Kaplan, Sadock „Psychiatria kliniczna”
Organiczne zaburzenia psychiczne i zespoły objawów
Moja uwaga: Myślę, że pkt. rozpoznanie i objawy to kryt. diagnostyczne (trochę je skróciłam)
I Wstęp.
A. Podst. pojęcia. Określenie organiczny oznacza, że zaburzenie jest spowodowane dysfunkcja mózgu; termin zespół oznacza zbiór objawów. O zaburzeniu mówimy wtedy, gdy etiologia jest znana lub można ją określić ze znacznym prawdopodobieństwem. Rozpoznanie zaburzeń lub zespołu objawów na podłożu organicznym wymaga stwierdzenia odchyleń od normy w zachowaniu lub sferze psychicznej, wynikających z przejściowej lub trwałej dysfunkcji mózgu.
B. Zasady ogólne. Objawy przewlekłych zaburzeń psychicznych na podłożu organicznym są zwykle, w odróżnieniu od zaburzeń o ostrym przebiegu, niezbyt wyraźne i narastają powoli. Przyczyna zaburzeń o ostrym przebiegu zazwyczaj nie budzą poważnych wątpliwości, natomiast w przypadku zaburzeń przewlekłych niejednokrotnie nie jest oczywista.
1. Nieswoiste objawy zaburzeń organicznych o przewlekłym przebiegu.
a) Upośledzenie intelektu, pamięci i procesów poznawczych (myślenie nieprecyzyjne i sztywność poglądów, perseweracje, obniżenie krytycyzmu).
b) Zmiany osobowości.
c) Odhamowanie (zaostrzenie uprzednich cech osobowości lub utrata kontroli nad popędami).
d) Ubóstwo mowy, zubożenie słownictwa, posługiwanie się utartymi zwrotami.
e)Omamy wzrokowe.
f) Zaburzenia emocjonalne - początkowo przejawiają się depresją, lękiem i chwiejnością, później -otępieniem uczuciowym i apatią.
C. Badanie kliniczne.
1. Wywiad.
2. Badanie somatyczne.
3. Badanie stanu psychicznego.
4. Badanie procesów poznawczych.
5. Badania dodatkowe. Wystandaryzowane testy psychologiczne, odznaczają się znaczną czułością w wykrywaniu zaburzeń organicznych, umożliwiają także różnicowanie.
D. Rodzaje organicznych zaburzeń psychicznych według klasyfikacji DSM-III-R.
1. Zab. o charakterze globalnym: majaczenie i otępienie.
2. Zab. o charakterze wybiórczym: organiczny zespół amnestyczny i halucynoza organiczna.
3. Organiczne zespoły: urojeniowe, afektywne i lękowe, podobne do zab. czynnościowych, ale etiologii przypuszczalnie organicznej.
4. Organiczne zab. osobowości.
5. Zatrucia i zespoły abstynencyjne, o znanej etiologii, ale o symptomatologii nie spełniającej warunków rozpoznania innych znanych zaburzeń organicznych.
6. Nieokreślone organiczne zaburzenia psychiczne.
II Majaczenie.
A. Definicja. Majaczeniem nazywamy zespół zaburzeń psychicznych na podłożu organicznym, o ostrym przebiegu i z globalnym upośledzeniem czynności poznawczych. Zaburzenia psychiczne są często odwracalne, a czas ich trwania jest zazwyczaj krótki.
B. Rozpoznanie i objawy:
1. Zmniejszenie trwałości uwagi w stosunku do bodźców zewnętrznych. Niedostateczna przerzutność uwagi na nowe bodźce.
2. Zab. myślenia; świadczą o nich bezładne, porozrywane wypowiedzi.
3. Przynajmniej dwa z wymienionych objawów:
a) obniżenie poziomu czuwania,
b) zab. spostrzegania: fałszywe interpretacje, iluzje, omamy,
c) zab. rytmu snu i czuwania, z bezsennością lub sennością w ciągu dnia,
d) niepokój ruchowy lub obniżenie napędu ruchowego,
e) dezorientacja w czasie i miejscu, błędne rozpoznawanie osób,
f) upośledzenie pamięci.
