Diagnostyka chorób tkanki łącznej
Choroby tkanki łącznej = kolagenozy
Nazwa ta obejmuje różnorodne klinicznie schorzenia, których podłożem są odczyny immunologiczne.
Do kolagenoz zalicza się:
LE = toczeń rumieniowaty (lupus erythematosus)
SSc = twardzinę - postać uogólnioną i skórną (sclerodermia)
DM = zapalenie skórno-mięśniowe (dermatomyositis)
MCTD = mieszana choroba tkanki łącznej = zespół Sharpa (mixed connective tissue disease)
Guzkowe zapalenie tętnic
Toczeń rumieniowaty (lupus erythematosus) -grupa chorób różniących się przebiegiem i rokowaniem, których objawy mogą się na siebie nakładać
SLE postać układowa z zajęciem narządów wewnętrznych i współistnieniem lub nie zmian skórnych.
SCLE postać podostra skórna LE (subacute cutaneous lupus erythematosus) są charakterystyczne zmiany skórne i różny stopień zajęcia narządów wewnętrznych.
DLE/DDLE postać skórna ogniskowa, przewlekła, bez zmian ogniskowych. DDLE - postać skórna rozsiana (disseminated discoid lupus erythematosus).
LP=LES - postać głęboka, poskórna tocznia (lupus panniculitis=lupus erythematosus subcutaneous
NLE - toczeń rumieniowaty noworodków (neonatal lupus erythematosus).
Toczeń rumieniowaty układowy
Jest to choroba ogólnoustrojowa, o podłożu autoimmunologicznym. Tworzące się kompleksy immunologiczne (Ab-Ag) krążą i odkładają się w różnych narządach wewnętrznych i w skórze.
10-krotnie częściej chorują kobiety
Obraz kliniczny jest zróżnicowany w zależności od stopnia zajęcia skóry i narządów wewnętrznych.
Kryteria Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (ARA)
Zmiany skórne typu rumienia (często w kształcie motyla na twarzy)
Zmiany skórne rumieniowo-bliznowaciejące- rumień krążkowy (typu DLE).
Nadwrażliwość na światło słoneczne.
Nadżerki w jamie ustnej.
Zapalenie lub ból stawów.
Zapalenie błon surowiczych.
Zmiany w nerkach - białkomocz powyżej 0,5 g/dobę lub obecność wałeczków nerkowych w moczu.
Zaburzenia neuropsychiatryczne - najczęściej napady drgawek lub psychoza.
Zaburzenia hematologiczne - niedokrwistość hemolityczna z retikulocytozą, limfopenia ,leukopenia, trombocytopenia
Zaburzenia immunologiczne - obecność komórek LE lub przeciwciał przeciw dsDNA, przeciwciał anty-Sm
Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) - w mianie nie niższym niż 1:160
Rozpoznanie SLE
Za pewnym rozpoznaniem tocznia przemawia spełnienie co najmniej 4 spośród 11 kryteriów.
U ok. 5% chorych nie wykrywa się obecności przeciwciał przeciwjądrowych.
Samo wykrycie ANA nie pozwala rozpoznać SLE bo występują one także w innych kolagenozach.
Dla SLE swoiste są tylko: dsDNA i Sm (markery immunologiczne SLE, korelują z aktywnością choroby)
Objawy w badaniach dodatkowych:
Leukopenia, limfopenia, trombocytopenia, niedokrwistość.
Hipergammaglobulinemia
Wysokie OB i CRP
Obniżony poziom dopełniacza C3, C4
Białkomocz, wałeczki w osadzie moczu
W przypadku zajęcia OUN: EEG, TK, MR.
SCLE
Przebieg jest przewlekły, ze znacznym nasileniem zmian po nasłonecznieniu.
Narządy wewnętrzne są zajęte tylko w części przypadków, zmiany nerkowe praktycznie nie są spotykane, często natomiast współistnieją bóle mięśniowo-stawowe, w okresie zaostrzeń towarzyszyć może wzrost temperatury.
Istnieje możliwość przeniesienia charakterystycznych dla SCLE przeciwciał Ro (SS-A) na płód i wystąpienia u noworodka NLE.
Rozpoznawanie SCLE:
Kryteria ARA - zazwyczaj spełnia co najmniej 4 kryteria.
