mgr Maciej Krajewski
Wielkopolskie Centrum Onkologii, Poznań
Dylematy etyczne i moralne w pracy pielęgniarki
U podstaw etosu zawodu pielęgniarki określonego przez historię medycyny oraz kolejne wersje Kodeksu Etyki Zawodowej leży założenie, że pielęgniarka ma być nie tylko dobrym samarytaninem, ale jednocześnie jakby herosem wszechczasów, ostoją i strażniczką moralności. Pielęgniarka jako supermen a raczej superwomen, pokonując własne ułomności, wyrzekając się prawie własnych potrzeb, wznosi się ma ponad przeciętność, poświęcając swe życie chorym. „Idealnie” byłoby, gdyby wzorem swoich poprzedniczek
w zawodzie, sióstr zakonnych, pozostała pokornego serca samotną panną, zamieszkującą internat w pobliżu szpitala, gotową na każde wezwanie. Byłoby najlepiej, gdyby wyrzekła się szczęścia osobistego albo może raczej odnalazła je w służbie słabszym oraz cierpiącym.
Proszę wybaczyć to celowe przerysowanie, jednak wszyscy dobrze zdajemy sobie sprawę, jak wielkie oczekiwania położone są w osobach podejmujących się profesji pielęgniarskiej, którą określono na równi z kapłaństwem jako szczególnego rodzaju „powołanie”.
Tym trudniejszy do zrozumienia jest kontrast pomiędzy wzniosłymi oczekiwaniami wobec pielęgniarek, a ich niskim miejscem w hierarchii społecznej i systemie Opieki Zdrowotnej. Wciąż pozostaje bez odpowiedzi pytanie: skoro wymagania etyczne wobec pielęgniarek są tak ogromne, czy etyczne jest skazywanie ich na warunki pracy i płacy, które charakteryzuje niedocenianie i pogłębiająca się pauperyzacja. Czy skazywanie ich na przysłowiową biedę, oglądanie każdej wypracowanej złotówki, brak środków na doskonalenie zawodowe (będące także jej etyczną powinnością wobec pacjentów), brak perspektyw na własny kąt i godziwy odpoczynek jest wobec pielęgniarki jako człowieka etyczne…
Pielęgniarka naprawdę nie jest siostrą zakonną, jest człowiekiem z krwi i kości, choć bywa nieludzko zmęczona…
Może stąd współczesna charakterystyczna w naszym środowisku niechęć do patosu
i wielkich słów, niechęć do słowa: „służba zdrowia”, siostra, powołanie.
Oczekiwanie przez nas szacunku dla naszej pracy, żądanie godziwej płacy, jak w innych dziedzinach i profesjach, nie zmienia jednak faktu, że wykonujemy zawód wyjątkowy, wymagający określonych kwalifikacji i szczególnych predyspozycji. Żadne więc warunki pracy i płacy nie zwolnią nas z wypełniania przypisanych nam powinności moralnych.
Niestety, trudno ukrywać, że nie wszystkie pielęgniarki w sytuacji przewlekłej zapaści systemu Ochrony Zdrowia potrafią oprzeć się głębokiej frustracji, prowadzącej w efekcie do obniżenia jakości ich pracy czy wręcz zawodowych wypaczeń.
W ideach, hasłach, przyrzeczeniach, kartach praw i kodeksach człowiek jest zawsze na pierwszym miejscu. Jednak realizacja patetycznych deklaracji w życiu nazbyt często przepada z kretesem. Świadczą o tym relacje pacjentów, które poznajemy dzięki pamiętnikarstwu czy doniesieniom środków społecznego przekazu (prasa, telewizja), raportom organizacji w rodzaju Stowarzyszenia Pacjentów „Primum non nocere”. Stanowią one czuły probierz, weryfikując poziom etyki pracowników Ochrony Zdrowia.
Kiedy w depeszy Polskiej Agencji Prasowej czytamy: policja zatrzymała nietrzeźwą pielęgniarkę, która miała ok. 2,4 promila alkoholu w organizmie, podczas pełnienia dyżuru na oddziale ginekologicznym jednego z wrocławskich szpitali. O tym fakcie powiadomił policję jeden z pacjentów; nasuwa się od razu pytanie: czy nikt ze współpracowników nie dostrzegł pijanej koleżanki, czy był to incydent, czy raczej przejaw tolerancji dla picia alkoholu
w pracy?
