Anestezjologia wykład 22.03.07r.
Nagle zatrzymanie krążenia
Przyczyny:
1. przyczyny krążeniowe
- zawal m.sercowego
Powikłany - wstrząs, tamponada, zab.rytmu serca, obrzęk płuc
- zaburzenia rytmu serca
- zator tętnicy płucnej
- tamponada worka osierdziowego
- obrzęk płuc
- przełom nadciśnieniowy
( skoki RR powyżej 200-300/ 140-160mmHg)
2. niewydolność oddechowa
- ostra - ciało obce, zachłyśnięcie
wydzielina w dr.oddechowych, zap.oskrzeli, zap.pluc,
skrzepliny w drzewie oskrzelowym
- odma opłucnowa
- urazy kl.piersiowej
3. przyczyny neurologiczne
- zatory t.mózgowej
- stany drgawkowe
- krwawienia do OUN
- urazy OUN - czaszkowo- mózgowe, rdzenia kręgowego
- stany zapalne mózgu i opon
4. wstrząsy
5. zaburzenia elektrolitowe, wodne
7. porażenie prądem, piorunem, zatrucia, samobójstwa, zatrucie gazem, CO
= przyczyny nagle
8.zatrucia
- leki - depresyjne dzielenie na ukl.nerwowy, opioidy, uspokajające, neuroleptyki
Rozpoznanie
(3-5min.niedotlenienie mózgu= śmierć)
- EKG - zapis = mig.komór 70%
asystolia, rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe
=zespól umierającego serca- 20%
- ocena świadomości i oddychania pacjenta
rekcja na czynniki zewnętrzne :
~ nawiązać kontakt głosowy (pytania jasne, wyraźnie, głośno zadawane, proste np.prosze otworzyć oczy jeśli pan słyszy
~ jeśli nie reaguje na glos - potrząsanie pacjentem za barki
- ocena oddechu
- ruchy kl.piersiowej - obserwacja
ręka na klatką
- strumień wydychanego powietrza
(policzek do ust pacjenta)
- oddychanie szczątkowe - nieregularne, brak wydechu na policzku, pojawia się rzadko
- oddychanie prawidłowe - miarowe, ruchy kl.piersiowej widoczne
Postepowanie:
- masaż pośredni kl.piersiowej
- udrożnienie dr.oddechowych
Rozszerzone zabiegi reanimacyjne:
- prąd- defibrylacja
- przyrządowe
- leki
- wentylacja przyrządowa - worek Ambu, rurka ustno-gardlowa
- intubacja
- wentylacja100% tlenem
- defibrylacja - od 50J do max., dalej masaż serca
- jeżeli jest asystolia i rozk.przedsionkowo-komorowe to stymulacja przezskórna
Farmakoterapia
1. Adrenalina 1mg.co 3min. Reanimacji, pierwsza dawka może być dotchawiczo, rozcieńczona do 5ml NaCl
2. NaHCO3 1ml-1mEq leku/kg m.c.
Potem 10min. polowa dawki
3. Atropina - tylko wtedy gdy przed NZK wystąpiła bradykardia
- po reanimacji powraca bardzo wolny rytm
4. Aminy katecholowe
Dopomina
Dobutamina działają inotropowo +
Leonor
5. potas i magnez
Po reanimacji - to pacjent z przywróconą czynnością OUN, oddychaniem i krążeniem
Po resuscytacji - to pacjent z przywróconym oddechem, krążeniem, ale bez świadomości
Dzieci po 6r.ż. tak jak dorośli
Dzieci młodsze - reakcja na czynn.zewnętrzne - r-cja na ból
U dzieci przyczyną NZK - niew.oddechowa
zdarzenia nagle
reanimacja - udrożnienie dr.oddechowych
5 wdechów
U małych dzieci - wałek pod barki ( unieść trochę, odgiąć głowę) , jeśli dziecko nie podjęło własnego oddechu - masaż serca
15:2 2 ratowników
30:2 1 ratownik 120*min. poniżej 60ud/min. - podejmujemy reanimacje
Niewydolność oddechowa
Ośr.oddechowy = pH pl.mózgowego zależy od poziomu CO2
- wydech jest aktem biernym
12-20 odd/min - prawidłowe u dorosłego
- obj.oddechowa - 500ml powietrza
- przestrzeń martwa 2ml/kgm.c.