C. Epidemiologia. Chorzy z uszkodzeniami mózgu i w bardzo młodym oraz w podeszłym wieku są szczególnie podatni na majaczenie.
D. Etiologia. Przyczyny majaczenia są liczne: zakażenia, gorączka, zaburzenia metaboliczne, choroby wątroby i nerek, zaburzenia wydzielania wewnętrznego, niedobór tiaminy, zatrucia środkami psychoaktywnymi lub spowodowane ich odstawieniem zespoły abstynencyjne, znaczna utrata krwi, stany pooperacyjne, zaburzenia rytmu i niewydolność serca, uraz głowy, napady drgawkowe, działanie niepożądane leków, określone uszkodzenia ogniskowe mózgu (prawego płata ciemieniowego i przyśrodkowej powierzchni płatów potylicznych), pozbawienie bodźców zmysłowych (u osób niewidomych i głuchych).
F. Rozpoznanie różnicowe.
1. Otępienie.
Dane kliniczne |
Majaczenie |
Otępienie |
Przebieg |
Gwałtowny |
Przewlekły |
Początek |
Nagły |
Zazwyczaj podstępny |
Czas trwania |
Dni, tygodnie |
Miesiące, lata |
Nasilenie objawów |
Zmienne |
Powoli postępujące |
Zaburzenia świadomości |
O zmiennym nasileniu |
Nie występują |
Orientacja |
Upośledzona, przynajmniej okresowo |
Początkowo prawidłowa |
Stan emocjonalny |
Lęk, drażliwość |
Chwiejność emocjonalna, zazwyczaj nie stwierdza się lęku |
Myślenie |
Zaburzone |
Zubożenie |
Zaburzenia pamięci |
Znaczne upośledzenie pamięci krótkotrwałej |
Upośledzenie pamięci zarówno krótkotrwałej, jak i długotrwałej |
Zab. postrzegania |
Często omamy (zwłaszcza wzrokowe) |
Omamy mniej częste, z wyjątkiem nocnych epizodów majaczenia |
Napęd ruchowy |
Obniżony, wzmożony lub zmienny |
Prawidłowy |
Sen |
Rytm snu i czuwania zaburzony |
Rytm snu i czuwania mniej zaburzony |
Uwaga i czujność |
Wybitnie zaburzone |
Mniej zaburzone |
Rokowania |
Często odwracalne |
W większości wypadków nieodwracalne |
Majaczenie nałożone na otępienie jest zjawiskiem częstym.
2. Schizofrenia i mania. Przebieg zazwyczaj nie jest tak zmienny jak w majaczeniu, procesy poznawcze nie są też wyraźnie upośledzone, poziom świadomości jest prawidłowy.
3. Zaburzenia dysocjacyjne. W zaburzeniach dysocjacyjnych może wystąpić amnezja fragmentaryczna, nie stwierdza się jednak globalnego upośledzenia czynności poznawczych ani zaburzeń napędu oraz snu, typowych dla majaczenia.
III Otępienie.
A. Definicja. Otępieniem nazywamy globalne upośledzenie intelektu bez zaburzeń świadomości. Upośledzenie czynności poznawczych i intelektu jest na tyle nasilone, że zaburza wykonywanie zawodu i funkcjonowanie w społeczeństwie. Podstawowym objawem jest utrata pamięci. Upośledzone są także myślenie abstrakcyjne i osąd, często stwierdza się również inne objawy uszkodzenia wyższych czynności korowych. Wraz z upływem czasu mogą wystąpić wyraźne zmiany osobowości.