Nieraz na swojej drodze napotykamy dylematy moralne, kiedy dokonanie właściwego wyboru zdaje się trudne, niemal niemożliwe. Wówczas stają naprzeciw siebie różne - często równoważne wartości. Czujemy wtedy, że dokonanie wyboru powiązane jest z kosztami, nierzadko ze stratą.
Może tak się stać, kiedy dążymy do prawdy, choć prawda nie jest mile widziana przez naszych współpracowników czy przełożonych. Wiemy, że nasza szczerość, otwartość wobec innych może zostać źle oceniona i ukarana. I wyuczona asertywność opuści wtedy na jakiś czas głowę... Wszak w imię dobra prawdy możemy stracić dobro naszej pracy...
Dzieje się tak, kiedy zależy nam na dobrym imieniu naszego zawodu, a jednocześnie cenimy sobie zanadto swój święty spokój i nie reagujemy na złe nawyki, zachowania czy wręcz patologie.
Z dylematami spotykamy się, kiedy walczymy o godne traktowanie naszych pacjentów, o prawo do rzetelnej informacji, kiedy lekarz unika z nimi kontaktu. Albo o prawo do godnego traktowania, kiedy wypycha się ciężko chorego ale nieopłacalnego pacjenta ze szpitala. I tutaj w istocie, ujmując się za pacjentem, wołając o przyzwoitość, wystawiamy na próbę sił nasze dobra, bo poważnie się narażamy.
Czy nie dzieje się podobnie, kiedy walczymy o godne i równoprawne miejsce dla nas
w zespole terapeutycznym, już kiedy tylko domagamy się wpisywania zleceń lekarskich, a co dopiero kiedy oczekujemy współdziałania na zasadach partnerstwa...
Czy jest inaczej, kiedy czując pauperyzację stajemy się coraz bardziej zdesperowani i bliscy protestu. Przecież nie chcemy - rzecz oczywista - wzmagać lęku naszych podopiecznych, choć z drugiej strony chcielibyśmy, aby pacjenci rozumieli naszą ciężką sytuację, by nas w jakiś sposób poparli. Kiedy podejmujemy nierówną walkę z Państwem o swoje pracownicze prawa od zawsze jesteśmy po ludzku rozdarci. Wszak atmosfera niezadowolenia w Ochronie Zdrowia jest zrozumiała, ale wszelkie protesty - są nieetyczne. Tak więc wiadomo - pielęgniarka nie odejdzie od łóżka pacjenta. A ponieważ nie jest także górnikiem, więc nie pogoni z kilofem premiera.
Pielęgniarka rozpoczynająca pracę w swoim zawodzie, serce i głowę pełną ma wzniosłych idei humanitaryzmu, służby człowiekowi w zdrowiu i w chorobie, światłych teorii o pacjencie jako podmiocie leczenia. Idei - dotyczących także samego pielęgniarstwa - jako integralnej profesji, gdzie pielęgniarka jest partnerem pacjenta i lekarza współdecydującym w procesie pielęgnowania i terapii.
Nasze szpitale nowocześnieją, przybywa w nich drogich urządzeń i specjalistycznej techniki. Jako instytucje rozliczane przez Narodowy Fundusz Zdrowia zobowiązane są do wywiązywania się z kontraktów, do przestrzegania limitów, realizowania biznesplanów… Coraz bardziej przypominają fabryki. Fabryki, w których dominuje pośpiech, i klimat pracy na taśmie. Gdzie człowiek słabszy, bardziej chory, niesamodzielny, zagubiony, starszy - wymagający z punktu widzenia etyki poświęcenia mu więcej uwagi i troski - bywa traktowany z niechęcią, bo spowalnia, zaburza „sprawne działanie”, „generuje zbyt wysokie koszty” funkcjonowania instytucji.
Niestety zderzenie niczym nieskażonych jeszcze, idealistycznie nastawionych młodych adeptów sztuki pielęgniarskiej z szarą rzeczywistością polskiej Służby Zdrowia wydaje się być głównym z determinantów późniejszych postaw zawodowych oraz poziomu ich moralności.
Nierzadko już u progu swego startu zawodowego pielęgniarka staje przed dylematami wynikającymi ze zderzenia wyniesionej w trakcie edukacji wiedzy i zaszczepionych jej ideałów z panującymi w środowisku medycznym, w które wkracza, nie zawsze chlubnymi zwyczajami. Spotyka się z chaosem, pośpiechem, rutyną, przedmiotowym traktowaniem pacjentów. Od siły jej zasad i woli, jej wytrwałości zależy wówczas czy przejmie złe nawyki personelu i czy ulegnie presji środowiskowej, którą cechować może chęć wytłumienia „zbytniej nadgorliwości” nowicjuszy.
