EPIDEMIOLOGIA CHORÓB ZAKAŹNYCH

Epidemie chorób zakaźnych były od zarania dziejów postrachem i nieszczęściem ludności. Przełom
w zwalczaniu epidemii chorób zakaźnych miał miejsce
w pierwszej połowie XX wieku.

Przyczyny przełomu:

• Postęp naukowy ogólny i w medycynie - odkrycie zarazków
  i leków - środków antyseptycznych i dezynfekcyjnych

• Opracowanie i zastosowanie szczepionek i szczepień ochronnych ludności

• Stworzenie podstaw epidemiologii naukowej i organizacja skutecznie działających jednostek przeciwepidemicznych przy administracjach państw, miast - izolacja osób chorych, przerywanie dróg szerzenia się zarazy między ludźmi, izolowanie i chowanie zmarłych, higiena spożywanej wody, gotowanie żywności

• Odkrycie i masowe wprowadzenie antybiotyków
  i innych leków przeciwbakteryjnych

• Podniesienie poziomu wiedzy zdrowotnej, sanitarnej
  i higienicznej ludności

• Podniesienie stopy życiowej całej ludności
  i związanej z tym ochrony środowiska - wodociągi, kanalizacja, asenizacja i utylizacja odpadów i śmieci

• Wprowadzenie w oparciu o demokratyczne prawa jednostki odpowiednich przepisów prawnych dotyczących ochrony zdrowia wszystkich członków społeczeństwa

RODZAJE WSPÓŁŻYCIA DROBNOUSTROJÓW Z ORGANIZMEM

• Brak drobnoustrojów - abakterioza - sytuacja biologiczna, a nie rodzaj współżycia np. płody wewnątrz macicy, prawie zupełny brak drobnoustrojów po długotrwałej antybiotykoterapii,

• Symbioza - zjawisko wzajemnego wspierania potrzeb życiowych przez dwa lub więcej organizmy, albo mikroorganizm i organizm np. przez wytwarzanie witamin.

• Komensalizm - rodzaj współżycia - drobnoustrój wykorzystuje składniki pokarmowe i miejsce w organizmie nie uszkadzając go.

• Pasożytnictwo - pasożyty lub drobnoustroje zdolne do niekorzystnego działania chorobotwórczego na organizm.

• Biocenoza - zbiór mikroorganizmów w organizmie, utrzymujących się ilościowo i jakościowo w stanie korzystnej równowagi biologicznej. O korzystnym znaczeniu biocenozy mikroorganizmów dla organizmu człowieka przekonano się podczas antybiotykoterapii, która niszczyła bakterie symbiotyczne i komensalne wywołując awitaminozę, grzybice.

PODSTAWOWE POJĘCIA W EPIDEMIOLOGII
CHORÓB ZAKAŹNYCH

• Zarazek = drobnoustrój chorobotwórczy - czynnik etiologiczny choroby zakaźnej - szerokie pojęcie - obejmuje bakterie, wirusy, pierwotniaki i grzyby. Zarazki są pasożytami przystosowanymi do życia w organizmie człowieka lub zwierzęcia.

• Rezerwuar zarazków - środowisko ludzkie i zwierzęce wraz z warunkami naturalnymi na ograniczonym terenie,
  w którym krąży drobnoustrój wywołujący określoną chorobę.

• Zasiedlenie - przeniesienie się do organizmu noworodka
  ( dotychczas jałowego) drobnoustrojów symbiotycznych
  komensalnych na skórę i błony śluzowe.

Źródło zakażenia (pierwotne) -organizm ludzki lub zwierzęcy w którym występują i rozmnażają się drobnoustroje chorobotwórcze i które przedostając do otaczającego środowiska mogą zakażać dalsze wrażliwe organizmy. Źródłem zakażenia mogą być :

• chorzy ludzie i chore zwierzęta,

• nosiciele (zdrowi i ozdrowieńcy),

• zwłoki ludzi lub zwierząt przez krótki czas po śmierci,

• zwierzęta poddane ubojowi.

