Ćw 7 - Ocena napięcia mięśniowego: analiza zachowań ruchowych w niedowładach spastycznych i wiotkich, pojęcie sztywności mięśniowej

NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE

Słaby skurcz tężcowy izometryczny, bardzo długo się utrzymujący.

Rodzaje napięcia mięśniowego wg Grochmala:

• Tonus spoczynkowy- regulowany obwodowo (na poziomie rdzenia kręgowego), zapewniający utrzymanie segmentów ciała w odpowiednich ułożeniach oraz „gotowość do ruchu”

• Tonus podstawny- ściśle powiązany z odruchami postawy (na poziomie pnia mózgu), odpowiedzialny za przezwyciężanie siły grawitacji oraz utrzymanie różnych segmentów ciała i całego ciała w różnych pozycjach, a także za utrzymanie równowagi

• Tonus wspierający- współdziałający z aktywnością ruchowych obszarów kory mózgowej, aktywizujący określone mięśnie i w ten sposób podtrzymujący gotowość do wykonywania ruchów dowolnych

MECHANIZMY REGULUJĄCE NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE:

• Nadrzędne ośrodki ruchowe w ośrodkowym układzie nerwowym

• Samoregulacja (muscle tonus regulation)- impulsy nerwowe stale krążące między receptorami we wrzecionkach nerwowo- mięśniowych, motoneuronami w jądrach ruchowych i komórkami mięśniowymi zapewniają odpowiednie napięcie wszystkich mięśni szkieletowych, dostosowane do pozycji ciała, oraz ustawienie kończyn i głowy w stosunku do tułowia. Impulsy krążące po zamkniętej pętli sprzężenia zwrotnego pomiędzy rdzeniem kręgowym a mięśniami utrzymują samoregulację napięcia mięśniowego.

ZABURZENIA NAPIĘCIA MIĘŚNIOWEGO

1. Spastyczność (spasticitas)

Wzmożona aktywność układu alfa. Objawia się znaczną reaktywnością mięśnia na rozciąganie. Stawiany przez mięsień spastyczny opór jest jednak największy na początku  a ustępuje w trakcie dalszego rozciągania mięśnia (tzw. objaw scyzorykowy).

Większą spastyczność obserwuje się w mięśniach o działaniu antygrawitacyjnym oraz w mięśniach dystalnych.

Spastyczność jako objaw chorobowy jest związany z uszkodzeniem ośrodkowego (górnego) neuronu ruchowego, które może mieć miejsce na różnym jego poziomie. Powoduje to wyłączenie układu piramidowego i przewagę mechanizmów pobudzających i torujących położonych niżej (w rdzeniu kręgowym i pniu mózgu). Prowadzi to także do zakłóceń w zakresie funkcjonowania unerwienia przeciwstawnego, dając zaburzenia czynności antagonistycznych grup mięśniowych.

Wyrazem spastyczności jest wygórowanie odruchów miotatycznych i występowanie klonusów.

Dodatkową cechą wzmożonego napięcia mięśniowego jest jego zmienność- niezależna od woli. Bodźce eksteroceptywne i pobudzenie emocjonalne zwiększają spastyczność. Do tego typu bodźców należą: nagły szum i hałas, wzruszenie i strach, wysiłek oraz stres. Bodźce te powodują także często występowanie spazmów (kurczów) mięśniowych.

Wszystkie te czynniki powodują, że ruchy dowolne są utrudnione a czasem niemożliwe do wykonania. Obserwuje się także przymusowe ułożenie różnych odcinków ciała.

Kliniczne objawy spastyczności:

• Stereotypowe wzorce ruchowe, ujawniające się jako odpowiedź na pobudzenie lub poruszenie

• Równoczesne skurcze mięśni antagonistycznych utrudniające ruch a zwłaszcza jego zapoczątkowanie

• Niemożność rozłożenia ruchów na fragmenty à synergizmy patologiczne

2. Sztywność (rigor, rigiditas)

Stan ten wiąże się z nadmierną aktywnością motoneuronów gamma. Rozróżnia się dwa typy sztywności: opór stawiany przez mięsień jest jednakowy na całej drodze ruchu lub puszczać skokowo. Sztywność jest związana z uszkodzeniem układu pozapiramidowego.

Podobnie jak spastyczność, sztywność powoduje upośledzenie wykonywania ruchów lub całkowite uniemożliwienie.