B. Rozpoznanie i objawy.
1. Zauważalne objawy upośledzenia pamięci krótko- i długotrwałej.
2. przynajmniej 1 z wymienionych objawów:
a) upośledzenie myślenia abstrakcyjnego,
b) upośledzenie osądu,
c) inne zab. korowe: afazja, apraksja, agnozja, trudności w wykonywaniu zadań konstrukcyjnych,
d) zab. osobowości: zmiany lub zaostrzenie cech przedchorobowych.
3. W/w objawy utrudniają pracę, funkcjonowanie w społeczeństwie i stosunki z innymi ludźmi.
C. Epidemiologia. Otępienie występuje przede wszystkim u ludzi starych, można je jednak rozpoznać u osób w każdym wieku, w którym iloraz inteligencji jest ustabilizowany (3-4 r. ż.).
D. Etiologia. Najczęstszą przyczyną jest choroba Alzheimera, drugą otępienie wielozawałowe. Częstą przyczyną jest także encefalopatia wywołana HIV.
F. Rozpoznanie różnicowe.
1. Fizjologiczne starzenie się. Starcze łagodne zab. pamięci nie wykazuję progresji. Choć procesy myślowe ulegają zwolnieniu i zdolność uczenia się maleje, to zmiany te nie zakłócają ani pracy, ani funkcjonowania w społeczeństwie, co jest warunkiem rozpoznania otępienia.
2. Depresja (otępienie rzekome).
Dane kliniczne |
Otępienie |
Otępienie rzekome |
Wiek |
Podeszły |
W każdym wieku |
Początek |
Nieuchwytny |
Dni lub tygodnie |
Przebieg |
Powolny, pogorszenie w nocy |
Szybki, nawet w ciągu 1 dnia |
Wywiad |
Choroby innych układów lub stosowanie leków |
Choroby afektywne |
Krytycyzm |
Obniżony |
Zachowany, chory przejmuje się swoim stanem |
Objawy neurologiczne |
Częste |
Nieobecne |
Badanie stanu psychicznego |
Procesy poznawcze upośledzone, utrwalone upośledzenie określonych funkcji psychicznych, konfabulacje, perseweracje, uwypuklanie błahych osiągnięć, spłaszczenie afektu lub chwiejność uczuciowa |
Zmiany osobowości, zmienne upośledzenie różnych funkcji psychicznych, apatia, uwypuklenie porażek, depresja |
Zachowanie |
Zaburzone proporcjonalnie do stopnia zab. poznawczych |
Zaburzone niewspółmiernie do stopnia zaburzeń poznawczych |
3. Majaczenie.(patrz. tab. rozpoznanie różnicowe w majaczeniu)
G. Rokowanie. Otępienie w 10% przypadków jest odwracalne (w niedoczynności tarczycy, kile układu nerwowego, krwiaku podtwardówkowym, niedoborze witaminy B12, mocznicy, niedotlenieniu - im szybciej interwencja, tym większe szanse).
H. Leczenie. Choremu należy zapewnić właściwe odżywianie i zadbać, by był aktywny. W otoczeniu powinny znajdować się informacje o miejscu i czasie. W miarę pogłębiania się choroby może być konieczne umieszczenie pacjenta w domu opieki.
IV Otępienie pierwotne typu alzheimerowskiego.
A. Definicja. Otępienie to rozpoznajemy w przypadku postępującego otępienia i po wykluczeniu wszystkich znanych odwracalnych przyczyn.
B. Objawy i rozpoznanie.
1. Otępienie.
2. Podstępny początek i postępujący przebieg.
3. Wykluczenie innych przyczyn otępienia.
C. Epidemiologia. Częściej występuje u kobiet. Większe prawdopodobieństwo zachorowania u krewnych.
D. Etiologia. Czynnikiem ryzyka jest zaawansowany wiek chorego.
F. Przebieg i rokowanie-jak w otępieniu.
G. Leczenie-jak w otępieniu.
V Otępienie wielozawałowe.
