Leczenie osteoporozy w Polsce
Summary
Opportunities of osteoporosis treatment in Poland are connected with drug availability and the related financial decisions. It is important to maintain a relation between market availability and clinical effectiveness of a drug.
The aim of osteoporosis treatment is to reduce the risk of fractures resulting from decrease of bone tissue resistance. It covers both pharmacological treatment and, no less important, activities aimed at eliminating the risk of falls, as the main cause of fractures. Drugs used in "fracture-preventing" therapy have revealed their efficacy in fracture risk reduction. The range and rules of their application are the topic of many regulative documents.
Choosing a specific pharmacological product is always an individual decision and must give consideration to specific risks to the patient.
Słowa kluczowe: osteoporoza, leczenie, leki, prewencja złamań, standardy, rejestracja.
Keywords: osteoporosis, treatment, drugs, fracture prevention, standards, registration.
Lek. Dariusz Chmielewski
Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu AM.w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej Górecki
Obecne możliwości
Specyfika leczenia osteoporozy w Polsce jest bezpośrednim odzwierciedleniem zmian jakie dokonywały się na świecie. Można powiedzieć, że polskie środowisko medyczne szło "krok w krok" razem z najbardziej znaczącymi ośrodkami zagranicznymi. Już w połowie lat 90. ubiegłego wieku podjęto wysiłki zmierzające do usystematyzowania zasad tak diagnostyki, jak i leczenia tej jednostki chorobowej.
Wydawało się, że wszyscy lekarze w Polsce zajmujący się na codzień problemem złamań u osób starszych w następstwie choroby zwiększającej ich ryzyko, przyjmą te zasady, jako z dawna oczekiwane rozwiązanie. Stało się jednak inaczej. Próba wprowadzenia jakichkolwiek reguł spotykała się z krytyką, zarzucano jej braki, a nawet błędy. Wielu spodziewało się, że w takich opracowaniach podane zostaną decyzje terapeutyczne, które uwzględnią specyfikę pacjenta, który właśnie wchodzi do ich gabinetu. Oczywiście jest to niemożliwe. Tak samo, jak niemożliwe jest narzucenie czegokolwiek lekarzom-praktykom. Każdy z nich ma prawo samodzielnego podejmowania decyzji. Ponosi pełną odpowiedzialność za skuteczność i bezpieczeństwo wdrożonej terapii i dlatego wybór musi być przemyślany, świadomy i zindywidualizowany. Konieczne jest zatem zrozumienie, że decyzja terapeutyczna leży zawsze po stronie podejmującego ją lekarza, a nie twórców standardów, zasad, czy wytycznych. Eksperci zdecydowali się na usystematyzowanie własnej wiedzy na dany temat, zweryfikowanie jej przez wyniki aktualnych badań klinicznych oraz ustalenia innych organizacji i grup specjalistów. Ponieśli trud ich opracowania, wystawiając swoją wiedzę i umiejętności na poważną próbę - sprawdzenie w codziennej praktyce. Lekarzom - odbiorcom opracowanych w ten sposób zbiorów zasad postępowania pozostaje zapoznać się z nimi i stosować, pamiętając każdorazowo o uwarunkowaniach prawnych - odpowiedzialność dotyczy nas, a nie autorów zasad.
Śledząc losy polskich standardów diagnostyki i leczenia osteoporozy, należy zacząć od 2001 roku, kiedy Prof. Janusz Badurski opracował pierwszą ich wersję i opublikował na łamach "Postępów Osteoartrologii" (1). Modyfikował je, dostosowując do aktualnych ustaleń światowych. Przez długie lata wyznaczały one zasady postępowania w leczeniu osteoporozy.
W czerwcu 2005 roku grupa lekarzy praktycznie zajmujących się leczeniem osteoporozy skierowała tzw. List Otwarty (2) do szerokiego grona ekspertów. Miał on być początkiem procesu tworzenia nowych, bardzo aktualnych ustaleń, a stał się powodem wielu nieporozumień i rozbieżności. Spowodował jednak bez wątpienia kolejne spotkanie autorytetów w dziedzinie osteoporozy. I tak doszło do stworzenia dokument "Stanowisko Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego w sprawie standardów diagnostyki i leczenia osteoporozy w Polsce" (3). Wersja tego dokumentu z 21.12. 2005 jest dostępna na stronach Polskiego Portalu Osteoporozy i ukaże się drukiem w lutym 2006 roku (3). Oby tylko została właściwie zrozumiana i wcielona w życie.
