Rozdział 11: Psychologiczne mechanizmy chorób i dysfunkcji somatycznych.

• Choroba psychosomatyczna/ zaburzenia psychosomatyczne - w ICD10 występuje jako zaburzenie nerwicowe związane ze stresem i pod postacią somatyczną.
  - w DSM IV zaburzenia pod postacią somatyczną.

• Czynniki psychiczne, emocje i napięcia oraz doświadczenia traumatyczne, zwłaszcza w okresie wczesnego dzieciństwa, mogą mieć znaczenie czynników etiologicznych w takich schorzeniach jak migrena, jadłowstręt, otyłość lub astma, mogą wraz z innymi predykatorami w zespołach polietiologicznych stanowić istotny i konieczny czynniki ryzyka lub powodować zaostrzenie już istniejącej choroby.

1. Psychodynamiczne koncepcje wyjaśniające choroby i dysfunkcje somatyczne.

• Freud: jego zdaniem, objawy somatyczne są wynikiem konwersji, czyli transformacji wypartych treści popędowych libido objętych konfliktem w objawy somatyczne; wyobrażenie niemożliwe do przyjęcia staje się nieszkodliwe dzięki temu, ze pobudzenia z nim związane zostają przekształcone w coś cielesnego.

• By nastąpiło rozwiązywanie problemów za pomocą konwersji, musi istnieć gotowość do konwersji.

• Choroba jako ucieczka od trudności.

• W nerwicy symptomy somatyczne nie mają symbolicznego znaczenia. Wynikają one ze stale utrzymującego się napięcia i związanego z nim pogotowia lękowego (teorie regulacji emocji).

• Dunbar: profile osobowości dla poszczególnych chorób psychosomatycznych (os. Astmatyka, zawałowca). Zarzucono dalsze badania na ten temat bowiem trudno jest ustalić osobowość przedchorobową, poza tym osobowość to tylko jeden z czynników wpływających na ryzyko choroby somatycznej.

• Aleksander: badacz mechanizmów psychologicznych swoistych dla chorób somatycznych. Dla każdej choroby kształtuje się we wczesnym dzieciństwie swoisty centralny konflikt intrapsychiczny wynikający ze sprzecznych tendencji do dawania i brania, zatrzymywania i usuwania, zależności i autonomii. Tym sprzecznościom dynamicznym towarzyszą emocje i wzory reagowania wegetatywnego. Konflikty emocjonalne
  z różnych faz rozwoju psychoseksualnego wiążą się
  z wzorami pobudzenia emocjonalnego i wzorami reakcji fizjologicznej (Np. wzór psychodynamiki choroby nadciśnieniowej- tendencja do wrogiej rywalizacji i obawy przed odwetem, to sprzyja wzrostowi zachowań zależnych, co z kolei osłabia poczucie własnej wartości i wzrost wrogiej rywalizacji, co prowadzi do narastania lęku
  i hamowaia agresywnych impulsów, w efekcie mamy fizjologiczna reakcję, czyli wzrasta nam ciśnienie).

• Aleksander: wzory etiopatogenetycznych chorób psychosomatycznych:

• Zespół właściwości osobowościowych wynikających
  z konfliktów wczesnodziecięcych.

• Sytuację, która reaktywuje dawny konflikt.

• Konstytucjonalną słabość narządu.

• Aleksander: oddzielił zaburzenia konwersyjne od nerwic wegetatywnych, w których dochodzi do reakcji fizjologicznych na skutek długotrwałego napięcia. Choroba somatyczna natomiast rozwija się pod wpływem współdziałania czynników w specyficznym wzorze reakcji psychodynamicznej.

• Współczesna psychoanaliza: teoria desomatyzacji
  i resomatyzacji Schura. Desomatyzacja zachodzi w toku rozwoju niemowlęcia. Dziecko uczy się odzielania sfery psychicznej i somatycznej oraz uniezależniać się od zautomatyzowanych procesów homeostazy. Dzięki temu dziecko nie reaguje somatyzacją na pobudzenie. U osób ze słabym procesem ego, w wyniku problemów (konflikty, traumy) pojawia się somatyzacja i rozwoju zaburzeń psychosomatycznych w więc do resomatyzacji.