Podział:
- ostra
- przewlekła
- całkowita - zab.gospodarki O2 i CO2
Niski PO2 , wysoki PCO2
- calkowita - tylko zab.gosp.O2 , niski PO2
- zab.obturacyjne - zwężenie dr.oddechowych
- zab. nieobturacyjne - restrykcyjne (ograniczające, pl. w jamie opłucnej)
- zab.mieszane (obturacja lub ograniczenie) - hypodynamiczne
Przyczyny niewydolności oddechowej:
- ośrodkowe urazy OUN
obrzęk mózgu
przedawkowanie leków opioidowych, nasennych, uspokajających
miopatie
urazy kl.piersiowej
zlamanie żeber
odma
krwiaki
ból pooperacyjny - żołądek, trzustka, dr.żólciowe co ogranicza wydolność oddechowa
- płucne
schorzenia dr.oddechowych - zap.pluc
gromadzenie się wydzieliny
uciski guzów na oskrzela
rozedma pluc
astma oskrzelowa
POCHP
Rozpoznanie:
1. wywiad - duszność jako objaw subiektywny pacjenta ( nie zawsze jest objawem niewydolności oddech., może tez być obj.innych chorób)
- kaszel - wilgotny, suchy, od kiedy się pojawia?
- wydzielina - treść ropna, krwista, podbarwiona
- zabarwienie skóry - sine, szarosiwe, bladosine
( przy niedokrwistości -sinica nie wystąpi)
( czerwienica - nadmiar Hb
Wady serca- zawsze sinica)
- tolerancja wysiłku, choroby przebyte
Badanie fizykalne:
- duszność wdechowa czy wydechowa
- charakter oddychania (zwolniony, miarowy czy charczący)
- częstość oddychania 12-20odd/min
Poniżej- bradypnoe, powyżej- tachypnoe
- powłóczenie kl.piersiowej
Jedna strona opóźniona do drugiej, odma, ból, płyn
- oddechy patologiczne -
oddech Kussmala- zgoniony pies, głęboko, szybko
oddech Biota - wolno, głośno
oddech Chaesa- Stocka
badania dodatkowe potwierdzające niewydolność oddechową:
-wysokie RR
- przyśpieszenie akcji serca
- objawy hipoksemii (splątanie, brak orientacji, agresja, hyperkapnia, zab.świadomości)
- zdjęcie RTG
- wolumetria (obj.oddechowa)
- spirometria
- pulsoksymetria, kapnometria
- gazometria krwi tętniczej
- pH, pCO2, pO2, saturacja, wartość BE- nadmiar lub niedobór zasad (poniżej 2 - kwasica,
powyżej 2 - zasadowica
Monitorowanie:
- oglądanie ruchów kl.piersiowej
- liczenie częstości oddechów
- monitorowanie nieprawidłowych szmerów
- ocena skuteczności kaszlu
- pulsoksymetr, kapnograf
- Bad. laboratoryjne - gazometria
Leczenie:
- usunięcie ciała obcego
- leczenie przyczynowe - usuniecie płynu
- antybiotykoterapia
- leki rozszerzające oskrzela (Aminofilina, Hydrokortyzon)
- inhalacje
- leki mukolityczne
- oklepywanie, gimnastyka oddechowa
- ćw.oddechowe, drenaż
- tlenoterapia - bezpieczna u pacjentów z częściową niewydolnością oddechową
( 40% w powietrzu wdechowym)
Wstrząs kardiogenny
Zapoczątkowany pierwotną chorobą serca, która powoduje spadek RR i zmniejszenie przepływu krwi przez narządy, niedokrwienie narządów wewnętrznych i wystąpienie zastoinowej niewydolności!!!!
Hipotensja może wystąpić przy każdym wstrząsie!
