RĘKA REUMATOIDALNA
Anatomicznie ręka stanowi część narządu ruchu, ale praktycznie jest to oddzielny narząd o wielu funkcjach.
Duża reprezentacja ręki w ośrodkowym układzie nerwowym obejmująca prawie 1/3 pola ruchowego
i czuciowego świadczy o ważności tego narządu.
Skomplikowana i bardzo subtelna budowa anatomiczna świadczy o wielkich możliwościach kinetycznych i dynamicznych ręki.
Kości ręki tworzą 3 łuki, jeden podłużny i dwa poprzeczne.
Łuk poprzeczny bliższy przebiega przez dalszy szereg kości nadgarstka.
Jest on silny i sztywny, zwornik jego przechodzi przez kość główkowatą. Zwartość tego łuku podtrzymują :
więzadła,
torebki stawowe i
więzadło poprzeczne nadgarstka.
Łuk poprzeczny dalszy leży na wysokości głów kości śródręcza i ma duży zakres ruchomości.
Kształt łuku utrzymywany jest biernie przez więzadło poprzeczne głębokie kości śródręcza, a czynnie przez prostowniki palców oraz mięśnie kłębu kciuka i palca V.
Prostowniki palców wyprostowują łuk, mięśnie kłębu kciuka i palca V zwiększają łuk.
UKŁAD ŁUKÓW POPRZECZNYCH SZKIELETU RĘKI
Łuk podłużny składa się z kilku promieni, które tworzą paliczki i kości śródręcza.
dalsza część łuku utworzona przez palce jest częścią ruchomą łuku,
bliższa część łuku utworzona przez kości śródręcza i nadgarstka jest częścią nieruchomą łuku podłużnego.
Zarówno łuk poprzeczny dalszy, jak i podłużny utrzymywane są w równowadze mięśniami krótkimi i długimi palców ręki.
Gdy nadgarstek zginamy dłoniowo, łuk podłużny znika, przy wyproście nadgarstka wyraźnie się zarysowuje.
W przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów wyżej wspomniane łuki załamują się na skutek zniszczeń w obrębie stawów, jak i więzadeł.
Utrzymanie ich jak najdłużej jest zadaniem kinezyterapii.
W reumatoidalnym zapaleniu stawów zmiany w rękach występują w 90% przypadków. Stosunkowo niewielkie zmiany prowadzą do uszkodzenia delikatnej struktury anatomicznej i powodują ograniczenia jej funkcji.
Jako układ mechaniczny ręka ma 19° swobody.
Na funkcję chwytną ręki składa się:
1) jakość chwytu,
2) wartość chwytu,
3) sterowanie, czyli zdolność manipulacyjna.
Jakość chwytu jest to zdolność dostosowania się ręki do trzymanego przedmiotu. Uwarunkowana ona jest głównie prawidłowym zakresem ruchów w stawach. Taka duża ilość stopni swobody warunkuje doskonałą zdolność chwytną.
Oprócz pracy chwytnej ręki istnieje praca otwarta ręki, jak pisanie na maszynie itp.
Rozróżnia się pięć podstawowych chwytów:
Chwyty precyzyjne
opuszkowy (dwu- i wielopalcowy),
szczypcowy,
Chwyty siłowe
cylindryczny,
hakowy,
młotowy
Chwyt dwupunktowy - wykonuje się przez opuszki kciuka i palca wskazującego.
Chwyt trójpunktowy - wykonywany przez opuszki kciuka, wskaziciela i palca III.
Chwyt szczypcowy
Chwyt młotowy - wykonywany przez kciuk przeciwstawiony pozostałym palcom.
Chwyt hakowy - wykonywany przez zgięcie palców I, II, III, IV, służy do noszenia podłużnych przedmiotów.
Chwyt cylindryczny - wykonywany przez wszystkie palce z przeciwstawieniem kciuka
Chwyt koncentryczny - wykonywany w odwiedzeniu
w stawach śródręczno -paliczkowych i zgięciu w tych stawach i stawach międzypaliczkowych, kciuk przeciwstawny.
Chwyt boczny - wykonywany opuszką kciuka
i promieniową stroną wskaziciela w okolicy stawu międzypaliczkowego dalszego, do trzymania płaskich przedmiotów.
