nzk nagle zatrzymanie kr enia, Anestezjologia


Anestezjologia wykład 22.03.07r.

Nagle zatrzymanie krążenia

Przyczyny:

1. przyczyny krążeniowe

- zawal m.sercowego

Powikłany - wstrząs, tamponada, zab.rytmu serca, obrzęk płuc

- zaburzenia rytmu serca

- zator tętnicy płucnej

- tamponada worka osierdziowego

- obrzęk płuc

- przełom nadciśnieniowy

( skoki RR powyżej 200-300/ 140-160mmHg)

2. niewydolność oddechowa

- ostra - ciało obce, zachłyśnięcie

wydzielina w dr.oddechowych, zap.oskrzeli, zap.pluc,

skrzepliny w drzewie oskrzelowym

- odma opłucnowa

- urazy kl.piersiowej

3. przyczyny neurologiczne

- zatory t.mózgowej

- stany drgawkowe

- krwawienia do OUN

- urazy OUN - czaszkowo- mózgowe, rdzenia kręgowego

- stany zapalne mózgu i opon

4. wstrząsy

5. zaburzenia elektrolitowe, wodne

7. porażenie prądem, piorunem, zatrucia, samobójstwa, zatrucie gazem, CO

= przyczyny nagle

8.zatrucia

- leki - depresyjne dzielenie na ukl.nerwowy, opioidy, uspokajające, neuroleptyki

Rozpoznanie

(3-5min.niedotlenienie mózgu= śmierć)

- EKG - zapis = mig.komór 70%

asystolia, rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe

=zespól umierającego serca- 20%

- ocena świadomości i oddychania pacjenta

rekcja na czynniki zewnętrzne :

~ nawiązać kontakt głosowy (pytania jasne, wyraźnie, głośno zadawane, proste np.prosze otworzyć oczy jeśli pan słyszy

~ jeśli nie reaguje na glos - potrząsanie pacjentem za barki

- ocena oddechu

- ruchy kl.piersiowej - obserwacja

ręka na klatką

- strumień wydychanego powietrza

(policzek do ust pacjenta)

- oddychanie szczątkowe - nieregularne, brak wydechu na policzku, pojawia się rzadko

- oddychanie prawidłowe - miarowe, ruchy kl.piersiowej widoczne

Postepowanie:

- masaż pośredni kl.piersiowej

- udrożnienie dr.oddechowych

Rozszerzone zabiegi reanimacyjne:

- prąd- defibrylacja

- przyrządowe

- leki

- wentylacja przyrządowa - worek Ambu, rurka ustno-gardlowa

- intubacja

- wentylacja100% tlenem

- defibrylacja - od 50J do max., dalej masaż serca

- jeżeli jest asystolia i rozk.przedsionkowo-komorowe to stymulacja przezskórna

Farmakoterapia

1. Adrenalina 1mg.co 3min. Reanimacji, pierwsza dawka może być dotchawiczo, rozcieńczona do 5ml NaCl

2. NaHCO3 1ml-1mEq leku/kg m.c.

Potem 10min. polowa dawki

3. Atropina - tylko wtedy gdy przed NZK wystąpiła bradykardia

- po reanimacji powraca bardzo wolny rytm

4. Aminy katecholowe

Dopomina

Dobutamina działają inotropowo +

Leonor

5. potas i magnez

Po reanimacji - to pacjent z przywróconą czynnością OUN, oddychaniem i krążeniem

Po resuscytacji - to pacjent z przywróconym oddechem, krążeniem, ale bez świadomości

Dzieci po 6r.ż. tak jak dorośli

Dzieci młodsze - reakcja na czynn.zewnętrzne - r-cja na ból

U dzieci przyczyną NZK - niew.oddechowa

zdarzenia nagle

reanimacja - udrożnienie dr.oddechowych

5 wdechów

U małych dzieci - wałek pod barki ( unieść trochę, odgiąć głowę) , jeśli dziecko nie podjęło własnego oddechu - masaż serca

15:2 2 ratowników

30:2 1 ratownik 120*min. poniżej 60ud/min. - podejmujemy reanimacje

Niewydolność oddechowa

Ośr.oddechowy = pH pl.mózgowego zależy od poziomu CO2

- wydech jest aktem biernym

12-20 odd/min - prawidłowe u dorosłego

- obj.oddechowa - 500ml powietrza

- przestrzeń martwa 2ml/kgm.c.

