Choroby wieku dziecięcego - jałowa martwica kości

Przyczyną zmian martwiczych jest pozbawienie tkanek dopływu krwi. Do zaburzeń w ukrwieniu może dojść u rosnących dzieci i młodzieży w związku z brakiem połączeń między krążeniem nasadowym i przynasadowym, co predysponuje do powstania zmian martwiczych.

Przyczyny niedokrwienia:

• następstwa przeciążenia chrząstki;

• mechaniczne zaciśnięcie naczyń;

• zatory;

• wady rozwojowe;

• urazy, mikrourazy;

• zmiany hormonalne;

Objawy początkowe - dyskretne bóle i oszczędzanie uszkodzonej okolicy. Wyraźne dolegliwości, przykurcze oraz zmiany radiologiczne występują dopiero w pełni rozwoju procesu chorobowego. Martwicza część tkanki kostnej po powrocie ukrwienia stopniowo ulega wessaniu, a następnie regeneracji. Tworząca się nowa tkanka kostna jest wrażliwa na ucisk i odkształcenie. Przy niewłaściwym leczeniu nasada może ulec trwałemu zniekształceniu i stać się przyczyną kalectwa.

Choroba Perthesa - jałowa martwica głowy kości udowej

Choroba Perthesa jest to aseptyczna martwica głowy kości udowej występująca u dzieci przed wiekiem dojrzewania, tj. w wieku 4-10 lat, wyjątkowo rzadko w wieku 2-12 lat. Najczęściej przypada na 5-7 rok życia dziecka. W około 80% martwica aseptyczna występuje u chłopców, w 10% obustronnie.

PRZYCZYNA.

Etiologia powstania choroby nie została wyjaśniona w sposób jednoznaczny. Wielu autorów uważa, że przyczyną uszkodzenia naczyń i rozwoju zmian martwiczych jest podłoże urazowe (przeciążania kończyny).

W pierwszym okresie schorzenie przebiega bezobjawowo, czasem rozpoczyna się utykaniem lub bólem stawu kolanowego, rzadziej biodrowego. Pojawiają się lub nasilają po zmęczeniu, a ustępują po wypoczynku.

Objawy choroby:

1. Ograniczenie odwodzenia.

2. Ograniczenie rotacji wewnętrznej.

3. Ograniczenie zginania.

4. Ograniczenie lub brak przeprostu w stawie biodrowym (ustępuje po kilku dniach leżenia).

5. Przykurcze zgięciowo-przywiedzeniowe.

6. Wychudzenie mięśni kończyny dolnej, szczególnie uda i pośladka (mięsień czworogłowy i pośladkowy wielki) - przy zmianach zaawansowanych.

7. Chód utykający.

8. Objaw kolanowy - powstaje na skutek zmniejszenia wysokości głowy kości oraz zahamowania wzrostu na długość w obrębie chrząstki nasadowej - niewielkie skrócenie bezwzględnej długości uda.

9. Objaw Trendelenburga

Badaniem sonograficznym stwierdza się - na początku i w okresie zaostrzeń obecność wysięku w stawie biodrowym.

Objawy radiologiczne pojawiają się z pewnym opóźnieniem w stosunku do objawów klinicznych.

Proces choroby trwa od 2 do 3 lat i dzielimy go na cztery okresy:

I okres - objawów prodromalnych - trwa około 2-3 miesiące.

Występuje okresowe utykanie, bóle i ograniczenie ruchów.

Zmiany obejmują tylko części miękkie w postaci obrzęku i niewielkich reakcji zapalnych w błonie maziowej i torebce.

Radiologicznie stwierdza się „odwapnienie”.

II okres - martwicy - trwa od ok. 4 miesięcy do 6-18 miesięcy i dłużej. Występują bóle, ograniczenie ruchów, przykurcze. Dominuje proces nekrotyzacji jądra oraz chrząstki nasadowej. Proces martwiczy obejmuje całą głowę kości udowej. Radiologicznie pojawia się fragmentacja jądra kostnego głowy kości udowej.