Wartość chwytu jest to zdolność ręki do przenoszenia obciążeń zewnętrznych. Uwarunkowana ona jest:
siłą mięśniową,
sprawnym układem więzadłowym,
kierunkiem działania siły zewnętrznej,
wielkością współczynnika tarcia między ręką a przedmiotem.
Rozróżnia się trzy kierunki działania siły:
Gdy siła zewnętrzna jest prostopadła do osi poprzecznej ręki (chwyt hakowy) — niesienie walizki. W tym układzie tarcie między ręką a przedmiotem jest najmniejsze.
Gdy siła zewnętrzna jest skierowana równolegle do osi poprzecznej ręki (chwyt cylindryczny) — podciąganie się przy poręczy schodów. W tym układzie tarcie między ręką a przedmiotem jest największe.
Gdy siła zewnętrzna przenoszona jest na rękę przez układ dźwigniowy (chwyt młotowy) — krajanie chleba. W tym układzie ręka jest rozwierana przez ramię dźwigni, a tarcie między przedmiotem trzymanym i ręką nie jest duże.
Wielkość tarcia zależy również od lepkości ręki i faktury trzymanego przedmiotu (powierzchnia uchwytu gładka, śliska,
chropowata, elastyczna).
W chwycie cylindrycznym i młotowym powierzchnie stawowe ręki są dociskane przez siły wewnętrzne ręki.
W chwycie hakowym powierzchnie stawowe ręki są rozciągane przez siły zewnętrzne, a równoważące je siły wewnętrzne przenoszone są głównie przez więzadła.
Zjawisko to jest bardzo istotne dla pracy ręki „reumatoidalnej".
Chwyt cylindryczny i młotowy wyzwalają nawet przy niskich obciążeniach zewnętrznych ból, który ogranicza wielkość siły.
Natomiast w chwycie hakowym ból nie pojawia się nawet przy wyższych obciążeniach.
Zdolność manipulacyjna uwarunkowana jest prawidłową funkcją układu nerwowego i prawidłową strukturą układów dynamicznych ręki.
W ręce reumatoidalnej ograniczenie sprawności jest spowodowane zmianami anatomicznymi i bólem.
Jedynie w przypadku zespołu kanału nadgarstka bezpośredni ucisk na nerw pośrodkowy i zaburzenia czucia są neurogenną przyczyną ograniczenia sprawności.
Ograniczenie jakości chwytu.
Pole pracy ręki zależy głównie od ruchomości stawu MCP. Przy sztywnym stawie MCP, a ruchomej PiP
i DiP, pole pracy jest małe.
Większe pole pracy występuje przy ruchomym MCP a sztywnych, w lekkim zgięciu stawach międzypaliczkowych.
Ograniczenie zgięcia w MCP może występować na skutek:
1) przykurczu więzadeł pobocznych,
2) przykurczu torebki,
3) przykurczu mięśni prostujących palce.
Zapobieganie ograniczeniu ruchomości.
Ćwiczenia czynne wykonuje się w pozycji siedzącej, przedramię oparte o stół.
Ćwiczenia należy wykonywać powoli w pełnym zakresie ruchu zginania i odwiedzenia.
Leczenie przykurczów stawu MCP
1. Wyciąganie przykurczu wiązadeł pobocznych.
2. Wyciąganie przykurczu torebki.
W stawie MCP na skutek inkongruencji powierzchni stawowych występuje ruch poślizgu i przetaczania, dlatego też wyciąganie wykonywać należy z równoczesnym odciąganiem powierzchni stawowych i podparciem głowy kości śródręcza. Następuje rozciąganie stawu, zgięcie z równoczesnym spychaniem kciukiem głowy kości śródręcza ku stronie grzbietowej.
3.Przykurcz mięśni prostujących palce.
Zgięcie grzbietowe nadgarstka — rozluźnienie prostowników. Zgięcie palców. Fizjoterapeuta swoją dłonią fiksuje pozycję zgięcia palców i wykonuje bierny ruch zgięcia dłoniowego w nadgarstku. Po wyciąganiu, czynne ćwiczenia zgięcia palców
w różnych pozycjach zgięcia nadgarstka.
Kompensacja
Kompensacja zdolności chwytnej polega na zmianie rodzaju chwytu dla danej czynności (np. chwytu opuszkowego na chwyt boczny) oraz przystosowaniu uchwytów narzędzi pracy do danego chwytu.