3. Miotonia

Przedłużony skurcz mięśni i powolne ich rozkurczanie się, co uwidacznia się podczas wykonywania ruchów dowolnych. Taki stan powoduje niemożność szybkiego rozpoczęcia ruchu w kierunku przeciwnym- np. puszczeniu przedmiotu trzymanego w zaciśniętej dłoni. Obserwowane w miotonii zaburzenia dotyczą zwykle wszystkich grup mięśniowych ale w niejednakowym stopniu. U podłoża choroby leżą zaburzenia w obrębie samego mięśnia.

4. Hipotonia mięśniowa- wiotkość

Charakteryzuje się zmniejszenie oporności mięśnia na rozciąganie i wahadłowymi ruchami niepodpartych kończyn. Często towarzyszy temu zwiotczenie torebek stawowych i osłabienie odruchów miotatycznych.

Przyczyny hipotonii mięśniowej:

• Przerwanie ciągłości łuku odruchowego na poziomie rdzeń kręgowy- mięsień co pozbawia mięsień impulsów podtrzymujących napięcie

• Choroby nerwowo- mięśniowe

• Uszkodzenia móżdżku (astenia móżdżkowa)

ZANIKI MIĘŚNIOWE

Zaniki mięśni (atrophiae musculorum) to zmiany polegające na zmniejszaniu masy mięśniowej. W pierwszej fazie zaniku dochodzi do zmniejszenia się objętości włókien mięśniowych, a w następstwie do zmniejszenia ilości liczby tych włókien i zastępowanie ich przez tkankę włóknistą.

Przyczyny zaników mięśniowych:

• Nieczynność ruchowa- zanik prosty

• Niedokrwienie i niedożywienie mięśni- zmiany troficzne

• Zerwanie łączności z nerwową komórka ruchową- atrofia

• Zmiany zwyrodnieniowe w mięśniu- dystrofia

Powyższym zmianom towarzyszy zmniejszenie zdolności do magazynowania energii. Mięsień traci siłę skurczu i wytrzymałość.

FIZYKALNE METODY OCENY ZABURZEŃ NAPIĘCIA MIĘŚNIOWEGO

Elektrodiagnostyka- całokształt metod diagnostycznych mających na celu wykazanie zmian pobudliwości, zachodzących w układzie nerwowo- mięśniowym w stanach chorobowych.

Metody jakościowe- obserwacja rodzaju siły skurczu mięśnia w odpowiedzi na impuls elektryczny.

Metody ilościowe- oparte są na ilościowym określaniu wielkości fizycznych, które stanowią miarę pobudliwości mięśnia.

Chronaksymetria- polega na oznaczeniu chronaksji tkanki pobudliwej przy użyciu chronaksymetru lub elektrostymulatora z obwodem do pomiaru wartości szczytowej natężenia.

Reobaza- najniższe natężenie prądu impulsu prostokątnego o czasie trwania 1000 ms, która powoduje reakcję tkanki. Wyraża się w miliamperach. Duże wartości reobazy świadczą o małej pobudliwości i odwrotnie.

Chronaksja- najkrótszy czas impulsu o natężeniu równym podwójnej reobazie, który powoduje reakcję tkanki. Wyraża się w milisekundach. Jej wartość jest tym większa im mniejsza jest pobudliwość tkanki.

Krzywa i/t- zależność między natężeniem a czasem trwania impulsu przedstawiona graficznie w formie wykresu. Wykreślona krzywa ma kształt zbliżony do hiperboli.

Krzywą tą uzyskuje się przez naniesienie w układzie współrzędnych wartości czasu i wartości natężenia wywołującego minimalny skurcz mięśnia, odpowiadającego impulsom o różnym czasie trwania- w granicach od 1000ms do 0,1ms.

Jeśli mięsień reaguje skurczem tylko na impulsy prostokątne, a nie reaguje na impulsy trójkątne to można uznać mięsień za unerwiony normalnie.

Jeśli mięsień odpowiada skurczem na impulsy trójkątne, świadczy to o jego odnerwieniu i uszkodzeniu.

Współczynnik akomodacji- określa zdolność przystosowania, czyli akomodacji do wolno narastającego natężenia w impulsie trójkątnym. Jest to sprawdzenie ile razy większego natężenia należy użyć do uzyskania minimalnego skurczu mięśnia przy zastosowaniu impulsu trójkątnego w stosunku do impulsu prostokątnego.