Podział:

- ostra

- przewlekła

- całkowita - zab.gospodarki O2 i CO2

Niski PO2 , wysoki PCO2

- calkowita - tylko zab.gosp.O2 , niski PO2

- zab.obturacyjne - zwężenie dr.oddechowych

- zab. nieobturacyjne - restrykcyjne (ograniczające, pl. w jamie opłucnej)

- zab.mieszane (obturacja lub ograniczenie) - hypodynamiczne

Przyczyny niewydolności oddechowej:

- ośrodkowe urazy OUN

obrzęk mózgu

przedawkowanie leków opioidowych, nasennych, uspokajających

miopatie

urazy kl.piersiowej

zlamanie żeber

odma

krwiaki

ból pooperacyjny - żołądek, trzustka, dr.żólciowe co ogranicza wydolność oddechowa

- płucne

schorzenia dr.oddechowych - zap.pluc

gromadzenie się wydzieliny

uciski guzów na oskrzela

rozedma pluc

astma oskrzelowa

POCHP

Rozpoznanie:

1. wywiad - duszność jako objaw subiektywny pacjenta ( nie zawsze jest objawem niewydolności oddech., może tez być obj.innych chorób)

- kaszel - wilgotny, suchy, od kiedy się pojawia?

- wydzielina - treść ropna, krwista, podbarwiona

- zabarwienie skóry - sine, szarosiwe, bladosine

( przy niedokrwistości -sinica nie wystąpi)

( czerwienica - nadmiar Hb

Wady serca- zawsze sinica)

- tolerancja wysiłku, choroby przebyte

Badanie fizykalne:

- duszność wdechowa czy wydechowa

- charakter oddychania (zwolniony, miarowy czy charczący)

- częstość oddychania 12-20odd/min

Poniżej- bradypnoe, powyżej- tachypnoe

- powłóczenie kl.piersiowej

Jedna strona opóźniona do drugiej, odma, ból, płyn

- oddechy patologiczne -

oddech Kussmala- zgoniony pies, głęboko, szybko

oddech Biota - wolno, głośno

oddech Chaesa- Stocka

badania dodatkowe potwierdzające niewydolność oddechową:

-wysokie RR

- przyśpieszenie akcji serca

- objawy hipoksemii (splątanie, brak orientacji, agresja, hyperkapnia, zab.świadomości)

- zdjęcie RTG

- wolumetria (obj.oddechowa)

- spirometria

- pulsoksymetria, kapnometria

- gazometria krwi tętniczej

- pH, pCO2, pO2, saturacja, wartość BE- nadmiar lub niedobór zasad (poniżej 2 - kwasica,

powyżej 2 - zasadowica

Monitorowanie:

- oglądanie ruchów kl.piersiowej

- liczenie częstości oddechów

- monitorowanie nieprawidłowych szmerów

- ocena skuteczności kaszlu

- pulsoksymetr, kapnograf

- Bad. laboratoryjne - gazometria

Leczenie:

- usunięcie ciała obcego

- leczenie przyczynowe - usuniecie płynu

- antybiotykoterapia

- leki rozszerzające oskrzela (Aminofilina, Hydrokortyzon)

- inhalacje

- leki mukolityczne

- oklepywanie, gimnastyka oddechowa

- ćw.oddechowe, drenaż

- tlenoterapia - bezpieczna u pacjentów z częściową niewydolnością oddechową

( 40% w powietrzu wdechowym)

Wstrząs kardiogenny

Zapoczątkowany pierwotną chorobą serca, która powoduje spadek RR i zmniejszenie przepływu krwi przez narządy, niedokrwienie narządów wewnętrznych i wystąpienie zastoinowej niewydolności!!!!

Hipotensja może wystąpić przy każdym wstrząsie!