Zadaniem chirotechniki jest zastosowanie optymalnego kształtu uchwytu narzędzi, części sterowniczych i przedmiotów, które są przeznaczone do bezpośredniego kontaktu z “ręką reumatoidalną”.
W opracowaniu przedmiotów i narzędzi należy uwzględnić chwyty najczęściej stosowane a sprawiające trudności i możliwości ich zastąpienia przez inne.
Uszkodzenie aparatu więzadłowego stawów powoduje:
rozluźnienie stawów,
zmniejsza ich stabilizację, a tym samym siłę
prowadzi do powstawania deformacji typowych dla ręki reumatoidalnej.
W ręce reumatoidalnej rozluźnienie więzadeł występuje na skutek uszkodzenia układu więzadłowego przez proces zapalny lub na skutek zniszczenia powierzchni stawowych, co wtórnie prowadzi do rozluźnienia więzadeł.
Uszkodzenie aparatu więzadłowego stawów śródręczno-nadgarstkowym i śródręczno-palcowym (MCP) zmniejsza ich stabilizację, a przez to siłę i prowadzi do powstania deformacji typowych dla ręki reumatoidalnej.
Rozluźnienie lub uszkodzenie więzadeł palcowych w stawach międzypaliczkowych bliższych i dalszych (PiP i DiP) zmniejsza stabilność tych stawów, a tym samym siłę.
Objawem rozluźnienia aparatu więzadłowego stawu nadgarstkowego jest występowanie:
ruchu szufladkowego w tym stawie,
możliwość dystalnego rozciągnięcia tego stawu
w przypadkach zaawansowanych podwichnięcie dłoniowe nadgarstka.
Objawem rozluźnienia aparatu więzadłowego stawu nadgarstkowo - śródręcznego jest:
występowanie biernego ruchu patologicznego II i III kości śródręcza w kierunku grzbietowym i dłoniowym.
patologiczną ruchomość w tych stawach,
prowadzi do zmiany kształtu sklepienia podłużnego ręki.
Łuk poprzeczny ręki:
a) w warunkach prawidłowych b) w ręce reumatoidalnej
Uniesienie główki II kości śródręcza w stronę grzbietową stanowi jeden z głównych elementów deformacji ulnarnej palców.
Objawem rozluźnienia więzadeł pobocznych w stawie MCP jest: występowanie biernego ruchu odwodzenia w zgięciu w tych stawach
Objawem rozluźnienia więzadeł pobocznych stawówPiP i DiP jest: występowanie patologicznego ruchu bocznego w tych stawach.
DEFORMACJE RĘKI W PRZEBIEGU RZS
Deformacje ręki w przebiegu rzs powstają na skutek rozluźnienia lub uszkodzenia układu więzadłowego, co zmienia kierunek działania siły mięśni ręki oraz na skutek obciążenia zewnętrznego ręki działającego na uszkodzone elementy stawowe.
W ręce reumatoidalnej występują trzy zasadnicze deformacje:
1) odwiedzenie łokciowe palców,
2) palce butonierkowate,
3) łabędzie szyjki.
CZTEROSTOPNIOWY PODZIAŁ DEFORMACJI:
I° — deformacja może być skorygowana czynnie przez pacjenta,
II° — deformacja może być skorygowana biernie, a korekcja utrzymana czynnie,
III °— deformacja może być skorygowana biernie, a korekcja nie może być utrzymana czynnie,
IV °— deformacja nie może być skorygowana biernie.
Ulnaryzacja palców - rozluźnienie układu więzadłowego powoduje destabilizację nadgarstka i ustawienie go w odchyleniu promieniowym.
Testem wykazującym uszkodzenia układu więzadłowego stawu nadgarstkowego jest odchylenienadgarstka w stronę promieniową i ku stronie dłoniowejprzy zaciskaniu pięści.
W tym ustawieniu nadgarstka przebieg ścięgien mięśni zginaczy palców zostaje zmieniony, co powoduje rozwijanie sił wewnętrznych mięśni ściągających palce w stronę łokciową.
Rozluźnienie więzadła pobocznego stawów śródręczno paliczkowych na skutek zmiany kierunku sił utrwala odchylenie łokciowe palców.
ODWIEDZENIE ŁOKCIOWE PALCÓW (ULNARNE)
W okresie I° deformacji korekcję można osiągnąć przez ćwiczenia czynne i aparaty (ortezy).