Pielęgniarka jako osoba, na której spoczywa zadanie troski o pacjenta i empatycznego towarzyszenia mu, tym intensywniej, im gorszy jest jego stan, narażona jest siłą rzeczy na odczuwanie m.in. smutku i zmęczenia, co w skrajnych przypadkach może doprowadzić nawet do emocjonalnego wyczerpania...
Kiedy bowiem pielęgniarka zaczyna odczuwać chroniczne zmęczenie, kiedy brakuje jej wsparcia w środowisku pracy, kiedy czuje, że przenosi smutek chorych na życie prywatne, odczuwając jednocześnie niezrozumienie dla własnych przeżyć zawodowych w środowisku swoich znajomych, przyjaciół, rodziny - staje w podstawowym konflikcie moralnym. Oto naprzeciw wartości służby dobru pacjenta staje potrzeba obrony własnego tzw. „normalnego funkcjonowania” - zdrowia psychofizycznego. Zderzenie tych dwóch wartości doprowadzić może do tendencji obronnego wycofywania się z bliższych relacji z pacjentami jako indywidualnymi osobami, unikania zaangażowania emocjonalnego i ograniczenia się do wykonywania tego tylko, co zlecone i konieczne.
Co gorsze - przyjęcie takiej postawy, zamiast przynieść osobie wycofującej się z sytuacji stresowych ulgę, powodować może u niej pogłębienie i tak już niskiej samooceny oraz spowodować wzrost poczucia winy, przejawiając się nawet w konsekwencji trwałym wypaleniem zawodowym.
Zjawisko wypalenia zawodowego (burn out syndrome) nie jest z pewnością wymysłem psychologów, ale realnym problemem i zagrożeniem - zarówno dla zdrowia psychofizycznego personelu, jak i naszych pacjentów, którzy mogą doświadczyć w jego wyniku obniżenia jakości sprawowanej nad nimi opieki. Jednak warto zastanowić się, czy aby nie są nazbyt często i zbyt łatwo wypowiadane słowa „jestem wypalony”, „jestem wypalona”. Czy nie są one niefrasobliwie nadużywane, czy nie brzmią czasem jak zagłuszanie głosu sumienia, samousprawiedliwianie…
Wystarczy prześledzić punkty zawarte w Karcie Praw i Obowiązków Pacjenta, stanowiącej pewnego rodzaju drogowskaz etycznego postępowania wobec człowieka chorego, aby zobaczyć z jakimi problemami natury moralnej musi zmagać się na co dzień pielęgniarka.
Jedne, jak „zapewnienie intymności przy wykonywaniu badań i zabiegów” wydają się stosunkowo oczywiste, naturalne i, przynajmniej w teorii, proste. Wystarczy bowiem trochę wrażliwości, wczucia się w sytuację osoby badanej, a pomyśli się o: zamknięciu drzwi, ustawieniu parawanu, poproszeniu o wyjście osób postronnych. Jednak w praktyce, w tej najbardziej podstawowej sferze spotykamy się z wieloma uchybieniami personelu, stawiającymi pod znakiem zapytania spełnienie moralnego nakazu poszanowania godności osobistej pacjenta
Inne etyczne powinności, jak zapewnienie poszanowania prywatności, czy zapewnienie właściwej informacji udzielanej pacjentowi, rodzą już sporo problemów i obfitują w dylematy natury moralnej. Kiedy lekarze unikają kontaktów i szczerej rozmowy z pacjentem o jego stanie zdrowia, o rozpoznaniu, rokowaniu, chorzy i ich rodziny kierują większość pytań do zakłopotanych pielęgniarek, których kompetencje w wielu kwestiach, także w zakresie ich roli informacyjno-edukacyjnej nie są jasno określone. A przecież rola opiekuńcza pielęgniarek skupia się na zapewnieniu pacjentowi komfortu, spokoju psychofizycznego, a tego nie zazna żaden pacjent, którego się zbywa, któremu odmawia się udzielenia rzetelnej informacji.
Sporo problemów rodzi stereotyp myślenia, że pacjent, zwłaszcza z chorobą o niejasnym czy wręcz niepomyślnym rokowaniu, nie powinien zbyt wiele wiedzieć... Wiedzą za to wszystko wszyscy, oprócz niego, i chcą decydować za niego... rodzina, personel medyczny...