Przyczyny:
- zawal
- zap.m sercowego
- kardiomiopatia
- bradykardie i bradyarytmie
- tachykardie i tachyarytmie
- stan po operacji serca
- wady serca
- wady zastawek
- zator tętnicy płucnej
- zaburzenia naczynioruchowe
- sekwestracja, zaleganie krwi w narządach
- zab.przepuszczalności naczyń
- narastanie kwasicy
- wewnątrznaczyniowe wykrzepianie
Objawy:
- wilgotna skóra, sine obwodowe części ciała
- zab.świadomości - podsypianie
- niepokój, pobudzenie
- hipotensja, RR skurczowe poniżej 90mmHg
- przyśpieszenie akcji serca, HR nitkowate
- zastój w krążeniu płucnym (2l/min/m2 powierzchni ciała)
- skąpomocz / anuria - godz.zbiórka poniżej 30ml- skąpomocz, poniżej 10ml- anuria
- zab.rytmu - tachykardia, bradykardia
Postępowanie:
- spoczynek pacjenta
- pozycja dowolna
- leki wazoaktywne (poprawa ukrwienia mięśnia sercowego - nitrogliceryna, aminy
katecholowe)
- zmniejszenie oporu tętniczego - l.moczopędne
- normalizacja rytmu serca (kardiowersja)
- zwiększenie siły skurczu - pochodne naparstnicy - Digoxin, aminy katecholowe, blokery
( wspomaganie mechaniczne- balon do kontrapulsacji)
Monitorowanie akcji serca:
- zab.rytmu
- RR
- EKG
- pomiar OCŻ (8-18cm)
- zmniejszenie obj.wyrzutowej
- kontrola elektrolitów
- dostęp do żyły
Obrzęk płuc
Przyczyny:
- niewydolność lewokomorowa
- nadciśnienie
- zatrucia
- oparzenia dr.oddechowych
- zwiększenie przepuszczalności łożyska naczyniowego
Leczenie:
- intensywna opieka medyczna
- ułożenie chorego
- dostęp i.v.
- bezkrwawy upust krwi
Nitrogliceryna - 0.6- 1.2mg po 10-20min. można powtórzyć dawkę + stopień wypełnienia i akcja serca - gdy wysoka - nie podajemy!
- opaski na kończyny (szeroka) na 3 kończyny - wysoko 15-20min.
- tlen
- leki rozszerzające oskrzela , uspokajające
- morfina - zmniejsza uczucie duszności, zmniejsza napływ krwi do prawego serca 2-3mg
- diureza - Furosemid 20-4-mg i.v.
- glikozydy nasercowe
- obniżyć RR
Ratownictwo medyczne wyklad 9.03.07r.
Chory we wstrząsie!
- wstrząs- stan niedotlenienia, niewystarczającego odżywienia komórki i usuwanie z niej resztek metabolicznych w następstwie zalamania się przepływu tkankowego.
- zle dystrybuowany przeplyw włośniczkowy ważnych dla życia narządów, prowadzi do zaburzeń metabolicznych, dlug O2 tkanek.
Przyczyna:
- upośledzenie jednej lub więcej składowych:
- pompa sercowa
- opór obwodowy
- objętość krwi krążącej
Wstrząs hipowolemiczny - spadek objętość krwi krążącej spowodowany utratą pelnej krwi, osocza lub wody ustrojowej i elektrolitów (krwotok, oparzenia niedrożoność jelit, urazy)
Wstrząs kardiogenny - osłabienie sily tloczącej serca i spadek rzutu serca (zawal serca, zab.rytmu, niewydolność krążenia)
Wstrząs neuropochodny - uszkodzenie OUN lub blokada przewodowa, zaleganie krwi w rozszerzonych naczyniach obwodowych
Wstrząs septyczny - uszkodzenie śródbłonka naczyń, wzrost ich przepuszczalności i przenikanie plynu z przestrzeni wewnętrznych do pozanaczyniwej co zwykle towarzyszy uszkodzeniu
Patofizjologia wstrząsu:
Mikrokrażenie , obszar gdzie dochodzi do wymiany gazów i składowych metabolicznych
Tam gdzie zaburzone jest mikrokrążenie rozwija się kwasica, narasta dlug tlenowy.
Wstrząs anafilaktyczny - wstrząs wywolany przez wyrzut histaminy
- spadek RR
- reakcja uczuleniowa
- jeżeli zaczyna się wstrząs
* spada rzut, następnie tachykardia, serce próbuje nadrobić i obronić organizm przed
niedotlenieniem.