Zaburzenia napięcia mięśniowego:

• wzmożone napięcie mięśniowe ( sztywność i spastyczność)

• obniżone napięcie mięśniowe ( wiotkość)

1. Spastyczność

• spowodowana jest wzmożoną aktywnością motoneuronów gamma.

• objawia się nadmierną reaktywnością mięśnia na rozciąganie

• towarzyszy jej ,, objaw scyzorykowaty" - czyli spadający opór stawiany przez miesień wraz z jego rozciąganiem

• ustępowanie oporu jest związane z aktywacją receptorów zlokalizowanych w ścięgnach, które ulegając drażnieniu hamują aktywność motoneuronów alfa - jest to tak zwana reakcja wydłużania

• spastyczność jest spowodowana uszkodzeniem oun w zakresie ośrodkowego neuronu ruchowego

• występuje tutaj hamujące działanie układu piramidowego

• w mięśniach dystalnych i o działaniu antygrawitacyjnym spastyczność jest większa

Charakterystyczną cechą spastyczności jest zmienność jego nasilania niezależna od woli, bodźce zewnętrzne, rozciąganie, bodźce eksteroceptywne a także emocjonalne mogą wywoływać zwiększenie spastyczności, uniemożliwiając wykonywanie ruchów dowolnych

2. Sztywność:

• wzmożenie napięcia mięśniowego (czynnik odróżniającym od spastyczności)

• pojawia się przy uszkodzeniach układu pozapiramidowego przy upośledzeniu działania hamującego jąder podstawy

• dotyczy w równym stopniu wszystkich mięśni wykonujących ruch w określonym stawie

• wpływa spowalniająco na ruchy dowolne wykonywane przez dotknięte mięśnie

Wyróżnia się dwa typy sztywności

• typu ,, koła zębatego" - gdzie ruch przebiega w sposób skokowy

• typu ,, ołowianej rury" - gdzie ruch przebiega ze stałym oporem

3. Wiotkość:

Hipotonia mięśniowa - cechuje się zmniejszeniem oporu mięśnia stawianego podczas rozciągania. Klinicznie towarzyszą jej wahadłowe ruchy niepodpartych kończyn, osłabienie odruchów miotatycznych i zwiotczenie torebek stawów.

Przyczyny wiotkości:

• najczęściej jest związana z przerwaniem ciągłości połączenia nerwowego wiodącego od rdzenia kręgowego do mięśnia, czyli z uszkodzeniem obwodowego układu nerwowego

• przerwanie impulsacji prowadzi do zniesienia napięcia mięśniowego

• uszkodzenie tego typu występuje np. w chorobach nerwowow - mięśniowych

• spośród uszkodzeń oun prowadzących do wiotkości mięśni wyróżnia się tak zwaną astenię móżdżkową

• klinicznie objawia się niemożnością utrzymania osi ciała w określonym położeniu

• u małych dzieci oraz niemowląt wiotkość mięśni może się również wiązać z ogólnostrojowymi procesami chorobowymi co zdecydowanie zwiększa liczbę przyczyn wiotkości

Niedowład / porażenie - (łac. paresis) zmniejszenie siły lub ograniczenie zakresu ruchu powstałe najczęściej na skutek zmian organicznych ośrodkowych, obwodowych lub dotyczących samego mięśnia. Jest to niemożność wykonywania (zniesienie) lub ograniczenie (upośledzenie) dowolnych ruchów.

• Cechy:

• jako porażenie jest zwykle określany niedowład spastyczny, który towarzyszy uszkodzeniom oun

• niedowład wiotki określa się mianem plegia i zwykle jest on związany z uszkodzeniem obwodowego układu nerwowego

• całkowity bezwład pochodzenia ośrodkowego jest zjawiskiem rzadkim i stanowi objaw zahamowania czynności oun związanej z szybko rozwijającym się procesem chorobowym

• najczęstsze w pracy klinicznej są niedowłady częściowe o różnym stopniu nasilenia objawów co zależne jest od umiejscowienia uszkodzeniaPodział ze względu na:

• Rozległość:

• dotyczący 1 mięśnia

• dotyczący grupy mięśni unerwianych przez 1 nerw

• dotyczący kilku grup mięśni unerwianych przez 1 splot nerwowy

• Topografię:

• niedowład 1 kończyny - monoparesis

• niedowład 2 kończyn - paraparesis

• niedowład 3 kończyn - triparesis

• niedowład 4 kończyn - quadriparesis

• niedowład 2 kończyn po 1 stronie - hemiparesis

• Pochodzenie:

korowe:

• zwykle ograniczone do jednej kończyny lub do połowy ciała po stronie przeciwnej do uszkodzenia

• częste jest uszkodzenie ruchomości stopy lub ręki albo części twarzy

• parapareza - w przypadku lokalizacji uszkodzenia w szczelinie podłużnej niedowład może objąć obydwie kończyny dolne

torebkowego (uszkodzonej torebki wewnętrznej) :

• dotyka obu kończyn po jednej stronie ciała i jest związany z uszkodzeniem torebki po stronie przeciwnej jest to niedowład połowiczy

• współistnieć może również niedowład dolnej części twarzy i języka

• mięśnie tułowia oraz mięśnie górnej części twarzy nie ulegają porażeniu w tak znacznym stopniu z uwagi na unerwienie kontra - i ipsilateralne

• zwykle kończyna górna ustawiona jest w pozycji wyprostowanej

• w największym stopniu upośledzenie ruchomości dotyczy ręki

• obustronne uszkodzenie torebki prowadzi do niedowładu czterokończynowego i często do porażenia rzekomoopuszkowego

pniowe:

• prowadzić może do tak zwanych zespołów naprzemiennych

• obecnie jest jedynym zespołem naprzemiennym który się wyróżnia w piśmiennictwie, który przetrwał próbę czasu jest zespół wallenberga

• zespoły naprzemienne cechują się ipsilateralnym do ogniska uszkodzenia zlokalizowanego w pniu mózgu uszkodzeniem nerwów czaszkowych oraz kontrlateralnym do niego niedowładem połowiczym

rdzeniowe:

• mogą mieć różną lokalizację

• uszkadzać drogi ruchowe zstępujące

• uszkadzać róg przedni

• uszkadzać korzeń rdzeniowy

• w zależności od lokalizacji dotyczyć mogą zarówno oun jak i obwodowego układu nerwowego

• zwykle niedowłady warunkowane uszkodzeniem rdzenia prowadzą do porażenia części ciała zlokalizowanej poniżej poziomu uszkodzenia, często dotyczą obu kończyn dolnych(parapareza) a przy uszkodzeniu rdzenia na wyższym poziomie modą dotyczyć wszystkich kończyn (tetrapareza)

• przy nagłym całkowitym przerwaniu rdzenia dochodzi do zniesienia ruchów dowolnych i odruchów

• powyżej wspomniane niedowłady zdarzają się jednak rzadko, najczęściej uszkodzenie dotyczy części rdzenia w sposób wybiorczy tudzież częściowy upośledzając funkcje obszarów ciała znajdujących się poniżej uszkodzenia

• zwykle przy uszkodzeniu obejmującym część rdzenia, zaburzenia o typie dysfunkcji obwodowego układu pojawiają się na wysokości uszkodzenia, natomiast zaburzenia wynikające z uszkodzenia OUN pojawiają się poniżej miejsca uszkodzenia

związane z uszkodzeniem obwodowego neuronu ruchowego:

• mają charakter wiotki

• rozkład zależy od lokalizacji uszkodzonego korzenia nerwowego

• zwykle mają zasięg ograniczony

• całkowity bezwład mięśnia obserwuje się w rzadkich przypadkach uszkodzenia wszystkich włókien nerwowych unerwiających dane mięsień

• w przypadku gdy uszkodzeniu ulegają korzenie nerwowe lub gdy uszkodzenie zlokalizowane jest w rogu przednim rdzenia kręgowego, upośledzeniu ulegają mięśnie zaopatrywane z danego segmentu lecz ponieważ mięśnie zwykle mają zaopatrzenie wielo segmentalne upośledzenie to jest zwykle nieznaczne

• z inną sytuacją mamy do czynienia w przypadku uszkodzenia nerwu, wówczas ulegają uszkodzeniu wszystkie włókna zaopatrujące dany mięsień u upośledzenie funkcji ruchowej jest większe

mięśniowe:

• Stanowią część obrazu klinicznego miopatii

• Są często związane z obumieraniem włókien mięśniowych i kurczeniem się mięsnia

• Miopatie często są uwarunkowane genetycznie

• Obejmują zwykle obszar ciała zdefiniowanego rodzajem miopatii

• Są to choroby postępujące

---