Próby świetlne: przedłużony odczyn rumieniowy z upodobnianiem się do wykwitów chorobowych (fotoreprodukcja)
Lupus Band Test
DLE - postać ogniskowa LE
Rzadko zmiany pojawiają się na błonach śluzowych policzków i języka i przypominają leukoplakię.
Nie występują objawy narządowe.
Odmiany kliniczne DLE:
Obrzękowa
Przerosła
Hiperkeratotyczna
(brodawkowata)
Odmrozinowa
Rozsiana (DDLE) - zmiany na twarzy są zazwyczaj typowe, na kończynach górnych i na dekolcie nacieczone z zejściowymi bliznami i hiperkeratozą mieszkową. Przebieg jest przewlekły z zaostrzeniem na wiosnę i w lecie. Zmiany głębokie pozostawiają szpecące blizny.
Metody wykrywania przeciwciał przeciwjądrowych (ANA):
Pośrednia metoda immunofluorescencji - substratem antygenowym są komórki HEp2 (raka krtani). Pozwala na wykrycie ANA i ich wstępną identyfikację na podstawie typu świecenia, ale konieczne jest potwierdzenie i określenie miana przy użyciu innej metody
podwójna immunofluorescencja
Immunoblot
ELISA
immunoprecypitacja
Identyfikacja ANA na podstawie typu świecenia
Typ obwodowy: zależy od przeciwciał przeciw natywnemu DNA (dsDNA). Ich obecność potwierdza się na substracie wiciowca Crithidium lucilliae którego kinetoplast składa się z dsDNA.
Przeciwciała dsDNA są markerem immunologicznym ciężkich postaci SLE z zajęciem nerek. Występują u 40% chorych.
Typ homogenny: zależy od przeciwciał przeciw nukleoproteinom - kompleksowi DNA-histon (jest to tzw. czynnik LE)
Są typowe dla SLE indukowanego lekami, występują też np. w chorobach wątroby czy RZS.
Czynnik LE wykrywa się we krwi metodami serologicznymi
Typ plamisty: dają go przeciwciała przeciwko rozpuszczalnym antygenom jądra komórkowego. Są to:
Przeciwciała Sm - swoiste dla SLE, obecne w ciężkich postaciach z zapaleniem błon surowiczych i zmianami w OUN
Przeciwciała RNP - Jeżeli występują w SLE (ok. 50% chorych) to klinicznie dominują objawy twardzinopodobne. Są markerem mieszanej choroby kolagenowej (MCTD)
Przeciwciała Ro i La: są charakterystyczne dla SCLE, zespołu Sjogrena, NLE
Przeciwciała rybosomalne: w 5-20% SLE, charakterystyczne dla zmian w OUN, u chorych z psychozami.
Inne autoprzeciwciała wykrywane w SLE:
przeciw trombocytom
przeciw leukocytom
przeciw tromboplastynie (lupus anticoagulant)
przeciwciała antykardiolipinowe (nieswoiście dodatnie odczyny kiłowe)
przeciw erytrocytom
przeciw neuronom
Lupus Band Test - Złogi immunologiczne na granicy skórno naskórkowej
W SLE: obecne zarówno w zmianach chorobowych jak i w skórze pozornie nie zmienionej odsłoniętej i nie odsłoniętej.
W DLE: wyłącznie w skórze chorobowo zmienionej
Są to złogi immunoglobulin i dopełniacza na granicy skórno naskórkowej, niekiedy także w ścianach naczyń (IgG, IgM)
Zapalenie skórno mięśniowe (Dermatomyositis - DM)
Przewlekła zapalna choroba prowadząca do wyniszczenia
Dermatomyositis u dorosłych traktuje się jak zespół paranowotworowy!
Zmiany dotyczą głównie mięśni obręczy barkowej i biodrowej i zginaczy szyi ( trudności z unoszeniem rąk,wstawaniem z krzesła), zaniki tych mięśni, bóle stawowe.
Osłabienie mięśni przełyku i mięśni oddechowych
Zmiany narządowe: płuca, serce, przewód pokarmowy
Rozpoznanie DM
wskaźniki uszkodzenia mięśni ( CK, mioglobina, AST, LDH)
autoprzeciwciała przeciwcytoplazmatyczne (swoiste dla tej choroby) u 30% chorych (głównie anty Jo-1)
przyśpieszony OB., hipergammaglobulinemia, RF
Twardzina
Występuje w 2 odmianach:
Układowej (SSc) - zmiany dotyczą skóry, naczyń, układu kostno-mięśniowego i narządów wewnętrznych.