Przyczyny:

- zawal

- zap.m sercowego

- kardiomiopatia

- bradykardie i bradyarytmie

- tachykardie i tachyarytmie

- stan po operacji serca

- wady serca

- wady zastawek

- zator tętnicy płucnej

- zaburzenia naczynioruchowe

- sekwestracja, zaleganie krwi w narządach

- zab.przepuszczalności naczyń

- narastanie kwasicy

- wewnątrznaczyniowe wykrzepianie

Objawy:

- wilgotna skóra, sine obwodowe części ciała

- zab.świadomości - podsypianie

- niepokój, pobudzenie

- hipotensja, RR skurczowe poniżej 90mmHg

- przyśpieszenie akcji serca, HR nitkowate

- zastój w krążeniu płucnym (2l/min/m2 powierzchni ciała)

- skąpomocz / anuria - godz.zbiórka poniżej 30ml- skąpomocz, poniżej 10ml- anuria

- zab.rytmu - tachykardia, bradykardia

Postępowanie:

- spoczynek pacjenta

- pozycja dowolna

- leki wazoaktywne (poprawa ukrwienia mięśnia sercowego - nitrogliceryna, aminy

katecholowe)

- zmniejszenie oporu tętniczego - l.moczopędne

- normalizacja rytmu serca (kardiowersja)

- zwiększenie siły skurczu - pochodne naparstnicy - Digoxin, aminy katecholowe, blokery

( wspomaganie mechaniczne- balon do kontrapulsacji)

Monitorowanie akcji serca:

- zab.rytmu

- RR

- EKG

- pomiar OCŻ (8-18cm)

- zmniejszenie obj.wyrzutowej

- kontrola elektrolitów

- dostęp do żyły

Obrzęk płuc

Przyczyny:

- niewydolność lewokomorowa

- nadciśnienie

- zatrucia

- oparzenia dr.oddechowych

- zwiększenie przepuszczalności łożyska naczyniowego

Leczenie:

- intensywna opieka medyczna

- ułożenie chorego

- dostęp i.v.

- bezkrwawy upust krwi

Nitrogliceryna - 0.6- 1.2mg po 10-20min. można powtórzyć dawkę + stopień wypełnienia i akcja serca - gdy wysoka - nie podajemy!

- opaski na kończyny (szeroka) na 3 kończyny - wysoko 15-20min.

- tlen

- leki rozszerzające oskrzela , uspokajające

- morfina - zmniejsza uczucie duszności, zmniejsza napływ krwi do prawego serca 2-3mg

- diureza - Furosemid 20-4-mg i.v.

- glikozydy nasercowe

- obniżyć RR

Ratownictwo medyczne wyklad 9.03.07r.

Chory we wstrząsie!

- wstrząs- stan niedotlenienia, niewystarczającego odżywienia komórki i usuwanie z niej resztek metabolicznych w następstwie zalamania się przepływu tkankowego.

- zle dystrybuowany przeplyw włośniczkowy ważnych dla życia narządów, prowadzi do zaburzeń metabolicznych, dlug O2 tkanek.

Przyczyna:

- upośledzenie jednej lub więcej składowych:

- pompa sercowa

- opór obwodowy

- objętość krwi krążącej

Wstrząs hipowolemiczny - spadek objętość krwi krążącej spowodowany utratą pelnej krwi, osocza lub wody ustrojowej i elektrolitów (krwotok, oparzenia niedrożoność jelit, urazy)

Wstrząs kardiogenny - osłabienie sily tloczącej serca i spadek rzutu serca (zawal serca, zab.rytmu, niewydolność krążenia)

Wstrząs neuropochodny - uszkodzenie OUN lub blokada przewodowa, zaleganie krwi w rozszerzonych naczyniach obwodowych

Wstrząs septyczny - uszkodzenie śródbłonka naczyń, wzrost ich przepuszczalności i przenikanie plynu z przestrzeni wewnętrznych do pozanaczyniwej co zwykle towarzyszy uszkodzeniu

Patofizjologia wstrząsu:

Mikrokrażenie , obszar gdzie dochodzi do wymiany gazów i składowych metabolicznych

Tam gdzie zaburzone jest mikrokrążenie rozwija się kwasica, narasta dlug tlenowy.

Wstrząs anafilaktyczny - wstrząs wywolany przez wyrzut histaminy

- spadek RR

- reakcja uczuleniowa

- jeżeli zaczyna się wstrząs

* spada rzut, następnie tachykardia, serce próbuje nadrobić i obronić organizm przed

niedotlenieniem.