A. Definicja. Otępienie występujące w przebiegu mnogich udarów.
B. Rozpoznanie i objawy.
1. Otępienie.
2. Przebieg postępujący skokowo, z początkowo wybiórczym zaoszczędzeniem pewnych funkcji.
3. Ogniskowe objawy neurologiczne (np. objaw Babińskiego, zab. chodu, niedowłady kończyn).
4. Przyczynę stanowią liczne udary.
C. Epidemiologia. Występuje rzadziej i we wcześniejszym wieku niż typu alzheimerowskiego. Mężczyźni chorują częściej. Czynniki ryzyka: nadciśnienie tętnicze i choroby serca.
D. Rozpoznanie różnicowe.
1. Otępienie typ alzheimerowskiego. Inny początek (nagły vs. podstępny) i przebieg (skokowy vs. postępujący). Ważne jest stwierdzenie czynników ryzyka.
2. Depresja. W depresji nie stwierdza się ogniskowych objawów neurologicznych.
VI Choroba Picka. Rzadkie otępienie pierwotnie zwyrodnieniowe, podobne do alzheimerowskiego, jednak zanik dotyczy gł. płatów czołowych. We wczesnym okresie - objawy zespołu czołowego z odhamowaniem.
VII Choroba Creutzfeldta-Jakoba. Szybko postępujące otępienie zwyrodnieniowe spowodowane przez wirus powolny. Choroba rozpoczyna się po 40 lub po 50 r. ż. Początkowo: niesprecyzowane dolegliwości fizyczne lub uczucie nieokreślonego lęku. Inne objawy ataksje, objawy pozapiramidowe, dyzartria. Zgon w ciągu 2 lat od rozpoznania. TC ujawnia zanik kory i móżdżku.
VIII Pląsawica Huntingtona. Choroba genetyczna. Podst. objawy: ruchy pląsawicze, otępienie. Stwierdza się zanik mózgu, zwł. jądra ogoniastego.
B. Rozpoznanie. Początek 30-40 r. ż. Ruchy pląsawicze pojawiają się wcześniej niż otępienie i stopniowo się nasilają. Otępienie może być powikłane psychozą.
C. Powikłania psychiatryczne : zab. osobowości, psychozy schizofrenopodobne, zab. afektywne, otępienie.
D. Przebieg i rokowanie. Postępujący przebieg prowadzi do zgonu w ciągu 15-20 lat od rozpoznania. Częste są samobójstwa.
IX Choroba Parkinsona.
A. Definicja. Zab. ruchowe, rozpoczynające się w dość późnym wieku. Objawy: spowolnienie ruchowe, drżenie spoczynkowe, maskowatość twarzy, chód małymi krokami z pocieraniem stóp o podłogę. Częste są upośledzenia intelektu, otępienie, depresja (uwarunkowana organicznie).
B. Etiologia. Przyczyny nie są znane, mogą do nich należeć urazy głowy i przyjmowanie leków działających na ukł. dopaminergiczy. stwierdza się zanik komórek istoty czarnej, zmiany zwyrodnieniowe ukł. dopaminergicznego i spadek stężenie dopaminy.
X Zespół amnestyczny.
A. Definicja. Upośledzenie pamięci spowodowane określonymi czynnikami chorobotwórczymi. Inne procesy poznawcze przebiegają prawidłowo.
B. Rozpoznanie i objawy.
1. Upośledzenie pamięci krótko- i długoterminowej.
2. Objawy nie są elementem majaczenia ani nie wchodzą w skład otępienia, tzn. nie stwierdza się zab. myślenia abstrakcyjnego, upośledzenia osądu, żadnych innych zab. wyższych czynności korowych ani zmian osobowości.
3. Związek przyczynowy objawów z określonym uszkodzeniem mózgu.
XI Przemijająca niepamięć całkowita.
