Ocena zaburzeń motorycznych i spastyczności

Imię i nazwisko dziecka: wiek :

typ zaburzenia : spastyczny □ ataktyczny □ dyskinetyczny □

GMFCS: 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ MACS: 1□ 2□ 3□ 4□ 5□

zaburzenie: jednostronne □ (L P) / obustronne□ (kkg - L > = < P, kkd - L > = < P)

typ chodu: 0□ (norm) 1□(↓ unies stopy w wymachu) 2□(przepr kol , kontakt pięty z podł+) 3□(przepr kol, kontakt pięty z podł -) 4□(zg kol , kontakt stopy z podł -) 5□(zg kol , kontakt stopy z podł+)

Badanie ruchomości biernej mięśni kończyn (długość, napięcie, spastyczność):

data badania wstępnego: data badania końcowego:

strona prawa (right)

strona lewa (left)

zakres ruchu (ROM)

napięcie -1/0/1

spastycz- ność 0/1/2/3

kąt blokowa nia(AOC)

zakres ruchu (ROM)

napięcie -1/0/1

spastycz- ność 0/1/2/3

kąt blokow-ania(AOC)

przywodziciele ud (adductors)- odw.

zginacze kolan (me dial hamstr.) wypr

m. płaszczkowaty (soleus) zg grzb

m. brzuchaty łydki (gastrocn.) zg grzb

m. prosty uda (rect. fem) zg

trójgłowy ramienia (tric. brach) zg

dwugłowy ramienia (bic brach)- wypr

zginacz dłon nadg. (flex palm) zg grzb

Skala Zancolli: P L

Skala House: P L

Stopa P (płaska□, wydrążona□) Stopa L (płaska□, wydrążona□) Stęp P (koślawy□, szpotawy□) Stęp L (koślawy□, szpotawy□) Przodostopie P (przywiedzione□, odwiedzione□) Przodostopie L (przywiedzione□, odwiedzione□)

Skolioza -rodzaj: -progresja:

Stawy biodrowe: P- L-

Reakcje stowarzyszone: łagodnie nasilone □, średnio nasilone□, bardzo nasilone□

Proponowane zaopatrzenie ortopedyczne:

---