W okresie II° deformacji ćwiczenia wykonuje się podobnie jak w I°, z tym że korekcję deformacji odchylenia ulnarnego palców wykonuje pacjent biernie (drugą ręką), a skorygowaną pozycję utrzymuje czynnie.
W deformacji odchylenia łokciowego palców połączonej z promieniowym odchyleniem nadgarstka stosuje się ortezę obejmującą przedramię i rękę do wysokości stawów śródręczno-palcowych odtwarzającą sklepienie poprzeczne
DEFORMACJA TYPU PALEC BUTONIERKOWATY
polega na przerwaniu taśmy ścięgnistej prostującej staw międzypaliczkowy bliższy, co prowadzi do utrwalonego przykurczu w tym stawie.
Stosujemy ortezę statyczną zabezpieczającą przed przykurczeniem zgięciowym - może być stosowana tylko jako orteza nocna .
Orteza dynamiczna dzienna składa się z dwóch pierścieni założonych na paliczki bliższy i środkowy ze sprężyną redresującą przykurcz
DEFORMACJA TYPU .„ŁABĘDZIE SZYJKI"
ogranicza znacznie zdolność chwytu - polega na:
przeproście w stawie międzypaliczkowym bliższym,
podwichnięciu ku stronie dłoniowej w stawie śródręczno-palcowym
zgięciu w stawie międzypaliczkowym dalszym.
Utrwalona deformacja zmniejsza znacznie pole chwytne ręki i ją zniekształca.
Na podstawie podziału deformacji według Seyfrieda należy stosować leczenie w sposób następujący:
w okresie I° deformacji
1. Ruchy zgięcia i wyprostu w stawach PIP.
2. Stopniowe zmniejszanie średnicy kulistego przedmiotu.
3. Ćwiczenia wolne.
w okresie II° deformacji, ćwiczenia jak i w I°deformacji.
Pacjent koryguje deformację biernie (druga ręka), a potem czynnie, utrzymując poprawne ustawienie.
Orteza w I° i II° deformacji obejmuje przedramię, dłoń oraz paliczki bliższe palców II-V do wysokości stawów PIP
Orteza na deformacje typu „łabędzia szyja" - zabezpiecza przed ulnaryzacją palców oraz umożliwia funkcję paliczków dalszych i środkowych w akcie chwytu.
KINEZYTERAPIA RĄK U CHORYCH NA REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW ma na celu:
utrzymanie możliwości pełnego otwarcia chwytu - wyprost palców,
dostosowanie ręki i palców do przedmiotu -zgięcie palców,
utrzymanie łuków ręki,
trzymanie przedmiotu i manipulowanie nim z większym lub mniejszym użyciem siły.
Metodykę postępowania ustalono dzieląc chorych na cztery zasadnicze grupy.
W podziale tym uwzględniono przede wszystkim zaawansowanie deformacji.
I grupa
Wczesne zmiany w obrębie rąk:
chwyt zachowany,
niewielka sztywność poranna,
niewielkie zmiany zapalne,
niewielkie osłabienie siły chwytu i ograniczenia ruchomości.
ręce bez deformacji, radiologicznie I lub II okres wg klasyfikacji Steinbrockera
II grupa
Zaczynające się deformacje rąk, łatwe do skorygowania czynnego.
siła mięśniowa osłabiona,
ruchy ograniczone,
ręce o ograniczonej sprawności.
radiologicznie chorzy ze zmianami charakterystycznymi dla I - II okresu wg klasyfikacji Steinbrockera
III grupa
Zaawansowane zmiany w obrębie rąk.
deformacje wyraźnie widoczne, jednakże możliwe do skorygowania biernego.
postęp procesów destrukcyjnych w całej ręce — załamanie się łuków (architektury) ręki.
znaczne osłabienie siły mięśniowej, znaczne upośledzenie funkcji chwytnej ręki.
radiologicznie III okres wg klasyfikacji Steinbrockera.
IV grupa
Deformacje już ustalone, niemożliwe do skorygowania zachowawczo.
najczęściej niezbędne jest leczenie operacyjne.
radiologicznie III - IV okres wg klasyfikacji Steinbrockera w obrębie rąk.