Źródło zakażenia wtórne, okresowe, krótkotrwale to mikrośrodowisko wodne i glebowe lub pokarmowe (lody, mleko, produkty mięsne) w którym drobnoustroje chorobotwórcze (dostające się ze źródeł pierwotnych) rozmnażają się w chwilowo dogodnych dla nich warunkach (ciepło, lato). Źródła te ulegają zwykle naturalnej likwidacji po wyczerpaniu pożywienia, zmianie temperatury lub wilgotności powietrza.

Nosicielstwo - stan równowagi immunobiologicznej wytwarzającej się między drobnoustrojem a zakażonym organizmem. Osobę bez objawów chorobowych, ale wydalającą zarazki z kałem, moczem, plwociną lub złuszczającą się skórą nazywamy nosicielem.

Podział nosicieli:

• Nosiciele zdrowi - nie chorowali - typowy obraz zakażenia bezobjawowego.

• Nosicielstwo przedchorobowe - przed ujawnieniem się choroby (wzw B, AIDS ).

• Nosicielstwo ozdrowieńców - po przebytej chorobie - stałe lub okresowe.

Drogi szerzenia się zarazków i drobnoustrojów:

Drogi bezpośrednie:

• Droga łożyskowa w czasie ciąży

• Droga pochwowa w czasie porodu

• Kontakty bezpośrednie- pocałunki, stosunki płciowe, podawanie ręki

• Ukąszenia i zadrapania przez zwierzęta

• Kontakty bezpośrednie z chorym podczas badań
  i zabiegów lekarsko - pielęgniarskich

Drogi szerzenia się zarazków i drobnoustrojów:

Drogi pośrednie :

• Droga powietrzno - kropelkowa i powietrzno - pyłowa

• Droga pokarmowo - wodna, lub tylko pokarmowa lub wodna

• Przedmioty codziennego użytku w tym droga jatrogenna ( niezamierzone przenoszenie przez narzędzia używane podczas rozpoznawania i leczenia chorób - igły, strzykawki, instrumenty skopowe)

• Gleba - laseczki beztlenowe

• Owady - muchy, kleszcze, wszy, pchły, komary, pluskwy, stawonogi,

• Wrota zakażenia - mogą to być wszystkie otwory naturalne ciała ludzkiego oraz uszkodzona skóra, przez które dostają się zarazki do organizmu z otaczającego środowiska.

• Okres wylęgania - czas od wniknięcia zarazka do organizmu do wystąpienia pierwszych objawów chorobowych

• Epidemia - nadmierna zapadalność na określoną chorobę w określonej czasowo i terytorialnie populacji.

• Endemia - występowanie choroby wśród ludności na określonym terenie w natężeniu utrzymującym się przez wiele lat na podobnym poziomie.

• Pandemia - epidemie szybko rozprzestrzeniających się chorób zakaźnych, obejmujących swoim zasięgiem kilka państw, jeden
  z kontynentów lub cały świat.

• Gospodarz - organizm kręgowca lub bezkręgowca, który jest wrażliwy na zakażenie określonym drobnoustrojem - zarazkiem

• Przenosiciel - stawonóg lub kręgowiec, który przenosi zarazki z jednego gospodarza na innych - mechanicznie lub w narządach wewnętrznych

• Łańcuch epidemiczny - kolejne etapy przenoszenia się drobnoustrojów z jednego gospodarza na drugiego, tego samego lub innego gatunku. W tym przypadku występują: źródło zakażenia, droga lub drogi przenoszenia i wrota zakażenia albo organizm wrażliwy. Łańcuch taki może być jednoogniwowy, gdy między źródłem zakażenia i wrażliwym organizmem pośredniczy jeden element środowiska (woda, krople śluzu, kleszcze) lub wieloogniwowy, gdy pośredniczy w nim więcej elementów.

• Sanityzacja - czynność prowadząca do zmniejszenia ilości drobnoustrojów - wietrzenie pomieszczeń, mycie rąk, ciała, zamiatanie, odkurzanie, wycieranie na mokro, malowanie ścian, pranie bielizny, filtrowanie powietrza.