Objawy:

- bladość

- omdlenie

- zimna, wilgotna skóra (może być ciepla we w.septycznym)

- tachykardia

- zab.rytmu (w.kardiogenny)

- oliguria

- obj.niedokrwienia mięśnia sercowego

- zaburzenia świadomości

Różnicowanie:

- żyly szyjne wypelnione - w.kardiogenny

- żyly szyjne zapadnięte lub niewidoczne - uraz, krwotok, posocznica, wymioty,

odwodnienie, niedrożność, przyczyny neurogenne (uraz rdzenia, przedawkowanie

leków- hipowolemia)

w.hipowolemiczny - wzrost OCŻ, wzrost oporu obwodowego

w.septyczny - spadek oporu obwodowego

w.neoropochodny - spadek oporu obwodowego, przyśpieszenie akcji serca, wzrost OCŻ

Skutki narządowe - upośledzenie przepływu

- skurcz n.krezkowych

- hipoksja - j.cienkie, grube, watroba, żołądek , trzustka (produkcja MDF -

czynn.dzialanie depresyjne na mięśień sercowy

- uszkodzenie strukturalne ścian jelita i erytrocytów

- translokacja bakterii - przechodzenie bakterii i endotoksyny do

ukl.limfatycznego, wrotnego i jamy otrzewnej.

- niewydolność wątroby

- MDF - upośledzenie czynności mięśnia sercowego

- ARDS - ostra niewydolność oddechowa

- zaburzenia krzepnięcia DIC

- niewydolność nerek

- zab.świadomości

- MODS zespól zab.wielonarządowych

- zgon

Nierozpoznanie klinicznych objawów wstrząsu opóznia rozpoczęcie właściwego leczenia!

1. utrata <15% krwi krążącej, kompensacja dzieki zjawisku autotransfuzji, objawy nieznaczne

2.utrata 15-30% obj.krwi krążącej (spadek przepływu, skóra zimna, pragnienie,

przyśpieszenie HR, ortostatyczny spadek RR, spadek diurezy, bladość)

To wkleiłam z takiej stronki WWW.
Objętość krwi krążącej u dorosłego człowieka wynosi około 7% masy ciała wyrażającej się w kilogramach (tj. około 5 l u osoby ważącej 70 kg), a u dzieci ocenia się na 8-9% masy ciała albo w przybliżeniu 80 ml/kg. Wstrząs spowodowany jest pierwotnym zmniejszeniem objętości krwi krążącej i może być spowodowany również krwawieniem osocza (oparzenia, zapalenie trzustki, zapalenie otrzewnej, niedrożność jelit). Krwawienie jest klasyfikowane zgodnie z następującymi wskazówkami (ATLS):
klasa I krwawienia (utrata do 15% objętości krwi krążącej). W stopniu tym może pojawić się minimalna tachykardia i nie stwierdza się zmian w ciśnieniu krwi ani w prędkości oddychania. Czas wypełnienia włośniczek jest krótszy niż 2 s.
klasa II krwawienia (utrata 15-30% krwi krążącej około 800-1500 ml). Objawy obejmują przyspieszoną akację serca, przyspieszony oddech, niepokój, wydłużony czas wypełniania kapilarnego, diureza godzinowa wynosi 20-30 ml.
klasa III krwawienia (utrata 30-40% krwi krążącej około 2000 ml). Objawami są: wyraźna tachykardia i tachypnoe, czas nawrotu kapilarnego przekraczający 2s, zmieniony ogół wrażeń zmysłowych i spadek ciśnienia skurczowego krwi.
klasa III krwawienia (utrata powyżej 40% krwi krążącej). Objawy to znaczna tachykardia, wyraźny spadek ciśnienia krwi, brak diurezy, obniżony poziom świadomości, zimna lepka skóra i wygląd jawnego wstrząsu, utrata świadomości.

Reakcja organizmu na utratę krwi:

Faza 1 - przesunięcie pl.miedzykom.do naczyń tzw. wypelnienie przezwlośniczkowe pomaga utrzymać objętość, powoduje niedobór pl.międzykomórkowego

Faza 2 - aktywacja układu R-A-A, zatrzymanie Na przez nerki

Faza 3

Celem wczesnej terapii plynami przy utracie krwi jest uzupełnienie niedoboru plynów.