centralizacja krążenia
spadek ciśnienia przesączania w naczyniach włosowatych umożliwia przenikanie plynu z przestrzeni poza- do śródnaczyniowej (autotransfuzja)
Spadek przesączania w kłębuszkach nerkowych
Wzrost sily i częstości skurczu serca i wzrost rzutu
Objawy:
- bladość
- omdlenie
- zimna, wilgotna skóra (może być ciepla we w.septycznym)
- tachykardia
- zab.rytmu (w.kardiogenny)
- oliguria
- obj.niedokrwienia mięśnia sercowego
- zaburzenia świadomości
Różnicowanie:
- żyly szyjne wypelnione - w.kardiogenny
- żyly szyjne zapadnięte lub niewidoczne - uraz, krwotok, posocznica, wymioty,
odwodnienie, niedrożność, przyczyny neurogenne (uraz rdzenia, przedawkowanie
leków- hipowolemia)
w.hipowolemiczny - wzrost OCŻ, wzrost oporu obwodowego
w.septyczny - spadek oporu obwodowego
w.neoropochodny - spadek oporu obwodowego, przyśpieszenie akcji serca, wzrost OCŻ
Skutki narządowe - upośledzenie przepływu
- skurcz n.krezkowych
- hipoksja - j.cienkie, grube, watroba, żołądek , trzustka (produkcja MDF -
czynn.dzialanie depresyjne na mięśień sercowy
- uszkodzenie strukturalne ścian jelita i erytrocytów
- translokacja bakterii - przechodzenie bakterii i endotoksyny do
ukl.limfatycznego, wrotnego i jamy otrzewnej.
- niewydolność wątroby
- MDF - upośledzenie czynności mięśnia sercowego
- ARDS - ostra niewydolność oddechowa
- zaburzenia krzepnięcia DIC
- niewydolność nerek
- zab.świadomości
- MODS zespól zab.wielonarządowych
- zgon
Nierozpoznanie klinicznych objawów wstrząsu opóznia rozpoczęcie właściwego leczenia!
Wstrząs krwotoczny
1. utrata <15% krwi krążącej, kompensacja dzieki zjawisku autotransfuzji, objawy nieznaczne
2.utrata 15-30% obj.krwi krążącej (spadek przepływu, skóra zimna, pragnienie,
przyśpieszenie HR, ortostatyczny spadek RR, spadek diurezy, bladość)
To wkleiłam z takiej stronki WWW.
Objętość krwi krążącej u dorosłego człowieka wynosi około 7% masy ciała wyrażającej się w kilogramach (tj. około 5 l u osoby ważącej 70 kg), a u dzieci ocenia się na 8-9% masy ciała albo w przybliżeniu 80 ml/kg. Wstrząs spowodowany jest pierwotnym zmniejszeniem objętości krwi krążącej i może być spowodowany również krwawieniem osocza (oparzenia, zapalenie trzustki, zapalenie otrzewnej, niedrożność jelit). Krwawienie jest klasyfikowane zgodnie z następującymi wskazówkami (ATLS):
klasa I krwawienia (utrata do 15% objętości krwi krążącej). W stopniu tym może pojawić się minimalna tachykardia i nie stwierdza się zmian w ciśnieniu krwi ani w prędkości oddychania. Czas wypełnienia włośniczek jest krótszy niż 2 s.
klasa II krwawienia (utrata 15-30% krwi krążącej około 800-1500 ml). Objawy obejmują przyspieszoną akację serca, przyspieszony oddech, niepokój, wydłużony czas wypełniania kapilarnego, diureza godzinowa wynosi 20-30 ml.
klasa III krwawienia (utrata 30-40% krwi krążącej około 2000 ml). Objawami są: wyraźna tachykardia i tachypnoe, czas nawrotu kapilarnego przekraczający 2s, zmieniony ogół wrażeń zmysłowych i spadek ciśnienia skurczowego krwi.
klasa III krwawienia (utrata powyżej 40% krwi krążącej). Objawy to znaczna tachykardia, wyraźny spadek ciśnienia krwi, brak diurezy, obniżony poziom świadomości, zimna lepka skóra i wygląd jawnego wstrząsu, utrata świadomości.
Reakcja organizmu na utratę krwi:
Faza 1 - przesunięcie pl.miedzykom.do naczyń tzw. wypelnienie przezwlośniczkowe pomaga utrzymać objętość, powoduje niedobór pl.międzykomórkowego
Faza 2 - aktywacja układu R-A-A, zatrzymanie Na przez nerki
Faza 3
Celem wczesnej terapii plynami przy utracie krwi jest uzupełnienie niedoboru plynów.