• Deratyzacja - odszczurzanie - dotyczy szczurów i myszy, które są często nosicielami lub przenosicielami drobnoustrojów.

• Dezynfekcja czyli odkażanie - zespół czynności zmierzających do zabicia zarazków chorobotwórczych

• Dezynsekcja - niszczenie szkodliwych dla człowieka owadów, pajęczaków, skorupiaków - drogi przenoszenia zarazków. Najczęściej jest to odwszawianie, walka
  z muchami, pchłami, komarami i kleszczami.

• Kordon sanitarny - przymusowe i całkowite przerwanie wszelkiej łączności z obszarem objętym epidemią określonej, ostrej i niebezpiecznej choroby zakaźnej - cholera, dżuma, żółta gorączka, dur plamisty; dawniej ospa prawdziwa.

• Kwarantanna - odosobnienie i poddanie obowiązkowej obserwacji lekarskiej zdrowych ludzi ( i zwierząt ), którzy zetknęli się z chorymi lub przyjechali z terenów endemicznych, gdzie panują choroby wysoko zakaźne.

WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY WZW

Wywołane przez hepatotropowe wirusy powodujące stan zapalny wątroby.

• Wirusowe zapalenia wątroby ( wzw.) pierwotnie hepatotropowe, takie jak:

a. Szerzące się drogą parenteralną:

- wzw. typu B (HBV; Hepadnavirus nr 1)

- wzw. typu C ( HCV; Flavivirus)

- wzw. typu D (HDV);

- wzw. typu G (HGV);

b. Szerzące się drogą pokarmową

- wzw. typu A ( HAV; Enterovirus nr 72)

- wzw. typu E (HEV).

2. Wirusowe zapalenia wątroby wtórnie hepatotropowe, takie jak w przebiegu zakażeń:

• wirusem mononukleozy zakaźnej ( wirus Epstein- Barr);

• wirusem cytomegalii ( Cytomegalovirus hominis);

• wirusem uogólnionej opryszczki pospolitej ( Herpesvirus hominis I);

• różyczki (Rubivirus hominis);

• świnki ( Paramyxovirus parotitidis);

• wirusami Echo (Enterovirus spp.);

• żółtej gorączki ( Flavivirus febricus).

Ważniejsze objawy kliniczne wirusowych zapaleń wątroby to:

• Nosicielstwo wirusa i brak objawów chorobowych (prawdopodobieństwo wystąpienia zależy od rodzaju wzw. i ogólnej odporności organizmu)

• Objawy rzekomogrypowe, kataralne;

• Objawy rzekomogośćcowe, takie jak bóle stawowe, mięśniowe;

• Objawy dyspeptyczne, pod postacią dyskomfortu w jamie brzusznej, nudności, wymiotów, utraty apetytu, zaparć;

• Uczucie zmęczenia, świąd skóry, krwawienia, łatwe powstawanie siniaków, zaburzenia neuropsychiczne, niekiedy stany podgorączkowe;

• U niektórych chorych zażółcenie powłok i rogówek tzw. „żółtaczka”;

• Występujące najczęstsze powikłania to: nadostre („galopujące”, „piorunujące”) zapalenie wątroby zakończone zgonem, przewlekłe, albo aktywne zapalenie wątroby, marskość wątroby oraz rak pierwotny wątroby.

Diagnostyka laboratoryjna HBV

HBsAg - antygen powierzchniowy HBV - pojawia się w 2-8 tygodniu przed wystąpieniem żółtaczki - główny marker zakażenia.

P/ciała anty-HBs - pojawiające się po zniknięciu antygenu - świadczą o uodpornieniu organizmu - pojawiają się po szczepieniu.

HBcAg - antygen rdzeniowy nie występuje w surowicy.

P/ciała anty-HBcAg - IgM - świadczą o replikacji wirusa.

P/ciała anty-HBcAg - IgG - marker przebycia zakażenia.

HBeAG - świadczą o zakaźności - ściśle związane z HBsAg - utrzymywanie się świadczy o przejściu ostrego zapalenia w postać przewlekła.

