ZAKAŻENIA SZPITALNE

Zakażenie szpitalne jest to zdarzenie niepożądane, czyli jest to problem zdrowotny, który powstał w trakcie lub w efekcie leczenia, ale nie jest związany z naturalnym przebiegiem choroby.

Zakażeniem szpitalnym jest :

• Każde zakażenie związane z pobytem w zakładzie opieki zdrowotnej (udzielającym całodziennych lub całodobowych świadczeń zdrowotnych) albo pracą wykonywaną w tym zakładzie (personel)

• Zakażenie, które nie było w okresie wylęgania w momencie przyjęcia do zakładu opieki zdrowotnej.

Podział zakażeń ze względu na źródło:

1. ZAKAŻENIA ENDOGENNE - wywołane przez drobnoustroje wchodzące (na stałe lub czasowo) w skład flory fizjologicznej hospitalizowanego pacjenta.

Dochodzi do nich:

• w wyniku obniżonej ogólnej lub miejscowej odporności

• gdy elementy flory fizjologicznej zmienią miejsce swojego pobytu, np.:

• zakażenia gronkowcowe w pobliżu miejsca operowanego

• translokacja bakterii z przewodu pokarmowego

• ZAKAŻENIA EGZOGENNE - pochodzące z zewnątrz organizmu:

• od innego chorego

• ze środowiska szpitalnego (sprzęt, personel szpitalny)

REZERWUAR ZAKAŻEŃ

ŻYWY MARTWY

Pacjenci Środowisko szpitalne:

Personel (ręce) łóżko

Osoby odwiedzające pościel

Owady urządzenia sanitarne

Gryzonie środki dezynfekcyjne

wazony z kwiatami

Sprzęt medyczny:

inkubatory

respiratory

endoskopy

implanty

DROGI SZERZENIA SIĘ ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

• Poprzez ręce personelu

• Droga powietrzna

• Bezpośredni kontakt z zakażonym chorym lub jego wydzielinami

• Poprzez przedmioty

• Poprzez roztwory myjace

• Droga pokarmowa

CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE SZERZENIU SIĘ ZAKAŻEŃ

• Istnienie warunków do rozsiewania drobnoustrojów (np. wadliwy system wentylacyjny lub klimatyzacyjny)

• Istnienie warunków sprzyjających przeżywalności drobnoustrojów (np. wilgoć)

• Obecność zjadliwych szczepów drobnoustrojów

• Częste kontakty osób podatnych na zakażenia z osobami chorymi

• Intensywne zanieczyszczenie sprzętu i przedmiotów drobnoustrojami chorobotwórczymi

CZYNNIKI RYZYKA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

• Czynniki związane z ustrojem gospodarza (chorego)

• Czynniki zależne od drobnoustroju (czynnika etiologicznego)

• Czynniki związane ze szpitalem i jego środowiskiem

Obecność czynników ryzyka zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zakażenia.

a.CZYNNIKI ZWIĄZANE Z USTROJEM GOSPODARZA

• Choroba podstawowa

• Podłoże genetyczne

• Wiek: wcześniaki, noworodki, ludzie po 65 r.ż.

• Niedożywienie, otyłość

• Niedokrwistość

• Niedobory witamin i pierwiastków śladowych

• Choroby współistniejące: cukrzyca, miażdżyca, żółtaczka mechaniczna, choroby rozrostowe krwi i inne choroby nowotworowe, uszkodzenie czynności nerek

• Stan po splenektomii

• Defekty immunologiczne: wrodzone i nabyte (HIV, CMV)

• Immunosupresja nabyta: radioterapia i chemioterapia

• Przerwanie ciągłości tkanek: otarte złamanie, rany cięte

• Urazy termiczne: oparzenia, gwałtowne ochłodzenie

b. CZYNNIKI ZALEŻNE OD DROBNOUSTROJU

• Cechy wspomagające chorobotwórczość:

• rozsiewalność

• zdolność do przetrwania w środowisku

• Cechy ściśle chorobotwórcze:

• adhezyjność (adhezyny, fimbrie)

• zdolność do kolonizacji

• zdolność do uniknięcia odpowiedzi immunologicznej (otoczki, umiejscawianie się w obszarach immunologicznie niedostępnych)

• inwazyjność (kolagenazy, hialuronidazy)