A. Występuje zazwyczaj w wieku średnim lub podeszłym.
B. jest to nagły i krótkotrwały epizod głębokich zab. pamięci.
C. Świadomość w pełni zachowana.
D. Czas trwania: kilka godzin.
E. Po ustąpieniu objawów może wystąpić poczucie zagubienia.
F. Najprawdopodobniej przyczyną są zab. krążeniowe mózgu.
XII Organiczne zab. urojeniowe, nastroju, lękowe, halucynoza organiczna.
Inne funkcje poznawcze są nienaruszone.
XIII Inne zespoły i zaburzenia.
A. Organiczne zab. osobowości. Spowodowane strukturalnym uszkodzeniem mózgu.
Wyraźna stała zmiana osobowości np.:
zmienność nastroju, drażliwość, lęk,
nieuzasadnione wybuchy agresji,
naruszanie zasad współżycia społecznego,
apatia i zobojętnienie,
podejrzliwość i nastawienie urojeniowe.
B. Migrena.
Zab. psychiczne stwierdzane u chorych na migrenę: zab. pamięci, majaczenie, omamy, depresja.
C. Stwardnienie rozsiane.
Zab. psychiczne są w tym schorzeniu częste:
depresja - w początkowym okresie,
odhamowanie, objawy przypominające manię (spowodowane uszkodzeniem płatów czołowych) lub zab. dysocjacyjne - w późniejszym okresie,
obniżenie sprawności umysłowej,
czasem psychozy.
Urazy fizyczne i emocjonalne nasilają objawy choroby.
D. Padaczka.
Różnicowanie napadów padaczkowych i rzekomych.
Symptomatologia kliniczna |
Napady padaczkowe |
Napady rzekome |
Aura (omamy, depersonalizacja, derealizacja) |
Często, stereotypowa |
Rzadko |
Pora występowania napadów |
Często w nocy |
Tylko podczas czuwania |
Oddanie moczu podczas napadu |
Częste |
Rzadkie |
Sinica |
Często |
Rzadko |
Ponapadowy stan pomroczny |
Często |
Nie występuje |
Urazy podczas napadu |
Częste |
Rzadkie |
Wpływ sugestii |
Nie ma znaczenia |
Wyraźny |
Wtórne korzyści |
Nie stwierdza się |
Ewidentny |
Symptomatologia ruchowa |
Drgawki toniczno-kloniczne |
Nietypowa, ruchy ciała asynchroniczne |
U chorych na padaczkę mogą występować także napady rzekome.
Padaczka skroniowa:
Często występują zab. psychiczne (psychozy schizofrenopodobne).
Różne rodzaje aury mogą sugerować rozpoznanie psychozy czynnościowej.
Występują automatyzmy, napadowe zab. wegetatywne.
Częste są omamy smakowe i węchowe.
Występują subiektywne zab. myślenia i pamięci.
W przebiegu napadów afektywnych najczęściej stwierdza się lęk.
E. Guzy mózgu.
1. Symptomy: ubytkowe objawy neurologiczne, bóle głowy, nudności, wymioty, napady padaczkowe, utrata wzroku, zab. psychiczne.
2. zamiary samobójcze u 10% chorych, gł. podczas nasilenia bólów głowy.
3.W guzach powoli rosnących - zab. osobowości.
4. W guzach szybko rosnących - upośledzenie czynności poznawczych.
5. w guzach płata czołowego: depresja, afekt niedostosowany, rozhamowanie, otępienie, objawy psychotyczne.
6. Guzy płata skroniowego: lęk, depresja, omamy, napady padaczkowe, psychozy schizofrenopodobne.
7. Guzy płata ciemieniowego: afazja, apraksja, agnozja.
F. Urazy głowy.
1. Bezpośrednie następstwa urazów: amnezja, pobudzenie, apatia, psychozy pourazowe.
2. Następstwa przewlekłe: zab. pamięci, psychozy, zab. afektywne, zmiany osobowości.
3. Największy wpływ na rokowanie mają strategie radzenia sobie stosowane przez pacjenta.
G. Zatrucia metalami ciężkimi:
Ołowiem, rtęcią, manganem, arsenem, talem.