Serokonwersja HBeAg i pojawienie się p/ciał anty-HBe jest sygnałem zdrowienia.

Diagnostyka laboratoryjna HAV

P/ciała anty-HAV - IgM - obecne od objawów chorobowych, potwierdzają rozpoznanie.

P/ciała anty-HAV - IgG - świadczą o przebytym zakażeniu wirusem HAV

Diagnostyka laboratoryjna HCV

Odczyn immuno-enzymatyczny EIA HCV

wykrywa p/ciała przeciw kilku antygenom HCV, mało swoisty, dużo fałszywie dodatnich wyników - istnieje konieczność powtarzania co najmniej dwukrotnie.

Odczyn rekombinowanego immunoblottingu HCV./RIBA - rekombinant immunoblot assay -wykrywa p/ciała przeciw HCV - bardziej swoiste niż EIA HCV

Kliniczne badania laboratoryjne

• Wzrost stężenia bilirubiny

• Zwiększenie aktywności ALAT, AsPAT,

• W cholestazie - wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej
  i γ -glutamylotranspeptydazy, obecność nieprawidłowej lipoproteiny X.

Postacie kliniczne WZW:

• Zapalenie ostre

• Ostry żółty zanik wątroby

• Przewlekłe zapalenia wątroby

• Marskość wątroby

Metody zapobiegania i zwalczania
wirusowych zapaleń wątroby

WZW - typu B i C są głównymi chorobami zawodowymi pracowników zdrowia

Profilaktyka nieswoista w zakażeniach HAV:

• Przestrzeganie higieny osobistej

• Przestrzeganie czystości w zakładach nauczania
  i zakładach żywienia zbiorowego

• Odpowiednia woda

• Przestrzeganie higieny przetwórstwa żywności i higieny żywienia

• Prawidłowe usuwanie nieczystości

Profilaktyka swoista HAV

• Od 1999 roku szczepionka przeciwko WZW typu A - HAVRIX

Profilaktyka nieswoista w zakażeniach HBV

• Sprzęt jednorazowego użycia

• Skuteczna dezynfekcja i sterylizacja sprzętu wielokrotnego użycia i kontrola tego procesu

Profilaktyka swoista HBV

• szczepionka otrzymywane metodą rekombinacji wirusowego DNA w komórkach drożdży

• Rekombinowane Engerix B, HB-Vax-II, GEN-HEVAC B

• Plazmatyczne HEPTAVAC B, HEVAC B

Należy pamiętać że wirusowe zapalenia wątroby w Polsce podlegają obowiązkowej hospitalizacji.

Kandydaci do pracy w służbie zdrowia powinni mieć oznaczony HBsAg a w miarą możliwości także przeciwciała anty-HBs
i anty-HBc

ZESPÓŁ NABYTEGO BRAKU ODPORNOŚCI

Acquired immune deficiency syndrome - AIDS

Czynnik wywołujący - human immunodeficiency virus HIV1 i HIV2 należące do rodziny Lentiviridae, grupa Retrovirus.

Rezerwuar - człowiek

Źródło zakażenia - zakażony człowiek od 2 tygodnia od zakażenia do śmierci.

Wrota zakażenia - naruszona ciągłość skóry lub błony śluzowej w miejscu kontaktu z HIV.

Wirus HIV zakaża limfocyty T4, a także inne komórki posiadające receptor umożliwiający wniknięcie wirusa ( receptor ten to cząstka CD4).

Do komórek zakażonych przez HIV należą: monocyty, makrofagi, aktywowane limfocyty B, komórki nabłonkowe Langerhansa, nabłonkowe mózgu, komórki dendrytyczne i wiele innych.

Cechy charakterystyczne wirusa HIV to trofizm do niektórych rodzajów limfocytów ( tylko ludzkich lub szympansa) i wywoływane w powolnym i często wieloletnim przebiegu, zakażenia - spadek odporności przez niszczenie limfocytów CD4, które są głównymi komórkami odpowiedzialnymi w organizmie za zjawiska odpornościowe

Drogi zakażenia:

• kontakt płciowy - hetero i homoseksualny

• kontakty z ranami i krwią podczas zabiegów medycznych

• wspólne używanie igieł i strzykawek

• poprzez łożysko lub okołoporodowo z matki na dziecko

• krew i produkty krwiopochodne

• sztuczne zapłodnienie

• mleko kobiece

Charakterystyczna cecha epidemiczna wirusa - długotrwałe nosicielstwo przedchorobowe - bardzo niebezpieczne.