Celem leczenia osteoporozy w początkach 2006 roku jest zmniejszenie indywidualnego ryzyka złamań wynikającego z obniżonej wytrzymałości kości. Dotyczy to zarówno pierwszego z nich, jak i każdego kolejnego. Jak powiedział kiedyś jeden z wybitnych znawców problemu złamań osteoporotycznych - Ego Seeman - łamliwość kości ma wiele przyczyn. Rozumiejąc właściwie te słowa należy pamiętać o możliwościach, jakie są przypisane poszczególnym sposobom leczenia - lekom i postępowaniu niefarmakologicznemu. Pierwsze z nich wpływają na poprawę jakości kości, przez co zwiększają jej wytrzymałość mechaniczną. Drugie - mają za zadanie zmniejszenie ryzyka upadków, czyli głównego elementu odpowiedzialnego za występowanie złamań osteoporotycznych. Leczenie zatem polega na umiejętnym i logicznym łączeniu obu sposobów postępowania.
Omawiając kwestie farmakoterapii tej choroby, należy odwołać się do wyników badań klinicznych. Przeprowadzone zgodnie z zasadami GCP (ang. Good Clinical Practice, Medycyny Opartej na Dowodach), potwierdzają skuteczność badanego leku w redukcji ryzyka złamań osteoprotycznych. Ich celem jest wykazanie, że częstość występowania uszkodzeń urazowych w określonych lokalizacjach jest mniejsza w grupie osób przyjmujących go niż wśród otrzymujących placebo. Jest to warunek niezbędny do uzyskania rejestracji, jako leku do leczenia osteoporozy.
Wśród leków, które pokonały "próg redukcji złamań osteoporotycznych" znajdują się: wapń i witamina D, kalcytonina łososiowa, alendronian, rizedronian, hormonalna terapia zastępcza, raloksyfen, ranelinian strontu, parathormon i ibandronian. Wszystkie wykazały skuteczność w redukcji częstości złamań. Różnią się jednak efektywnością w profilaktyce uszkodzeń urazowych w określonych lokalizacjach. Skuteczność suplementacji wapnia i witaminy D, wykazana w badaniach Chapuy jest obecnie dyskutowana, ale rola, jaką odgrywa ten zestaw w leczeniu osteoporozy, nie budzi dzisiaj żadnych wątpliwości (3). Wszystkie pozostałe leki badane były w obecności wapnia w ilości 1000 mg dziennie i witaminy D (najczęściej 400-800 j.m.). Można więc stwierdzić, że w leczeniu osteoporozy zestaw ten powinien być stosowany w każdym schemacie terapeutycznym, niezależnie od innych leków, ale zawsze po dokładnym przeanalizowaniu przeciwwskazań. Należą do nich hiperkalcemia, nadmierne wydalanie wapnia z moczem i kamica nerkowa.
Najdłużej, bo ponad 10 lat trwały badania nad skutecznością i jednocześnie bezpieczeństwem stosowania alendronianu w leczeniu osteoporozy. Prowadzone były w ogromnej grupie pacjentów dla dawki 10 mg stosowanej codziennie. Skuteczność w prewencji złamań bliższego końca kości udowej opiera się jednak tylko na 174 przypadkach złamań. Nie zmienia to faktu, że alendronian jest najlepiej poznanym bisfosfonianem stosowanym w leczeniu osteoporozy. Obecnie preferuje się dawkę 70 mg stosowaną jeden raz w tygodniu, która w badaniach porównawczych wykazała podobną charakterystykę farmakologiczną jak dawka 10 mg stosowana codziennie.
Analogiczne badania przeprowadzono dla rizedronianu w dawce 5 mg codziennie i 35 mg jeden raz w tygodniu, wykazując skuteczność tego preparatu w redukcji ryzyka złamań na tle osteoporozy.
Najnowszym, bo wprowadzonym na polski rynek w grudniu 2005 roku, lekiem z grupy bisfosfonianów jest ibandronian, stosowany tylko 1 raz w miesiącu w postaci doustnej. On również wykazał skuteczność w podobnych, jak inne leki z tej grupy, badaniach.
Historia stosowania kalcytoniny łososiowej w leczeniu osteoporozy sięga początków zainteresowań klinicznych tym tematem, czyli wczesnych lat 90. XX wieku. Wprowadzona na rynek przed ustaleniem potrzeby przeprowadzania badań nad skutecznością w redukcji ryzyka złamań, potwierdziła jednak swoją przydatność i dowiodła jej w odniesieniu do złamań kręgosłupa dla postaci donosowej, stosowanej w trybie ciągłym (codziennie, bez przerw). Obecnie jej zastosowanie w leczeniu osteoporozy jest ograniczone (3).
Wskazaniem do stosowania hormonalnej terapii zastępczej jest obecność objawów wypadowych w okresie menopauzy. Przynosi to korzystny efekt u większości pacjentów i, co wykazano w badaniach klinicznych, zmniejsza ryzyko złamań kręgosłupa i złamań obwodowych. Zwiększa jednak ryzyko wystąpienia raka piersi i raka narządu rodnego oraz epizodów sercowo-naczyniowych. Nie może być zatem stosowana jako leczenie przeciwzłamaniowe pierwszego rzutu.
