..................................................... ...…………….., dn…..…………. r.

^{(Imię i Nazwisko) (Miejscowość, data)}

…………………………………

^(Adres)

…………………………………

Nr karty: ……………………..

Nr dekodera: ………………….

Cyfrowy Polsat S.A

Dział Obsługi Klienta

ul. Łubinowa 4a

03-878 Warszawa

Rozwiązanie umowy o świadczenie usług telewizyjnych.

Z dniem ………………. r. wypowiadam umowę zawartą w dniu ……………….. r. pomiędzy ………………………………….., nr karty: ………………………, nr seryjny dekodera: ………………..………, model dekodera:………………………...., a Cyfrowym Polsatem , z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia.

Powodem rezygnacji jest zły stan techniczny dekodera i utrudnienia w odbiorze kanałów Cyfrowego Polsatu, oraz brak atrakcyjnych warunków przedłużenia umowy.

Z poważaniem,

……..…….......................................

(data i podpis)

---