1. Czym jest tracheotomia?


Wprowadzanie rurki do ludzkiej tchawicy było wykonywane od czasów starożytnych, a zatem tracheotomia jest jedną z najstarszych, znanych procedur chirurgicznych.
Tracheotomia to chirurgiczne otwarcie przedniej ściany tchawicy w celu umożliwienia wentylacji. Rurka pozwala na bezpośredni dopływ powietrza do tchawicy i płuc, z pominięciem nosa, gardła i krtani. Tracheotomia może być wykonana przez doświadczonego chirurga lub anestezjologa, w odpowiednio wyposażonej sali. Odpowiednia opieka po zabiegu, wykonywana przez wyszkolony personel, pozwala zminimalizować ryzyko komplikacji. Wciąż toczy się dyskusja nad wskazaniami do tracheotomii, czasem trwania i alternatywnymi metodami.

2. Wskazania do tracheotomii


1. Pomoc w odzwyczajeniu się od przedłużonej wentylacji mechanicznej.
2. Aby umożliwić oddychanie, jeżeli występuje ryzyko zablokowania górnych dróg oddechowych.
3. Aby ułatwić usuwanie wydzieliny oskrzelowej.
4. Aby zminimalizować ryzyko aspiracji w przypadku braku odruchów krtaniowych
5. Aby utworzyć drogę oddechową u pacjentów z obrażeniami głowy lub szyi, albo po operacji na tym obszarze.

Tracheotomia może ułatwiać:
· utrzymanie higieny w jamie ustnej,
· ruch ust w celu komunikowania się,
· ograniczenie uszkodzenia krtani, ust lub nosa, wynikające z długotrwałej wentylacji,
· wokalizację (z dodatkową manipulacją).

3. Powikłania tracheotomii


Historycznie, tracheotomię wiązano z dużym ryzykiem powikłań i dość dużym współczynnikiem śmiertelności. Podawane przez różne źródła liczby powikłań po tracheostomii u dorosłych są bardzo różnorodne, ale ogólnie przyjmuje się, że komplikacje występują częściej po tracheostomii ratunkowej wykonywanej przy niedrożności dróg oddechowych (Waldron, 1990).

Technika przezskórna pozwala ograniczyć ryzyko powikłań.

1. Powikłania natychmiastowe
- krwotok (umiarkowany lub rozległy),
- umieszczenie rurki w złym miejscu - w tkankach przed tchawicą lub w oskrzelu głównym,
- odma opłucnowa,
- okluzja rurki przez wklinowanie się mankietu.

2. Powikłania opóźnione
- Zablokowanie rurki wydzieliną. Może być stopniowe lub nagłe. Rzadkie przy odpowiednim nawadnianiu, nawilżaniu i odsysaniu.
- Infekcja w miejscu wprowadzenia rurki.
- Infekcja drzewa oskrzelowego.
- Rozszerzenie tchawicy nadmiernie napompowanym mankietem, które może prowadzić do owrzodzenia, martwicy i innych powikłań.
- Owrzodzenie śluzówki spowodowane niesymetrycznym wypełnieniem mankietu, nadmiernym ciśnieniem mankietu lub przemieszczeniem się rurki (luźne tasiemki mocujące lub interwencja pacjenta).
- Ryzyko okluzji rurki tracheostomijnej u otyłych pacjentów, którzy mają kłopoty z odchyleniem szyi.
- Wytworzenie się przetoki tchawiczo-przełykowej.

3. Powikłania późne
- Ziarniniak tchawicy może utrudniać oddychanie po wyjęciu rurki.
- Martwica tchawicy w miejscu przylegania mankietu.
- Wymagające nadzoru formowanie się blizny.

Sprzęt który cały czas powinien być w pobliżu pacjenta
(także wtedy gdy pacjent jest zabierany na prześwietlenie, lub przenoszony na inne oddziały)

Rurka tracheostomijna - jedna o takim samym rozmiarze i jedna o rozmiar większa
Rozszerzadła tchawicy
Worek Ambu wraz z rurami
Klin do rozłączania połączeń
Strzykawka 10 ml
Ssak, cewniki i rękawice
Pean Spencer Wells
Pacjent nie powinien być pozostawiany bez tego sprzętu.