Kierunki kinezyterapii:
I grupa
1) utrzymanie ruchomości we wszystkich stawach rąk,
2) utrzymanie siły mięśniowej,
3) profilaktyka deformacji: wyrobienie właściwego stereotypu ruchowego w pracy i czynnościach życia codziennego, instruowanie chorego odnośnie do ćwiczeń w domu i pouczenie o zagrażających deformacjach.
II grupa
1) utrzymanie zakresu ruchomości i siły mięśniowej,
2) utrzymanie lub poprawienie ruchomości we wszystkich stawach kciuka,
3) utrzymanie zakresu ruchomości oraz stabilności stawu nadgarstkowego,
4) zachowanie ostrożności przy stosowaniu ćwiczeń wymagających użycia siły na opuszkach palców — przy niestabilnych stawach może to spowodować nasilenie deformacji,
5) zastosowanie aparatów (ortez) na ręce zapobiegających narastaniu deformacji: funkcjonalnych i spoczynkowych, nauka zakładania aparatów oraz posługiwania się nimi,
6) zaopatrzenie chorego w profilaktyczne środki pomocnicze do wykonywania czynności życia codziennego i pracy, nauka posługiwania się nimi,
7) szkolenie chorego dotyczące zagrażającym mu deformacjom oraz ich profilaktyka, instruktaż ćwiczeń do wykonywania w domu.
III grupa
1) utrzymanie łuków ręki, korekcja łuków poprzecznych powoduje zmniejszenie odchylenia łokciowego zarówno palców, jak
i ,,łabędziej szyi".
2) w stosowanych ćwiczeniach opór powinien być dostosowany do możliwości siłowych ręki, wskazane ćwiczenia z zastosowaniem gąbek podtrzymujących łuki ręki,
3) poprawa ruchomości w stawie śródręczno-nadgarstkowy kciuka - przy dużej skłonności do zesztywnienia tego stawu, nie poddającego się terapii należy kciuk utrzymywać w opozycji (usztywnienie w tej najkorzystniejszej pod względem funkcjonalnym pozycji),
4) utrzymanie dobrej stabilności kciuka i stawów II i III palca
niezbędne zachowanie zakresu ruchomości w stawach śródręczno paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych palca II i III w granicach 60-45° w celu umożliwienia manipulacji tymi palcami w chwytach precyzyjnych, oraz utrzymania maksymalnego wyprostu i zgięcia we wszystkich stawach palców IV i V w celu umożliwienia obejmowania większych przedmiotów oraz dobrego zwarcia ręki w chwytach siłowych,
5) korekcja istniejących deformacji, odchylenia łokciowego, „łabędziej szyjki”, „butonierki”
6) zastosowanie aparatów na ręce zapobiegających lub korygujących deformacje oraz aparatów stabilizujących stawy, nauka zakładania aparatów, nauka wykonywania czynności codziennych i ćwiczeń w aparatach,
7) zaopatrzenie chorego w środki pomocnicze ułatwiające samoobsługę i wykonywanie czynności życia codziennego, dopasowane indywidualnie do potrzeb chorego uwzględniające zaawansowanie i charakter deformacji,
8) nauczenie chorego jak żyć z chorobą oszczędzając stawy rąk.
IV Grupa
1) zwiększenie możliwości otwarcia ręki — funkcjonalne ćwiczenie wyprostu,
2) poprawienie siły chwytu oraz zakresu zgięcia palców, jeśli to możliwe,
3) wykorzystanie wszystkich elementów kompensacyjnych w obrębie ręki i kończyny górnej, ewentualnie wskazanie nowych.
4) przy niestabilności nadgarstka lub kciuka — powstałej w wyniku uszkodzenia procesem chorobowym więzadeł — łuska lub aparat stabilizujący.
5) nauczanie chorego samoobsługi, jeśli to konieczne samoobsługi z użyciem przedmiotów pomocniczych w taki sposób, jaki jest możliwy przy istniejących deformacjach
6) przeszkolenie rodziny odnośnie do potrzeb chorego w zakresie adaptacji otoczenia i przedmiotów służących do wykonywania czynności życia codziennego.
Zapobieganie i leczenie deformacji:
* ćwiczenia bierne
* ćwiczenia czynno-bierne
* ćwiczenia samowspomagane
* ćwiczenia prowadzone
* ćwiczenia czynne
* elementy terapii zajęciowej
* origami
5