Wiele z tych niekorzystnych oddziaływań ograniczających stosowanie hormonalnej terapii zastępczej zostało wyeliminowanych w przypadku raloksyfenu - głównego leku z grupy selektywnych analogów receptora estrogenowego o udowodnionej skuteczności przeciwzłamaniowej. Wskazaniem do jego stosowania jest leczenie osteoporozy, czyli redukcja ryzyka złamań u kobiet we wczesnym okresie menopauzy, bez objawów wypadowych.
Ranelinian strontu poza działaniem antyresorpcyjnym, charakterystycznym dla omówionych wcześniej preparatów, ma też działaniem pobudzające kościotworzenie. Potwierdził swoją skuteczność w redukcji ryzyka złamań i stanowi istotną alternatywę wobec bisfosfonianów w leczeniu osteoporozy.
Innym lekiem o działaniu stymulującym odbudowę kości jest parathormon. Podawany podskórnie okazał się być najbardziej skuteczny w leczeniu zaawansowanych postaci osteoporozy.
Wszystkie te leki są zarejestrowane do stosowania i dostępne w Polsce. Wybór, który z nich powinien być wykorzystany w leczeniu osteoporozy u danego pacjenta, to istota decyzji terapeutycznej. Ważne jest też i to, że wystąpienie złamania w trakcie leczenia osteoporozy nie jest dowodem na nieskuteczność prowadzonego leczenia. Jest to bowiem postępowanie profilaktyczne, zmniejszanie ryzyka złamań, a nie ich stuprocentowe wyłączenie. Każdorazowo jednak w takiej sytuacji należy zweryfikować listę innych czynników ryzyka upadków i złamań i wyeliminować możliwie wszystkie. Sukcesem w leczeniu osteoporozy jest brak złamań, a ich wystąpienie w trakcie terapii - powodem do zintensyfikowania działań zapobiegających kolejnym uszkodzeniom.
Obecne realia
Leczenie osteoporozy w naszym kraju było, jest i zapewne długo jeszcze będzie powodem wielu sporów i niepokojów. Budzi wiele emocji, często zupełnie nieuzasadnionych. Spróbujmy zatem zastanowić się, jak wyglądają możliwości i warunki leczenia osteoporozy w Polsce w początku 2006 roku.
Na pierwszy rzut oka można odnieść wrażenie sielankowości. Wiele Poradni Leczenia Osteoporozy podpisało stosowne kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia i dysponuje środkami finansowymi na realizację świadczeń.
Okazuje się, że ich zakres jest ściśle określony. Znaczy to, że dokładnie wiadomo, jaki zakres badań dozwolony jest do realizacji w czasie wizyty. Okazuje się, że koszt diagnostyki obrazowej określono na poziomie 50% kosztów badania densytometrycznego przedramienia lub badania ultradźwiękowego kości piętowej. Jeśli zatem komuś, kto chciałby działać w zgodzie z aktualną wiedzą medyczną, przyjdzie do głowy przeprowadzenie kwalifikowanej diagnostyki obrazowej, chociażby zgodnie z opublikowanym w listopadzie 2003 stanowiskiem Międzynarodowego Towarzystwa Densytometrii Klinicznej (ISCD) (4), napotka na poważne trudności. Według tego dokumentu badaniami niezbędnymi do wykonania w czasie pierwotnej diagnostyki osteoporozy są dwuwiązkowa densytometria rentgenowska (DEXA) kręgosłupa i szyjki kości udowej. Takiej wersji nie wytrzyma pod względem finansowym ten, kto opiera się na kontrakcie z NFZ. Po każdej wizycie, kiedy skieruje jedną osobę na densytometrię w jednej choćby lokalizacji, zmuszony jest przyjąć co najmniej 10 osób tylko po to, aby nie generując żadnych kosztów (przecież myślenie lekarza nic nie kosztuje), "zdobyć" pieniądze na pokrycie tego kosztownego "kaprysu", czyli chęci właściwego zdiagnozowania jednego pacjenta.
Przeżywaliśmy już okres, kiedy leki antyresorpcyjne stosowano u wszystkich osób, które uległy złamaniom. Nie wykonywano wówczas densytometrii, a rozpoznanie stawiano na podstawie "obrazu klinicznego". Taka sytuacja jest teraz tylko wspomnieniem i to nie najlepszym.