• wytwarzanie toksyn (egzotoksyny, endotoksyny)

• oporność na antybiotyki i chemioterapeutyki

c.CZYNNIKI ZWIĄZANE ZE ŚRODOWISKIEM SZPITALA

• Czas hospitalizacji

• Stan sanitarny szpitala (skuteczność stosowanych metod dezynfekcji i sterylizacji)

• Przygotowywanie i podawanie posiłków

• Przygotowanie chorego przed zabiegiem

• Zabiegi operacyjne (stosowane materiały i sprzęt, implanty)

• Prawidłowa opieka i pielęgnacja chorego po zabiegu

• Częstość, czas trwania oraz rozległość stosowanych inwazyjnych technik diagnostycznych i leczniczych (iniekcje, bronchoskopie, gastroskopie, biopsje)

• Szerokie stosowanie chemioterapeutyków powodujące selekcję opornych szczepów drobnoustrojów

KLINICZNE POSTACIE ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

• Zakażenia układu moczowego - ZUM (35-40%)

• Zakażenia miejsca operowanego - ZMO (16-25%)

• Zakażenia układu oddechowego - PNEU (16-18%)

• Zakażenia krwi - ZUK (10-14%)

ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO

• Objawy kliniczne

• Laboratoryjne potwierdzenie znamiennego bakteriomoczu (bakteriurii) w dwóch kolejnych posiewach moczu (pobranego metodą środkowego strumienia), tj. obecności w dwóch kolejnych posiewach co najmniej 10⁵ bakterii tego samego gatunku w 1ml moczu.

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE

• Escherichia coli (80%)

• Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Proteus mirabilit, Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Candida albicans

Najczęstszą drogą wtargnięcia jest przechodzenie drobnoustrojów ze skóry krocza - droga wstępująca.Bardzo rzadko dochodzi do zakażenia drogą krwiopochodną lub limfatyczną - u chorych z masywną bakteriemią (częściej u niemowląt).

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE

• Płeć - częściej u kobiet

• Zastój moczu w drogach moczowych

• Cewnikowanie pęcherza moczowego - Ryzyko zwiększa się proporcjonalnie do czasu utrzymywania cewnika.

OBJAWY

• Bezobjawowa bakteriuria

• Objawowe zakażenie układu moczowego w postaci:

• Zapalenia cewki moczowej

• Zapalenia pęcherza moczowego

• Ostrego i przewlekłego zapalenia nerek

Typowe objawy kliniczne w/w postaci to m.in.: parcie na pęcherz, częstomocz, skąpomocz, tkliwość okolicy nadłonowej, gorączka.

PROFILAKTYKA

• Pozostawianie cewnika w pęcherzu tylko w sytuacjach koniecznych

• Zachowanie szczególnej ostrożności podczas zakładania cewnika i odpowiednia higiena chorych cewnikowanych

ZAKAŻENIA MIEJSCA OPEROWANEGO

• Zakażenie powierzchowne - rozwija się w okresie do 30 dni od zabiegu chirurgicznego; obejmuje skórę ew. tkankę podskórną w okolicy nacięcia.

• Zakażenie głębokie - rozwija się w okresie do 30 dni jeśli nie stosowano implantów, lub do 1 roku jeśli wszczepiono implant; obejmuje głębiej położone tkanki w okolicy nacięcia (powięzi, mięśnie).

• Zakażenie narządu lub jamy ciała - rozwija się w okresie do 30 dni jeśli nie stosowano implantów, lub do 1 roku jeśli wszczepiono implant; może dotyczyć każdego anatomicznego umiejscowienia w ustroju innego niż miejsce otwierane lub operowane w trakcie pierwotnego zabiegu operacyjnego, z wyjątkiem skóry, tkanki podskórnej, powięzi i mięśni w okolicy nacięcia.