• Krystal: nawiązuje do teorii Schura. Stworzył teorię traumy. Doświadczenie przez dziecko we wczesnym okresie życia traumy relacyjnej w kontakcie z opiekunami, hamuje rozwój afektu, polegający na somatyzacji lub braku desomatyzacji. Jeste to źródło aleksytymii (o tym następny podrozdział).

• Koncepcje desomatyzacji-resomatyzacji oraz teoria traumy relacyjnej stanowią pomost między klasyczną psychoanalizą ze współczesnymi jej odmianami.

• Teorie przywiązania: powtarzające się relacje z opiekunem powodują powstanie wewnętrznych modeli operacyjnych, które warunkują sposób postrzegania świata, siebie
  i regulowanie emocji przez dziecko. Wzory przywiązania:

• Ufny, lękowo -unikający, lękowo - ambiwalentny, zdezorganizowany.

• Schore: przywiązanie polega na regulacji emocji w diadzie matka-dziecko, która polega na redukcji nadmiernego afektu, zmniejszanie siły emocji negatywnych
  i wzmocnieniu tych pozytywnych .umożliwia to rozwój złożonych z refleksyjna funkcją self.
  

1. Psychoanalityczne źródła aleksytymii i jej charakterystyka oraz znaczenie dla dysfunkcji psychosomatycznych.

• Aleksytymia - brak słów i emocji.

• Sifnous - twórca pojęcia, wiązał je z zaburzeniami psychosomatycznymi.

• Polega na:

• Niezdolności do werbalizacji emocji, niezdolności do odróżnienia pobudzenia fizjologicznego od emocji, ubóstwie wyobrażeń i fantazji, operacyjnym stylu myślenia, dominacja negatywnych emocji, trudność w przeżywaniu emocji pozytywnych.

• Tłumienie emocji i niemożliwość symbolizacji emocji.

• Osoby po zawale i chorobą niedokrwienną serca, osoby dorosłe chore na astmę oraz matki dzieci chorych na astmę - charakteryzują się gotowością do reagowania aleksytymicznego.

• Aleksytymia ma rodowód konfliktowy lub traumatyczny, może powodować zablokowanie mechanizmów komunikacji między półkulami mózgu, co powoduje niemożność symbolicznego
  i werbalnego opracowania doświadczeń emocjonalnych.

2. Rodzinne koncepcje chorób i dysfunkcji somatycznych w podejściu systemowym.

• Koncepcja Minuchina: w ramach swojej strukturalnej teorii terapii odzinnej opisał i badał funkcjonowanie rodzin, w których jeden z członków cierpiał na zaburzenia somatyczne. Ważne, że napięcia i dysfunkcjonalności systemu rodzinnego wywołują objawy somatyczne tylko
  u tych osób , które zalicza isę do uwrażliwionych somatycznie lub wykazującyh słabość narządową. Szczególną uwagę zwrócił na rodziny, których dzieci
  i młodzież cierpiała na zaburzenia odżywiania. Wg niego rodziny te cechują się uwikłaniem, nadopiekuńczością, małą tolerancją konfliktu i unikaniem jego ujawniania
  i rozwiązywania, włączaniem dziecka w konflikt rodziców
  i sztywnością.

• Uwikłanie: granice podsystemów rodzinnych są zatarte. Granice pokoleniowe również poprzez zjawisko opisane poniżej we włączaniu dziecka w konflikt małżeński. Członkowie rodziny silnie ingerują wzajemnie w tryb życia, co powoduje utrudnienie usamodzielniania się.

• Nadopiekuńczość: najbardziej charakterystyczna cecha rodzin psychosomatycznych. Uniemożliwia autonomię
  i samodzielne funkcjonowanie poza rodziną.

• Tłumienie konfliktów: brak przyzwolenia na różnice zdań. Zaprzecza się istnieniu konfliktu.