I ` sepsa (posocznica)

- klinicznie wykładniki zakażenia oraz SIRS (zespól uogólnionej reakcji zapalnej)

- zespól objawów wynikający z ciężkiego zakażenia organizmu

Bakteryjna, wirusowa, grzybicza

Wykładniki: min 3 wykladniki

- tachypnoe >20odd/min

- tachykardia >90ud/min

- temp. >38`C lub <36`C

- leukocytoza >12tyś lub < 4tyś

II` ciężka sepsa - upośledzenie wszystkich narządów 9nerki, pluca, wzrost mleczanów - narasta kwasica)

III` wstrząs septyczny - spadek RR niereagujący na przetoczenie plynów

SIRS+wykładniki zakażenia = posocznica

2 fazy wstrząsu

- w.cieply - faza hiperdynamiczna : niski opór obe., normalny lub wysoki rzut serca

- w.zimny - faza hipodynamiczna

Badania:

- gr.krwi

- morfologia

- gazometria krwi tetniczej

Markery w.septycznego:

- EKG

- pulsoksymetria

- diureza godz.

- oddech

- stan świadomości

Inwazyjne:

- cewnik Swana-Ganza

- OCŻ

- manometria (pomiar pH w ścianie żołądka_

- gazometria

- pomiar RR

Leczenie :

- zwiększenie zapotrzebowania komórek w tlen

- spadek zapotrzebowania w tlen, leki p/bólowe, uspokajające

- wyciszenie pacjenta

- ulożenie poziome na brzuchu

- uzyskanie prawidłowej ciepłoty cial

- podac tlen

- wyrównanie niedoborów

Śmiertelność we wstrząsie zależy od czasu trwania niedokrwienia.!

Należy założyć kilka kaniuli iv, szybkoścć przepływu kaniuli zależy od średnicy.

Podst.leczeniem wstrząsu niezależnie od przyczyny - plynoterapia!!!

Koloidy czy krystaloidy?

Koloidy - Dekstran, HAES, preparaty żelatyny, skrobi

- 80% pozostaje w naczyniach

- wzrasta obj. osocza o więcej niż obj.podana

- skuteczne przy dużej utracie krwi

- podać 1.5-2 *więcej niż utrata

Krystaloidy - 0.9%NaCl, PWE, Ringer

- 20% podanej pozostaje w naczyniu

- 80% przechodzi do przestrzeni międzykom.

- 3-4* więcej niż utrata podać

Wstrząs hipowolemiczny

- szybkie podanie 2l krystaloidów w bolusie lub wlewie z prędkością 6ml/kg/min

0 jeżeli reakcja jest niezadowalająca podać koloidy lub preparaty krwiopochodne

- opanować chirurgicznie krwotok

- aminy katecholowe (obkurczają lożysko naczyniowe, podnoszą RR)

Adrenalina

Naloksan do rurki intubacyjnej można podać

Atropina

Wstrząs anafilaktyczny

- tlenoterapia

- przerwać dzilalanie alergenu

- plyny 1-2l krystaloidy, koloidy w krótkim czasie

- adrenalina 0.5-1mg iv (powoli- 10min)

- aminofilina

- hydrokortyzon

- H2, H1 blokery (Diphergan, Cymetydyna, blokują histaminy receptorowe)

Śpiączka cukrzycowa

- podajemy ratunkowo - glukoze!!!

Hiperglikemia (różowa skórka)

- hiperglikemia ok.00mg%

- kwasica pH 6.5-7.3

- ketoza

- zab.gosp.wodno-elektrolitowej(odwodnienei)

Objawy:

- poliuria

- polidypsja

- polifagia

- osłabienie sily mięśniowej

- utrata masy ciala

- zab.widzenia, świadomości

- nudności

- bóle glowy

- wymioty

- wzrost temp.

- kwasica

- oddech Kussmala

Leczenie:

- insulinoterapia 0.1j/h/kgmc, insulina we wlewie

2-3l plyny NaCl

uzupełnić potas

- glukoza > 600mg%

- pH prawidłowe

- bez kwasicy ketonowej

- zab.świadomości

- odwodnienie pacjenta(bardzo niebezpieczne, może narastać tygodniami)

- spadek temp.

- tachykardia

- depresja OUN

- utrata potasu

- leukocytoza 15-20tyś.

Leczenie:

Wlew 0.9%NaCl albo hipotoniczny NaCl

Insulina, gdy uzup.plyny

Hipoglikemia:

- spadek poniżej 50mg%

Przyczyny - efekt jatrogenny przy leczeniu cukrzycy, insulinoma, uszk.wątroby, nowotwory

Objawy:

Wilczy glód, pobudzenie mięśniowe, blada , zimna skóra, utrata przytomności

Leczenie :

40% glukoza, później wlew insuliny


Wyszukiwarka