III okres - regeneracji - trwa od 1 do 6 lat, okres przebudowy i zdrowienia - cechuje się zastępowaniem obumarłej tkanki kostnej i chrzęstnej przez nową tkankę.

IV okres - wyleczenia lub zmian utrwalonych - cechuje się całkowitą przebudową struktury kostnej nasady z zachowaniem prawidłowego kształtu głowy kości udowej lub przy nieodpowiednim leczeniu z jej zniekształceniem. Mogą występować ograniczenia ruchów, przykurcze.

Leczenie ma na celu utrzymanie prawidłowego kształtu i centrowania głowy kości udowej z zachowaniem jak najlepszego zakresu ruchów biodra. W leczeniu zasadniczą rolę odgrywa odciążenie chorego stawu w celu uchronienia głowy kości udowej przed zgniataniem i stworzenia najlepszych warunków do odbudowy.

Formy odciążenia.

• leżenie z bezwzględnym zakazem chodzenia, stania i klękania (od 0,5 do 1 roku);

• wyciąg pośredni np. kamaszkowy (w pierwszych 2-3 tygodniach leczenia);

• opatrunek gipsowy - stosuje się w wyjątkowych sytuacjach w pierwszych 2-3 tygodniach leczenia;

• ortezy przenoszące ciężar ciała bezpośrednio na guz kulszowy (aparat szynowo-opaskowy z koszem biodrowym);

• chodzenie o laskach.

W aparatach odciążeniowych chory chodzi aż do czasu ukończenia pełnej przebudowy górnej nasady udowej. Leczenie trwa 2-3 lata. Najważniejszą rolę odgrywa fizjoterapia - ćwiczenia bierne, ćwiczenia czynne - głównie odwodzenia i rot. wew..

Fizykoterapia:

• laseroterapia;

• masaże wirowe;

• masaże podwodne

Leczenie operacyjne może być wskazane dla przywrócenia zborności stawu, gdy zniekształcona głowa kości udowej występuje poza panewkę (tzw. objaw ryzyka głowy kości udowej) oraz dla uzyskania przekrwienia głowy kości udowej.

Choroba Osgood-Schlattera - jałowa martwica głowy kości piszczelowej

Choroba Osgood-Schlattera jest to jałowa martwica głowy kości piszczelowej. Rozwija się u chłopców w okresie pokwitaniowego skoku wzrostowego między 12-15 rokiem życia i może występować jedno lub obustronnie. Trwa od kilku miesięcy do około 2 i więcej lat, przebieg jej jest zazwyczaj łagodny z okresowymi zaostrzeniami.

PRZYCZYNA.

Najczęściej uraz (naderwanie jądra kostnienia).

OBJAWY.

• dolegliwości bólowe w okolicy guzowatości piszczeli nasilające się po wysiłkach (biegi, skoki itp.);

• obrzęk w okolicy guzowatości piszczeli;

• wzmożenie ucieplenia;

• bolesność uciskowa;

• rzadko zaczerwienienie.

LECZENIE.

Stosuje się leczenie objawowe. W okresie zaostrzeń należy unikać forsowania kończyny (skoków, biegów), ograniczyć zginanie kolana w pełnym zakresie. Zaleca się plastrowanie kolana (przednia powierzchnia) lub zakładanie opaski elastycznej. Przy dużej bolesności - unieruchomienie kończyny łuską gipsową lub aparatem ortopedycznym z możliwością chodzenia.

Choroba Blounta - szpotawość goleni

Choroba polega na szpotawym ustawieniu piszczeli spowodowanym zaburzeniami w obrębie przyśrodkowego kłykcia głowy kości piszczelowej.

Etiologia nie jest całkowicie jasna. Jako przyczynę wymienia się jałową martwicę, zmiany degeneracyjne, zaburzenia rozwojowo-wzrostowe chrząstki nasadowej.

Choroba występuje w dwóch postaciach:

1. Postać dziecięca - najczęściej obustronna między 1 a 3 rokiem życia. Charakteryzuje się łukowatym zgięciem i torsją goleni. Dochodzi do rozciągnięcia więzadła pobocznego strzałkowego i wyrównawczej stopy płasko-koślawej.