• Włączanie dziecka w konflikt małżeński: Np. jeden rodzic tworzy koalicje z dzieckiem przeciw drugiemu rodzicowi. Może dojść do triangulacji gdy naraz obie strony stosują tę taktykę. Konflikt małżeński zmienia się w konflikt rodzicielski.

• Sztywność: brak umiejętność wprowadzenia zmian. Np. Rodzice nie pozwalają dzieciom „wyjść” z domu gdy nadchodzi na to czas.

• Pojawienie się dysfunkcji somatycznych u dziecka najczęściej służy utrzymywaniu homeostazy rodzinnej. Na dziecko to delegowane są funkcje zastępczego zaspokajania potrzeb innych członków rodziny.
  W rodzinach tego typu utrzymuje się stałe napięcie.

• Badania Minuchina i innych badaczy wykazały najbardziej nasilone cechy dysfunkcjonalności systemu rodzinnego gdzie występowała anoreksja.

• Blok rozszerzający: spójność (sztywność) występowała
  w rodzinach anorektycznych, a dezorganizacja przypominającą chaotyczność systemu rodzinnego
  w rodzinach bulimicznych.

• W bulimii 5 faz:
  I i II faza: dziecko z objawami choroby będzie wciągane do gry rodziców.
  Córka staje się stronniczką matki bądź ulubienicą ojca.
  III faza: okres dorastania, córka stwierdza, że matka darzy kogoś większym uczuciem (któreś z rodzeństwa) i wówczas zwraca się do ojca, prowokując go. Jednak bliskość
  z ojcem staje się kłopotliwa i utrudnia rozwój indywidualny.
  IV: napięcie wzrasta, córka buntuje się przeciw matce
  i ogranicza jedzenie, liczy na poparcie ojca, który jednak zwyczajowo unika konfrontacji.
  V faza: rodzinna gra toczy się wokół problemu córki, przez co ona ma poczucie kontroli nada sytuacją rodzinną.

• Obecnie powątpiewa się czy istnieje specyficzny system rodziny psychosomatycznej. Uzasadnione jednak jest uznanie właściwości powodujące dysfunkcjonalność rodzin, w których pojawiają się osoby cierpiące na zaburzenia somatyczne.
  

3. Choroby i dysfunkcje somatyczne jako konsekwencja działania przewlekłego stresu (ujęcie psychofizjologiczne).

1. Klasyczne badania nad psychofizjologicznymi aspektami stresu w naukach medycznych.

• Cannon - podstawowe pojęcia w jego podejściu to homeostaza i reakcja walcz lub uciekaj.

• Homeostaza: skoordynowane procesy fizjologiczne, podtrzymujące większość stabilnych stanów organizmu.

• Mechanizm chroniący organizm przed zachwianiem homeostazy: stymulacja układu współczulnego w sytuacji zagrożenia, która powoduje uwolnienie katecholamin, głównie adrenaliny i noradrenaliny. Co z kolei wzbudza zmiany w układzie krwionośnym. Następuje również zahamowanie tych układów, których aktywność
  w sytuacji zagrożenia obniżyłaby szansę na przetrwanie. Do pewnego momentu ten stan jest adaptacyjny, jednak gdy trwa zbyt długo powoduje zachwianie homeostazy.

• Selye korzystał z teorii Cannona w swojej koncepcji stresu.

• Stres jest składowym elementem życia człowieka.
  2 rodzaje stresu: odczuwany negatywnie dystres oraz eustres, będący reakcją na bodźce pozytywne.

• Ogólny zespół adaptacyjny - reakcja organizmu na działanie czynników szkodliwych.

• Jego koncepcja jest biologiczna, ale stresory wg atora mają nie tylko biologiczną naturę.

• Faza: alarmowa (szok, przeciwszok)- powiększenie aktywność kory nadnerczy, kurczenie się grasicy, śledziony, węzłów chłonnych i innych struktur limfatycznych, pojawienie się krwawiącyh wrzodów na żołądku i górnych partiach jelit. Nie może trwać zbyt długo no inaczej może doprowadzić do śmierci organizmu.