Odrębnym, bolesnym i często skrywanym problemem etycznym pielęgniarek jest ich „skazanie” na współpracę z osobami, które lekceważą pacjentów i zaniedbują swoje obowiązki, czy wręcz szkodzą pacjentom. Z osobami, które rozróżniają pacjentów na „dobrych” i „złych”, „chcianych” i „niechcianych”, „biednych” i „bogatych”. Jak pracować z osobami narażającymi pacjentów na dodatkowe stresy w wyniku notorycznego popełniania błędów jatrogennych. Narażającymi ich na dodatkowe szkody zdrowotne np. w wyniku zakażeń wewnątrzszpitalnych poprzez nie respektowanie zasad antyseptyki i aseptyki. Narażającymi chorych na dodatkowe cierpienia np. w wyniku zaniechania czy zwlekania
z opanowaniem bólu właściwym środkiem farmakologicznym. Uzależniającymi udzielenie pomocy od dodatkowej motywacji...
Jak wówczas postępować? Co robić?
Niby oczywiste. Na pewno „robić swoje”, niezależnie od postaw innych, pracować w zgodzie ze swoim sumieniem, dawać dobry przykład, szukać osób myślących, odczuwających podobnie i udzielać sobie z nimi wzajemnego wsparcia..
Ale czy to wystarczy? Czy nie za mało? Czy może należałoby sprzeciwiać się nieprawidłowościom, stając w obronie poszkodowanych, biednych pacjentów; narażając się być może na konsekwencje utraty swojej własnej, podstawowej, cennej wartości, jaką jest nasza praca.
Czy lepiej przemilczać, nie zauważać, uodpornić się..
I czy nam samym wystarczy sił duchowych, by bronić się przed otaczającą nas rutynizacją, zobojętnieniem, relatywizmem moralnym. Jakim sposobem ocalić wartości?
Myślę, że tak jak smutek czy rozgoryczenie pacjentów napawa nas pesymizmem
i przerażeniem, tak otuchę odnajdujemy w ich uśmiechu, kiedy są wdzięczni za naszą obecność przy nich i pomoc, kiedy są z nas zadowoleni.
Rady i nadzieje znajdujemy w słowach filozofów i etyków. Jak pisze profesor Lipiec:
„Odpowiedź na kłopoty może być tylko jedna. Tam, gdzie grozi dehumanizacja relacji lekarz-chory trzeba z całą świadomością i determinacją przeciwdziałać zawczasu negatywnym konsekwencjom… Jeśli rośnie obiektywny dystans między leczącym a leczonym, tym mocniejszą należy budować konstrukcję subiektywnej bliskości. Chory oczekuje na pewno rozmowy. Świat medycyny właśnie w rozmowie - bo gdzie indziej i kiedy? - winien wtedy odsłaniać przed nim siłę i granice swych możliwości oraz szczerość intencji.”.
Nie ustawajmy w myśleniu, jak motywować siebie i innych, by ludzkie frustracje i zawodowe kompleksy nie stały się dla nas złym motorem.
Źle by się stało, gdyby rozważania na temat Kodeksu Etyki Zawodowej Pielęgniarek
i Położnych stały się domeną rozważań jedynie elit i konferencji a pozostali zanurzeni w prozie życia i codziennej praktyce uznaliby, że to tylko piękne slogany, nieżyciowe teorie, utopia, przeżytek i... poszliby swoją zgoła odmienną drogą.
Choć z pewnością patologia w postawie jednych nijak nie usprawiedliwia patologii
w postępowaniu drugich, to jednak, przyznajmy, że przykłady i wzory moralne powinny
w głównej mierze płynąć z góry, od kierowników, przełożonych, przewodniczących
i prezesów, również od tych, co o etyce płomiennie piszą i przemawiają...
Tym bardziej współczesna edukacja polskich pielęgniarek powinna spełniać warunki dobrego kształcenia - wieloźródłowego i wszechstronnego. Przygotowywać do udziału w społecznej debacie na temat wartości, do dokonywania właściwych wyborów. Polskiej medycynie
i pielęgniarstwu potrzebna jest zmiana języka, uwspółcześnienie i odwaga mówienia o etyce. Zmniejszenie dawki patosu i truizmów. Za to walka ze skostnieniem, rutyną, zaściankowością, stereotypami i tabuizacją.
Niech nie opuści nas motto życia Władysława Bartoszewskiego i przekonanie, że wciąż
WARTO BYĆ PRZYZWOITYM!
1