Wrocław, dnia ..................

Imię, nazwisko,

adres zamieszkania

Sąd Okręgowy we Wrocławiu

Wydział V Penitencjarny

WNIOSEK O WARUNKOWE ZWOLNIENIE

Wnoszę o warunkowe zwolnienie z odbycia reszty kary w wymiarze............ (podać wymiar kary- lat, miesięcy) orzeczonej wyrokiem Sądu.......... (podać nazwę sądu) z dnia.................. , sygn. akt....................

Obecnie przebywam (przebywałem) w Zakładzie Karnym (Areszcie Śledczym) w ................. (podać dokładny adres).

Uzasadnienie

............................................................................................................................................................................................................................................

własnoręczny podpis

......................................

załączniki:

dokumenty potwierdzające okoliczności podnoszone w tym wniosku (np. zaświadczenie, że skazany będzie miał zapewnioną pracę, informację o miejscu zamieszkania, młodociany - że będzie kontynuował naukę)

opłata sądowa jest stała i wynosi 45 zł.

WZÓR NR 30

---