• Faza adaptacji - odwrotność pierwszej fazy, kataboliczne procesy zastąpione przez anaboliczne, adrenalina nie jest już wydzielana. Gdy trwa zbyt długo to przechodzi do kolejnej fazy.

• Faza wyczerpania. Jeśli dojdzie do wyczerpania, organizm poprzez odpoczynek może odbudować zapasy energii ale nie wróci już do formy sprzed fazy alarmu. Co powoduje choroby i starzenie się.

• Należy kojarzyć pojęcie progu stresu (każdy ma inny, zależny od różnic indywidualnych, indywidualnej odporności czy temperamentu).

1. Współczesne badania psychologiczne nad zdrowotnymi skutkami stresu.

• Badania prospektywne o charakterze eksperymentalnym.

• Cohen: stres, zwłaszcza przewlekły, zwiększa podatność na infekcje.

• Style emocjonalne. Pozytywny mniejsze ryzyko infekcji, negatywny większe.

• Integracja społeczna i status społeczno-ekonomiczny związany z większą odpornością na choroby (integracja - im większa tym większa odporność, status se - im niższy tym niższa odporność).

• Wyjaśnił wstępnie mechanizm związku stresu
  z odpornością - rola pośrednicząca przypada zakłóceniu regulacji produkcji cytokin.

• 3 kategorie stresorów:

• Najsłabsze stresory uciążliwości dnia codziennego. Ale większe ich nasilenie może powodować występowanie problemów zdrowotnych (grypa, ból gardła, głowy
  i lędźwiowej części kręgosłupa).

• Stresory o średniej sile - koncepcja zmian życiowych w postaci skali. Krytyczny wpływ na wystąpienie choroby ma intensywność wydarzeń

• Najsilniejsze stresory - czynniki wywołujące ekstremalny bądź traumatyczny stres. Np. PTSD.

4. Psychoneuroimmunologia jako współczesna propozycja wyjaśniania zależności psychosomatycznych.

• Dowody na to, że stres czy procesy emocjonalne mają ważne konsekwencje immunologiczne.

• Psychoneuroimmunologia to dziedzina interdyscyplinarna (w razie wątpliwości przeczytajcie sobie tę nazwę kilkakrotnie:>), gdzie współpracują przedstawiciele nauk biologicznych, medycznych
  i społecznych. Jej przedmiotem jest zbadanie
  i praktyczne wykorzystanie, w naukach o zdrowiu, wzajemnych zależności, między funkcjonowaniem ośrodkowego układy nerwowego, układów hormonalnego i odpornościowego.

• A teraz prawie potocznie: doświadczenia życiowe
  i związane z nimi procesy psychiczne mogą poprzez stymulację OUN przekładać się na procesy odpornościowe.

• W powiązaniach między wspomnianymi układami, ważną rolę odgrywają neurotransmitery, neurohormony
  i immunotransmitery. W badaniach często przywołuje się rolę fagocytów (usuwają antygeny a więc szkodliwe substancje) oraz limfocytów (limfocyty T - są wyspecjalizowane; mogą być pomocnicze, supresorowe
  i zabójcze; wysyłają informację innym komórkom by zaatakowały antygen. Limfocyty B - regulują odporność hormonalną, produkują przeciwciała).

• NK - natural killers:^^, niszczą komórki zaatakowane wirusem i komórki nowotworowe.

• Negatywne doświadczenia pogarszają immunokompetencję człowieka.

• Ważne: wzrost immunokompetencji powodują pozytywne doświadczenia emocjonalne i możliwość ujawnienia intymnych treści.

• Brak nadzoru immunologicznego - ryzyko chorób nowotworowych.

• Stres, napięcie i procesy emocjonalne ogrywają ważna rolę modulującą w funkcjonowaniu układu odpornościowego i w jego interakcjach z OUN i AUN.