ZMO - CZYNNIKI ETIOLOGICZNE

• Staphylococcus aureus , Staphylococcus epidermidis , Enterococcus faecalis , Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans

Istnieje zależność między dziedziną chirurgii i miejscem operacji a rodzajem czynnika wywołującego zakażenie. Częściej są to drobnoustroje pochodzenia endogennego niż pochodzące ze środowiska szpitalnego

PROFILAKTYKA

• Skrócenie przedoperacyjnego czasu pobytu w szpitalu

• Wcześniejsze leczenie ew. zakażeń w warunkach ambulatoryjnych

• Odpowiednie odkażenie skóry chorego przed zabiegiem

• Skrócenie do koniecznego minimum czasu trwania operacji

• Profilaktyka antybiotykowa

• Odpowiednie przygotowanie sali operacyjnej i zespołu operacyjnego przed zabiegiem

ZAKAŻENIA UKŁADU ODDECHOWEGO

Zajmują pierwszą pozycję w grupie chorych hospitalizowanych w oddziałach intensywnej opieki medycznej (OIOM).

Warunkiem rozwoju procesu zapalnego jest:

• kolonizacja drobnoustrojami potencjalnie patogennymi

• osłabienie mechanizmów obronnych (układ rzęskowo-śluzowy, odruch kaszlu, czynniki obrony humoralnej - IgG i IgA, makrofagi płucne)

PNEU - FORMY

Dominującą postacią jest zapalenie płuc:

• Zapalenie płuc u chorych po zabiegach operacyjnych - gł. na klatce piersiowej, nadbrzuszu, głowie i szyi (zaburzenie odruchu kaszlu)

• Zapalenie płuc u chorych intubowanych oraz sztucznie wentylowanych (respirator może stać się rezerwuarem drobnoustroju)

PNEU - CZYNNIKI ETIOLOGICZNE

• Staphylococcus aureus (także MRSA), Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Legionella pneumophila, Candida albicans

PNEU - PROFILAKTYKA

• Poprawa ogólnego stanu chorego celem przywrócenia odruchów obronnych

• Zapobieganie transmisji drobnoustrojów z rezerwuarów środowiskowych

• Właściwa dekontaminacja sprzętu stosowanego do wentylacji płuc

• Właściwe odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych

ZAKAŻENIA KRWI

• Bakteriemia - to obecność zdolnych do życia drobnoustrojów we krwi bez klinicznych objawów choroby u chorych, którzy w chwili przyjęcia do szpitala nie mieli oznak ani objawów zakażenia, a posiewy z krwi były jałowe

• Może mieć charakter infekcji pierwotnej lub być wtórnym powikłaniem innych zakażeń

• Może prowadzić do posocznicy czyli uogólnionej reakcji ustroju na zakażenie oraz wstrząsu septycznego,który jest najcięższą postacią posocznicy i stanowi bezpośrednie zagrożenie życia

• Ze względu na największą śmiertelność zakażenia krwi są najpoważniejszą formą zakażeń szpitalnych. Najczęściej występują u chorych hospitalizowanych na OIOM

ZUK - CZYNNIKI ETIOLOGICZNE

W zakażeniach pierwotnych źródłem jest flora bakteryjna skóry chorego:

• Staphylococcus ureus, Staphylococcus epidermidis, Pałeczki Gram-ujemne, Grzyby drożdżopodobne

W zakażeniach wtórnych jest to czynnik który przedostał się z miejsca w którym pierwotnie toczył się stan zapalny.

ZUK - CZYNNIKI RYZYKA

• Zabiegi operacyjne

• Współistnienie innych postaci zakażeń szpitalnych

• Immunosupresja nabyta lub wrodzona

• Hemodializa

• Długotrwała hospitalizacja

• Antybiotykoterapia

• Założone cewniki śródnaczyniowe

• Skażone płyny infuzyjne

OBJAWY

• Dreszcze

• Wzrost temperatury ciała powyżej 38,5˚C

• Spadek ciśnienia tętniczego jako objaw wstrząsu septycznego

• Przyspieszenie tętna i oddechu

• Zaburzenia świadomości

• Wykrzepianie wewnątrznaczyniowe

• Nagłe pogorszenie ogólnego stanu pacjenta

W badaniu bakteriologicznym stwierdza się dodatni wynik posiewu krwi.