Ale mieliśmy mówić o leczeniu, a tematem stała się diagnostyka. Choć nierozerwalnie związane ze sobą, to te dwa problemy są sobie dość odległe w naszej rzeczywistości. Choć przy "kulejącej" diagnostyce, kiedy większość leczonych pacjentów nie ma właściwie przeprowadzonej biochemicznej diagnostyki różnicowej, np. oznaczonego dobowego wydalania wapnia z moczem, do leczenia w zasadzie nie można mieć zastrzeżeń. Realizowane jest ono w większości przypadków za pomocą kwalifikowanych schematów terapeutycznych, z wykorzystaniem odpowiednich, zarejestrowanych preparatów. Taką opinię zdobywamy obserwując krajowy "rynek osteoporotyczny". Jeśli jednak spojrzymy na niego nieco bliżej, zauważymy, że różowe kolory bledną i oczom naszym ukaże się szara rzeczywistość. Po pierwsze zauważymy, że Polska jest jednym z nielicznych krajów, które tak jak w słynnej (chyba w złym znaczeniu tego słowa) pracy Epsteina z 2003 roku posiadają tak wiele leków generycznych, że "zabrakło" wśród nich miejsca na lek oryginalny (5). Wydaje się, że jeśli nie byłoby badań, które zostały przeprowadzone z oryginalnym alendronianem, nie byłoby dzisiaj w ogóle leczenia osteoporozy w takiej formie. Dziwi fakt, że lek ten jest nieobecny na rynku. Ktoś powie, że to nie jest prawda i że lek jest nadal dostępny, a rozważania te są insynuacjami, ale przecież różnica w cenie pomiędzy lekiem oryginalnym a jego kopiami jest tak duża, że w praktyce nikt nie stosuje pierwowzoru. A prawda, jak zwykle, leży po środku. Koszty leczenia odgrywają ogromną rolę, szczególnie w krajach o bardzo okrojonych wydatkach na ochronę zdrowia. Ale wyznaczanie jedynie kryterium cenowego dla dopuszczenia leku do stosowania jest zastanawiające. Rynek preparatów zawierających alendronian jest w Polsce pokaźny. Posiadamy leki, które są mniej lub bardziej zbliżone do pierwowzoru. Wszystkie one zawierają tę samą substancję aktywną i wywołują analogiczne działanie kliniczne, co udowodniono w badaniach porównawczych. Oba te założenia są słuszne i są podstawą do stosowania wszystkich leków w praktyce, ale w obu są również dość istotne różnice. Dostępne są bowiem leki, które zawierają osłonki, przez co mają być lepiej tolerowane w przewodzie pokarmowym. Są jednak i takie, które ich nie posiadają, ale chlubią się lepszym wchłanianiem substancji czynnej. Z całej tej batalii informacyjnej, do lekarza podejmującego decyzję o doborze leku dociera jedynie szum. I wreszcie wybiera lek na zasadzie losowej, a nie na podstawie przemyślanej decyzji. Taka sytuacja nie jest komfortowa dla środowiska lekarskiego. Każdy z nas, praktycznie zaangażowanych w problem leczenia osteoporozy powinien posiadać jednakowe informacje na temat wszystkich dostępnych preparatów, porównujące ich wchłanianie, farmakokinetykę oraz wyniki badań, czyli ocenę skuteczności klinicznej. Oczywiście, jak większość lekarzy, zdaję sobie sprawę, że konieczność przeprowadzenia takich badań zwiększyłaby natychmiast koszt leków, przez co wracamy do kwestii finansowych. I tak pozostaje nam poruszać się w "nieróżowej" (szarej brzmi pesymistycznie) rzeczywistości. Realia są precyzyjnie określone. Presja społeczna, słusznie stymulowana świadomością zagrożeń związanych z osteoporozą, wymusza rozszerzanie liczby pacjentów leczonych z powodu tej choroby. Diagnostyka jest z kolei w wielu przypadkach ograniczona do badań, które nie powinny być wykorzystywane w podejmowaniu decyzji klinicznych. Wreszcie leczenie, w którym dopuszczone do stosowania leki opierają się na analogiach, a nie na wynikach własnych, planowych badań naukowych. Kiedy jeszcze uświadomimy sobie fakt, że cała odpowiedzialność za skutki leczenia i wszystkie podejmowane w jego toku decyzje spada na lekarza, to przyszłość nie rysuje się optymistycznie. Ale przecież nikt nie obiecywał, że będzie łatwo.
Piśmiennictwo:
Badurski J.: Postępy Osteoartrologii 2001, 12 (Supl.1).
Epstein S. i wsp.: Disintegration/dissolution profiles of copies of Fosamax (alendronate). Curr. Med. Res. Op. 2003, 8: 781-789.
Autor: Dariusz Chmielewski
Źródło: "TERAPIA" NR 2 z. 1 (175), LUTY 2006, Strona 64-66 http://www.terapia.com.pl/publ/leczenie_osteoporozy_w_polsce/id,cbd2124e95023027986db28fac00b619,ed,122/
Wyszukiwarka