• A teraz podziwiajcie tabelkę>

Zachowanie - napięcie - emocje	Wskaźniki funkcjonowania immunologicznego
Doświadczenia z afektem negatywnym
Żałoba po stracie	Zmniejszona produkcja limfocytów
Pesymistyczne nastawienie	Obniżona reaktywność limfocytów, obniżona efektywność limfocytów T
Stres akademicki	Obniżona aktywność komórek NK, limf T, wzrost wrażliwość wirusa opryszczki, więcej immunoglobin A, obniżony poziom wirusa Epsteina-Barr we krwi
Depresja	Mniej lim T i komórek NK, zmniejszona liczba i funkcja limfocytów, mniej NK
Samotność, brak wsparcia społecznego	Obniżona aktywność NK
Stres chroniczny	Mniej lim B, T i komórek NK, wzrost poziomu wirusa Epsteina-Barr we krwi
Rozwód, separacja, zła jakość związku	Obniżenie funkcji limf, obniżenie efektywności limf T, wzrost poziomu wirusa Epsteina-Barr we krwi
Negatywne zachowania w dyskusjach na problemami małżeńskimi	Obniżona aktywność NK, mniej makrofagów, wzrost poziomu wirusa Epsteina-Barr we krwi, więcej niektórych limf T
Nasilona potrzeba dominowania	Obniżona aktywność NK, mniej limfocytów
Doświadczenia z afektem pozytywnym
Satysfakcjonujące więzi rodzinne i wsparcie	Wzrost funkcji limfocytów, wzrost aktywności NK, wzrost odporności na hepatitis B
Otwarte, bezpieczne rozmowy i ujawnianie traumatycznych doświadczeń	Wzmożona aktywność limfocytów
Humor i śmiech	Więcej immunoglobin A, wzrost liczby i aktywności limfocytów
Interwencyjne grupy i wsparcie	Wzrost liczby i aktywności NK, więcej limfocytów, mniej limfocytów T pomocniczych
Techniki relaksacyjne, hipnoza	Wzrost liczby i aktywności NK, mniej hormonu stresu we krwi, obniżony poziom wirusa herpes we krwi
Ćwiczenia fizyczne typu aerobik	Więcej białych krwinek i endorfin, wzrost liczby i aktywności NK, więcej limfocytów T, ale obniżenie ich efektywności

5. Polietiologiczne modele chorób somatycznych.

• Rodzaj syntezy opisanych wcześniej podejść.

• Są oparte na założeniu, że choroba jest następstwem współdziałania wielu czynników.

• Podejście to dominuje we współczesnych naukach
  o zdrowiu, jednak nie udało się jak dotąd zaprezentować
  w tych modelach roli układu odpornościowego w relacji do innych czynników .

• Wzajemny związek osobowości z sytuacją. Rola sytuacji
  w kształtowaniu się osobowości jest oczywista. Drugi kierunek polega na tym, że osobowość decyduje o wyborze sytuacji, w których człowiek uczestniczy. Osobowość również wpływa na kształtowanie się subiektywnego obrazu sytuacji, która pośredniczy w oddziaływaniu sytuacji obiektywnej na zachowanie. Z kolei zachowanie zależy bezpośrednio od właściwości osobowości, właściwości biologicznych organizmu, oraz emocji, które pełnią także funkcję regulacyjną.

• Zależnie od rodzaju reakcji emocjonalnych i właściwości biologicznych organizmu rozwijają się reakcje fizjologiczne. Powtarzająca się reakcja fizjologiczna, zwłaszcza o dużym nasileniu i długim czasie trwania, z cechami podatności organizmu może spowodować dysfunkcje somatyczne,
  a z czasem doprowadzić do choroby. Czynnikiem sprzyjającym powstawaniu choroby mogą być również ryzykowne dla zdrowia formy zachowania. Ważne znacznie maja obecne w środowisku szkodliwe fizyczne czynniki sytuacyjne (np. zanieczyszczenie).

• Koniecznie zobaczcie sobie rysunek 11.1 na stronie 194

1