2. Postać młodzieńcza - najczęściej jednostronna między 6 a 13 rokiem życia. Zniekształcenie jest bardziej nasilone. Badanie kliniczne ujawnia obniżenie wysokości kłykcia przyśrodkowego piszczeli.

Leczenie zachowawcze.

Leczenie polega na stosowaniu aparatów ortopedycznych obejmujących całe kończyny dolne. Powinny one być stosowane do chodzenia w celu pobudzenia chrząstki wzrostowej okolicy bliższej przynasady piszczeli do prawidłowego wzrostu.

Leczenie operacyjne.

Powinno być podjęte wobec nieskuteczności stosowania aparatów ortopedycznych i przy przekroczeniu granicznej wartości kąta zgięcia między płaszczyzną przynasady a osią piszczeli.

Jałowa martwica guza piętowego

Choroba najczęściej rozwija się między 5 a 16 rokiem życia, po przciążeniach guza piętowego, tj. po dłuższych marszach, biegach, większych wysiłkach fizycznych.

Objawy.

• obrzęk w okolicy guza piętowego;

• ból guza piętowego;

• tendencje do końskiego ustawienia stopy i ograniczenia zgięcia grzbietowego;

• utykanie;

Leczenie.

Polega na odciążeniu guza piętowego, zakazie dłuższego chodzenia, marszów i skoków. Odciążenie polega na podwyższeniu obcasa o ok. 2-3 centymetry oraz stosowaniu wkładki pod guz piętowy z mikrogumy amortyzującej wstrząsy

Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej

Istotą schorzenia jest zmniejszenie wytrzymałości chrząstki wzrostowej kości udowej. Dochodzi do powolnego zsuwania się nasady kości udowej tj. głowy w stosunku do przynasady tj. szyjki kości udowej. Głowa kości udowej ześlizguje się do tyłu i dołu względem szyjki, wymuszając zgięciowo-odwiedzeniowe ustawienie biodra.

Choroba występuje najczęściej u dzieci dorastających pomiędzy 10 a 14 rokiem życia, częściej u chłopców niż u dziewcząt. Czas trwania choroby ok. 2-3 lata.

Etiologia - nie jest jednoznaczna. Współcześnie przyjmuje się, że w występowaniu choroby dużą rolę odgrywają: wiek, masa ciała, przemiany hormonalne okresu dojrzewania i przeciążenia okolicy bioder. Najbardziej narażone są dzieci z nadwagą

Objawy choroby.

• bóle biodra, uda lub kolana - nasilające się w czasie chodzenia;

• utykanie;

• ograniczenie ruchów stawu biodrowego;

• stopniowo kończyna ustawia się w rotacji zewnętrznej;

• skrócenie kończyny - przemieszczenie ku górze i ku tyłowi krętarza większego;

• ograniczenie odwodzenia, rotacji wewnętrznej i przeprostu;

• może wystąpić zwiększenie przywiedzenia;

• zgięcie biodra odbywa się torem zgięciowo-odwiedzeniowym w rotacji zewnętrznej.

O rozpoznaniu choroby decyduje badanie radiologiczne obydwu bioder.

Leczenie.

Leczenie bezoperacyjne nie jest praktycznie możliwe. Główną zasadą postępowania jest jak najwcześniejsze wykrycie złuszczenia i zastosowanie wczesnego leczenia operacyjnego. Leczenie operacyjne polega na stabilizacji zreponowanej głowy kości udowej przez łączniki metalowe wprowadzane od strony szyjki kości udowej przez chrząstkę wzrostową. Po zabiegu należy wyeliminować lub ograniczyć do minimum unieruchomienie i wprowadzić jak najwcześniej ćwiczenia ruchowe operowanej kończyny oraz chodzenie.

Powikłania - martwica głowy kości udowej oraz martwica chrząstki stawowej. Powikłania późne powodują zmany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawu biodrowego u osób dojrzałych.

---