Ograniczonej (morphea) - zmiany wyłącznie skórne i ewentualnie tkanek głębszych.
Cechy wspólne obu postaci: stwardnienie skóry, zaburzenia naczyniowe i włóknienie.
Zaburzenia immunologiczne są charakterystyczne dla Ssc, natomiast w morphea mogą występować przeciwciała przeciwjądrowe, ale nie ma istotnych zmian immunologicznych
Przeciwciała przeciwjądrowe w twardzinie (wytwarzane przez pobudzone limfocyty B)
Przeciwciało przeciw centromerom (ACA)
Odpowiada za zmiany naczyniowe.
Jest charakterystyczne dla lSSc /50%/ i podtypu CREST oraz występuje u 20% chorych z zespołem Reynauda bez stwardnień co jest zapowiedzią rozwoju twardziny w przyszłości.
Może występować w innych chorobach autoimmunologicznych!
Na komórkach HEp2 świecenie typu drobnych rozsianych ziarenek.
Przeciwciało przeciw topoizomerazie I (TOPOI) Scl 70.
swoiste dla twardziny
w 80% dSSc, 50% lSSc (przypadki zagrożone przejściem w lSSc)
na HEp2 drobnoziarnista zlewna fluorescencja z przeświecającymi jąderkami
Inne przeciwciała (nieswoiste dla twardziny)
przeciw RNA polimerazie I
przeciw fibrylarynie
przeciw fibroblastom, składowym jądra komórkowego
Mieszana choroba tkanki łącznej (MCTD= Mixed Connective Tissue Disease)= zespół nakładania= zespół Sharpa
Łączy w sobie cechy tocznia, twardziny i zapalenia wielomięśniowego
Przebieg wieloletni i zwykle łagodny
Overlap syndrome - nakładanie sę dwu określonych układowych chorób tkanki łącznej:
1. RZS i zespołu Sjögrena
2.twardziny i zapalenia wielomięśniowego
3.tocznia i zespołu Sjogrena
4. tocznia i RZS
Stwierdza się obecność przeciwciał RNP w wysokim mianie.
Rozpoznanie MCTD
wymagana jest obecność w surowicy przeciwciał anty-U1 RNP. Przeciwciała te stwierdzane u wszystkich chorych często w wysokich mianach, nie zawsze są obecne od początku choroby, miana ich mogą ulegać wahaniom
Przeciwciała przeciw jądrowej rybonukleoproteinie (nuclear ribonucleoprotein - nRNP) wykrywane metodą pośredniej immunofluorescencji (substraty antygenowe-tkankowe i komórki HEp 2) dają plamisty (ziarnisty) typ świecenia, a metoda podwójnej immunodyfuzji potwierdza ich przynależność do przeciwciał przeciwrozpuszczalnym antygenom jądrowym (extractable nuclear antigens- ENA).
Do precyzyjniejszej identyfikacji poszczególnych autoprzeciwciał stosuje się metodę immunoenzymatyczną (ELISA) i jej modyfikacje - testy "przeglądowe" (screening tests) oraz metodę Western-blotting, która pozwala na uzyskanie dodatkowych danych molekularnych charakterystycznych dla poszczególnych antygenów (np. ciężar cząsteczkowy antygenów i skład subfrakcji).
wybitnie przyśpieszony OB
leukopenia z limfopenią
hipergammaglobulinemia
Guzkowe zapalenie tętnic
Ogniskowe martwicze zapalenie średnich i małych tętnic, obejmuje całą grubość ściany naczynia, prowadzi do zamknięcia światła i martwicy tkanek
Mężczyźni chorują 2x częściej niż kobiety
Istotą jest odkładanie się kompleksów immunologicznych w ścianach drobnych i średnich tętnic
Dwie postaci kliniczne:
Postać układowa
Postać skórna
Rozpoznanie
Badanie histopatologiczne (głęboki wycinek zmiany guzkowej) - martwica włóknikowata błony środkowej tętnic, decyduje o rozpoznaniu.
przyśpieszone OB
leukocytoza z granulocytozą obojętnochłonną
białkomocz, erytrocyturia
elektromiografia
arteriografia
przebieg postępujący, prowadzi do wyniszczenia, przyczyną zgonu są powikłania nerkowe lub krążeniowe