Odporność populacji - wrażliwość na zakażenia HIV jest dość powszechna. Jednak niektóre osoby AIDS grupy wysokiego ryzyka nie ulegają zakażeniu - są to osoby homozygotyczne dla genu kodującego nieczynną postać koreceptora CCR5. Osoby heterozygotyczne - ulegają zakażeniu, ale postęp choroby łagodniejszy.

Epidemiologia zakażenia HIV w roku 1997
Dane światowe:
Nowe zakażenia HIV - 5.8 mln
Osoby żyjące z HIV i AIDS - 30.6 mln
Liczba zmarłych z powodu AIDS - 2.3 mln
Codziennie przybywało 16 000 nowych zakażeń HIV w tym 90%
w krajach rozwijających się.
Dane krajowe:
Nowe zakażenia HIV - 496
Osoby żyjące AIDS HIV - 4990 ( 66% narkomanów )
Szacunek ekspertów - rzeczywista liczba w Polsce
ok. 15000 - 20000

CHARAKTERYSTYKA KLINICZNA

• AIDS to późna faza zakażenia HIV

• okres wniknięcia wirusa do organizmu

• ostry zespół retrowirusowy

• - po 2 - 4 tyg. po ekspozycji gorączka, zmęczenie, bóle mięśni AIDS stawów, powiększenie węzłów chłonnych, zapalenie gardła, biegunka, ubytek wagi, wymioty, owrzodzenie błon śluzowych i skóry, pleśniawki

• spadek liczby komórek CD4, wysoka wiremia

• - po 1-4 tyg. kliniczne wyzdrowienie

• serokonwersja - po 3-12 tyg. ( 9 ) wykrywalne stają się przeciwciała anty-HIV u 95% pacjentów

• okres klinicznego zacisza bez lub przy trwałym uogólnionym powiększeniu węzłów chłonnych. W tym okresie duża replikacja HIV w narządach limfatycznych jest równoważona przez skuteczną odpowiedź immunologiczną

• wczesne objawy zakażenia HIV - niecharakterystyczne, leukoplakia włochata jamy ustnej, obwodowa neuropatia, idiopatyczna trombocytopenia

• objawy AIDS:

obecność zakażeń oportunistycznych

postępującego zespołu wyniszczenia ( dorośli) lub nieprzybierania na wadze (niemowlęta)

częste i groźne zakażenia tj. nawracające zapalenie płuc, gruźlica płuc, nawracające zakażenia bakteryjne

obecność specyficznych chorób nowotworowych np. mięsaka Kaposiego, chłoniaka nieziarniczego, inwazyjnego raka szyjki macicy

liczba limfocytów CD4+ mniejszej nić 200/mm3

ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE ZWIĄZANE Z ZESPOŁEM AIDS

• Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carini (PCP)

• Przewlekła kryptosporydioza lub izosporoza wywołujące utrzymującą się długo biegunkę

• Toksoplazmoza

• Pozajelitowa strongyloidoza

• Kandydoza ( kandydoza jamy ustnej uznawana jest za marker rozwoju AIDS; kandydoza przełyku, oskrzeli i płuc są patognomoniczne dla AIDS )

• Kryptokokoza

• Histoplazmoza

• Zakażenia wywołane przez atypowe prątki, takie jak M. avium-intracellulare

• Płucna i pozapłucna postać gruźlicy ( często oporna na leczenie)

• Rozsiana postać zakażenia wirusem cytomegalii ( może objąć siatkówkę i spowodować ślepotę)

• Rozsiana postać zakażenia wirusem opryszczki pospolitej

• Półpasiec obejmujący kilka dermatomów

• Nawracająca bakteriemia wywołana przez Salmonella

• Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia

• Inwazyjna nokardioza

Diagnostyka laboratoryjna.