I ` sepsa (posocznica)
- klinicznie wykładniki zakażenia oraz SIRS (zespól uogólnionej reakcji zapalnej)
- zespól objawów wynikający z ciężkiego zakażenia organizmu
Bakteryjna, wirusowa, grzybicza
Wykładniki: min 3 wykladniki
- tachypnoe >20odd/min
- tachykardia >90ud/min
- temp. >38`C lub <36`C
- leukocytoza >12tyś lub < 4tyś
II` ciężka sepsa - upośledzenie wszystkich narządów 9nerki, pluca, wzrost mleczanów - narasta kwasica)
III` wstrząs septyczny - spadek RR niereagujący na przetoczenie plynów
SIRS+wykładniki zakażenia = posocznica
2 fazy wstrząsu
- w.cieply - faza hiperdynamiczna : niski opór obe., normalny lub wysoki rzut serca
- w.zimny - faza hipodynamiczna
Badania:
- gr.krwi
- morfologia
- gazometria krwi tetniczej
Markery w.septycznego:
- EKG
- pulsoksymetria
- diureza godz.
- oddech
- stan świadomości
Inwazyjne:
- cewnik Swana-Ganza
- OCŻ
- manometria (pomiar pH w ścianie żołądka_
- gazometria
- pomiar RR
Leczenie :
- zwiększenie zapotrzebowania komórek w tlen
- spadek zapotrzebowania w tlen, leki p/bólowe, uspokajające
- wyciszenie pacjenta
- ulożenie poziome na brzuchu
- uzyskanie prawidłowej ciepłoty cial
- podac tlen
- wyrównanie niedoborów
Śmiertelność we wstrząsie zależy od czasu trwania niedokrwienia.!
Należy założyć kilka kaniuli iv, szybkoścć przepływu kaniuli zależy od średnicy.
Podst.leczeniem wstrząsu niezależnie od przyczyny - plynoterapia!!!
Koloidy czy krystaloidy?
Koloidy - Dekstran, HAES, preparaty żelatyny, skrobi
- 80% pozostaje w naczyniach
- wzrasta obj. osocza o więcej niż obj.podana
- skuteczne przy dużej utracie krwi
- podać 1.5-2 *więcej niż utrata
Krystaloidy - 0.9%NaCl, PWE, Ringer
- 20% podanej pozostaje w naczyniu
- 80% przechodzi do przestrzeni międzykom.
- 3-4* więcej niż utrata podać
Wstrząs hipowolemiczny
- szybkie podanie 2l krystaloidów w bolusie lub wlewie z prędkością 6ml/kg/min
0 jeżeli reakcja jest niezadowalająca podać koloidy lub preparaty krwiopochodne
- opanować chirurgicznie krwotok
- aminy katecholowe (obkurczają lożysko naczyniowe, podnoszą RR)
Adrenalina
Naloksan do rurki intubacyjnej można podać
Atropina
Wstrząs anafilaktyczny
- tlenoterapia
- przerwać dzilalanie alergenu
- plyny 1-2l krystaloidy, koloidy w krótkim czasie
- adrenalina 0.5-1mg iv (powoli- 10min)
- aminofilina
- hydrokortyzon
- H2, H1 blokery (Diphergan, Cymetydyna, blokują histaminy receptorowe)
Śpiączka cukrzycowa
- podajemy ratunkowo - glukoze!!!
Hiperglikemia (różowa skórka)
śpiączka ketonowa (względny lub całkowity brak insuliny)
- hiperglikemia ok.00mg%
- kwasica pH 6.5-7.3
- ketoza
- zab.gosp.wodno-elektrolitowej(odwodnienei)
Objawy:
- poliuria
- polidypsja
- polifagia
- osłabienie sily mięśniowej
- utrata masy ciala
- zab.widzenia, świadomości
- nudności
- bóle glowy
- wymioty
- wzrost temp.
- kwasica
- oddech Kussmala
Leczenie:
- insulinoterapia 0.1j/h/kgmc, insulina we wlewie
2-3l plyny NaCl
uzupełnić potas
Śpiączka osmotyczna (hiperosmolarna, zespól polegający na wzroście osmolarności)
- glukoza > 600mg%
- pH prawidłowe
- bez kwasicy ketonowej
- zab.świadomości
- odwodnienie pacjenta(bardzo niebezpieczne, może narastać tygodniami)
- spadek temp.
- tachykardia
- depresja OUN
- utrata potasu
- leukocytoza 15-20tyś.
Leczenie:
Wlew 0.9%NaCl albo hipotoniczny NaCl
Insulina, gdy uzup.plyny
Hipoglikemia:
- spadek poniżej 50mg%
Przyczyny - efekt jatrogenny przy leczeniu cukrzycy, insulinoma, uszk.wątroby, nowotwory
Objawy:
Wilczy glód, pobudzenie mięśniowe, blada , zimna skóra, utrata przytomności
Leczenie :
40% glukoza, później wlew insuliny