PROFILAKTYKA

Dotyczy głównie przestrzegania odpowiednich procedur związanych ze stosowaniem cewników śródnaczyniowych. Do najnowszych metod należy stosowanie cewników impregnowanych związkami przeciwdrobnoustrojowymi

NADZÓR NAD ZAKAŻENIAMI SZPITALNYMI

Tworzenie zespołów kontroli zakażeń w szpitalach. W skład zespołu wchodzą:

• Lekarz pełniący funkcję przewodniczącego zespołu (posiadający specjalizację z dziedziny mikrobiologii, epidemiologii, chorób zakaźnych lub zdrowia publicznego)

• Pielęgniarki epidemiologiczne

• Laboratorium mikrobiologiczne

Wprowadza się systemy rejestracji pozwalające na określenie rozpowszechnienie , wyznaczenie dominujących czynników etiologicznych oraz prowadzenie kontroli stanu epidemiologicznego szpitala i poszczególnych oddziałów

ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM SZPITALNYM

• Przerywanie transmisji zakażeń poprzez:

• Izolację chorych z infekcją szpitalną

• Przestrzeganie specjalnych procedur (w tym zabiegów higienicznych, np. mycia rąk, dezynfekcji i sterylizacji)

• Stosowanie racjonalnej antybiotykoterapii z uwzględnieniem:

• Właściwej profilaktyki przedoperacyjnej

• Własnego receptariusza empirycznego dla oddziału

• Celowanej antybiotykoterapii zakażeń

• Eradykacja nosicielstwa patogenów alarmowych

• Wdrożenie systemu czynnej rejestracji zakażeń

Oporność bakterii na antybiotyki

Oporność pierwotna - stała, wrodzona cecha pewnych bakterii. Pałeczki ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) są oporne na większość antybiotyków, ponieważ posiadają ścianę komórkową, która uniemożliwia wnikanie antybiotyku do wnętrza komórki.

Oporność nabyta - pojawia się w wyniku mutacji (np. oporność prątków gruźlicy na ryfampicynę) lub przekazania genów oporności między bakteriami.

Staphylococcus aureus (Gronkowiec złocisty)

• Mogą wywoływać epidemie szpitalne lub pojedyncze zakażenia. Głównym źródłem zakażenia są ludzie - skolonizowani pacjenci i personel medyczny. Najczęściej zakażenie jest przenoszone przez kontakt bezpośredni.

• Gronkowce metycylinooporne - posiadają zmodyfikowane białko PBP, z którym nie wiążą się antybiotyki β-laktamowe. Są oporne na wszystkie β-laktamy. Często są oporne też na inne antybiotyki.

Gronkowce koagulazo (-)

• Staphylococcus epidermidis - zakażenia związane z wszczepieniem ciała obcego. Bardzo wysoki odsetek szczepów metycylinoopornych.

• MRSA - metycylinooporne Staphyloccus aureus

• CA-MRSA - pozaszpitalne metycylinooporne Staphylococcus aureus

• HA-MRSA - szpitalne metycylinooporne Staphylococcus aureus

• MSSA - metycylinowrażliwe Staphylococus aureus

• MRCNS - metycylinooporne gronkowce koagulazo(-)

• MSCNS - metycylinowrażliwe gronkowce koagulazo(-)

Gronkowce oporne na wankomycynę

• VISA - szczepy S. aureus umiarkowanie oporne na wankomycynę. Oporność związana z pogrubieniem ściany komórkowej.

• VRSA - S. aureus oporne na wankomycynę. Zmiana budowy miejsca docelowego działania antybiotyku, bakterie nabywają geny oporności od enterokoków.

Enterococcus

• Wywołuje głównie zakażenia szpitalne, zwykle endogenne, ale mogą być też przenoszone przez kontakt bezpośredni.

• VRE - enterokoki oporne na wankomycynę

• HLAR - wysoka oporność enterokoków na aminoglikozydy

Streptococcus pneumoniae (Dwoinka zapalenia płuc)

• Wzrasta ilość szczepów opornych na penicyliny (PRSP), cefalosporyny oraz szczepów MLSB (oporność na makrolidy, linkozamidy i streptograminy B).

Pałeczki Gram(-) wytwarzające beta-laktamazy

• ESBL - β-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym; warunkują oporność na penicyliny, cefalosporyny i monobaktamy.

• MBL - metalo- β-laktamazy; warunkują oporność na penicyliny, cefalosporyny i karbapenemy

• IBL - indukcyjne β-laktamazy

Clostridium difficile

• Bardzo powszechne w środowisku, mogą bytować w przewodzie pokarmowym człowieka. Wywołują biegunkę i rzekomobłoniaste zapalenie jelit.

• Wzrasta ilość szczepów opornych na antybiotyki. Bezwzględnie należy izolować pacjentów zakażonych.

---