• Izolacja wirusa - hodowla na liniach komórkowych pochodzących z limfocytów i monocytów

mała czułość 40 - 97%

• Reakcja łańcuchowej polimerazy PCR - wykazanie obecności sekwencji kwasów nukleinowych genomu HIV

• Standardowy test - oznaczenie przeciwciał anty-HIV metodą enzymoimmunologiczną ELISA - dodatni wynik należy powtórzyć ( ujemnych się nie powtarza), po drugim dodatnim wyniku wykonuje się bardziej swoiste testy np. Western blot

Leczenie przeciwretrowirusowe.

• nukloeotydowe i nukleozydowi inhibitory odwrotnej transkryptazy np. azydotymidyna, lamiwudyna i inne

• nie nukloeotydowe i nukleozydowi inhibitory odwrotnej transkryptazy np. ewirapina, efawirenz

• inhibitory protezy np. indinawir i inne

Leki te przedłużają życie, ale nie eradykują wirusa.

Profilaktyka w przypadku ekspozycji na zarażenie wirusem HIV.

• Jak najszybsze umycie skóry wodą z mydłem oraz spłukanie błon śluzowych wodą

• Profilaktyczne podanie terapii przeciw retrowirusowej przez 28 dni dwoma lub trzema lekami np. azydotymidyna+lamiwidyna+indinawir 1-2 godz po ekspozycji, nie później niż po 48 godzinach

• Przed i po 6 tygodniach wykonanie badania na obecność anty-HIV, HBsAg i anty-HCV

• Szczepionka anty-HIV obecnie na etapie badań u ludzi

Zapobieganie zakażeniom wirusami HIV

W warunkach życia codziennego:

• abstynencja seksualna

• jeden partner seksualny

• unikanie kontaktów bezpośrednich ( pocałunki, stosunki płciowe) z osobami obcymi, nieznanymi lub pochodzącymi z tzw. grup wysokiego ryzyka ( zagrożenia zakażeniem)

• stosowanie prezerwatyw w razie „ryzykownego zachowania się” - nie w pełni skuteczne

W warunkach zawodowych:

• szczególna ostrożność w kontaktach z ranami, krwią i w czasie zabiegów oraz udzielania pomocy rannym

• Wywiady z pacjentami z grup wysokiego ryzyka, wykrywanie nosicieli wirusów HIV

• Stosowanie środków ochrony osobistej, jak rękawiczki, maski, okulary i inne

• Praktycznie, w aktualnej sytuacji epidemicznej i prawnej w zakresie nosicielstwa wirusów HIV, każdego pacjenta należy traktować jak nosiciela i stosować odpowiednie sposoby postępowania lekarskiego i sanitarnego w kontaktach zawodowych.

Sytuacje nie powodujące zakażenia:

• Wspólne mieszkanie, wspólne posiłki, a także podróże publicznymi środkami lokomocji,

• Podanie ręki, głaskanie, pieszczoty przez dotykanie, jeśli skóra jest nieuszkodzona,

• Normalne pocałunki bez penetracji głębokiej

• Spożywanie posiłków w restauracjach i stołówkach

• Kichnięcie lub kaszel osoby zakażonej

• Korzystanie z ubikacji publicznych, basenów kąpielowych, pralni - warunkiem jest jednak utrzymanie tych urządzeń we właściwym stanie sanitarnym. Wirus HIV jest wyjątkowo wrażliwy na wyższą temperaturę ( w 56ºC ginie po 30 minutach) oraz środki dezynfekcyjne ( utleniające lub chlorowe)

• Usługi w zakładach fryzjerskich i kosmetycznych, pod warunkiem przestrzegania zasad higieny przez zakład oraz bieżącej dezynfekcji ostrych narzędzi ( nożyczki, brzytwy, cążki - po każdorazowym użyciu),

• Badania wykazały, ze komary nie mogą przenieść zakażenia ze względu na sposób, w jaki przekłuwają skórę i wysysają krew.

---