4. Zmiany fizjologiczne wywoływane tracheotomią


Zastosowanie rurki tracheostomijnej pozwala zmniejszyć przestrzeń martwą o maksymalnie 150 ml lub o 50% (Pritchard, 1994) (patrz rys. I i IA). Ogranicza to wysiłek oddechowy pacjenta, w porównaniu z zastosowaniem ustnej intubacji, i jednocześnie zwiększa wentylację pęcherzykową, przy obniżeniu oporów. Należy zwrócić uwagę, że czynniki te zależą od rozmiaru i typu rurki tracheostomijnej. Pomimo to opór płucny, w trakcie korzystania z rurki tracheotomijnej, jest wyższy w porównaniu ze zwykłym oddychaniem przez nos.

Wentylacja pęcherzykowa = częstość oddechów x (objętość oddechowa - przestrzeń martwa)

Przykład 1
Objętość oddechowa = 400 ml
Częstość oddechów = 20 min-1
Przestrzeń martwa = 150 ml

Wentylacja pęcherzykowa = 20 x (400 - 150) ml/min
= 20 x 250 ml/min
= 5,0 litra/min
Przykład 2
50 % ograniczenie przestrzeni martwej

Objętość oddechowa = 400 ml
Częstość oddechów = 20 min-1
Przestrzeń martwa = 75 ml

Wentylacja pęcherzykowa = 20 x (400 - 75) ml/min
= 20 x 325 ml/min
= 6,5 litra/min

Oddychanie przez tracheotomię odbywa się z pominięciem górnych dróg oddechowych. Oznacza to, że nie odbywa się w naturalny sposób ogrzewanie, nawilżanie, ani filtrowanie powietrza z cząstek kurzu i mikroorganizmów.

5. Rodzaje tracheotomii i technika minimalnej objętości okluzji


· konikotomia,
· tracheotomia przezskórna,
· tracheotomia chirurgiczna

Konikotomia (nazywana również minitracheotomią)

Wskazania / zalety

1. Procedura ratunkowa przy zagrażającemu życiu zablokowaniu dróg oddechowych. Nie jest zalecana długotrwała wentylacja, ponieważ opory przepływu powietrza są bardzo wysokie (wymagane jest wykonanie zwykłej tracheotomii lub intubacji).
2. Gromadzenie się wydzieliny (największy cewnik do odsysania którego można używać to 10F).
3. Możliwe jest krótkotrwałe prowadzenie wentylacji mechanicznej, dzięki zastosowaniu przejściówki 15 mm.
4. Zachowane są funkcje głośni, takie jak kasłanie, mówienie i przełykanie (Hough, 1996).
5. Nie jest zakłócane naturalne nawilżanie (Dikeman & Kazanjian, 1995).

Przeciwwskazania
Konikotomia nie jest odpowiednia dla pacjentów u których nie występują odruchy przełykania lub odksztuszania, oraz dla tych pacjentów, którzy wymagają długotrwałej wentylacji mechanicznej, ponieważ rurki do konikotomii nie mają mankietów.
Procedurę tę można wykonać używając lokalnego środka znieczulającego, w miejscu gdzie możliwe jest monitorowanie pacjenta.
Jeśli istnieje taka możliwość należy podać pacjentowi tlen przed wykonaniem pionowego nacięcia, względnie mało ukrwionego stożka sprężystego krtani. Przezskórnie wprowadza się rurkę o niewielkiej średnicy, bez mankietu (np. Portex Mini-Trach II Seldinger Minitracheotomy) za pomocą rozszerzadła i prowadnicy Seldingera. Światło rurki jest małe i dlatego pacjent musi oddychać nie tylko przez rurkę, ale i "dookoła" niej.
Wykonywanie minitracheotomii

Wymagania

Wyjaśnij procedurę pacjentowi.

1. Zestaw "Mini-Trach II Seldinger Minitracheostomy Kit" zawierający sklapel, igłę i prowadnicę, strzykawkę 10 ml, zagiętą kaniulę prowadzającą, rurkę "Mini-Trach", łącznik i tasiemki do umocowania rurki.
2. Obłożenie, rękawiczki, ręczniki.
3. Środek miejscowo znieczulający (lignokaina 1% z adrenaliną), strzykawka i igły.
4. Sól fizjologiczna 0,9% (do przemywania).
5. Ssak i cewniki do odsysania 10F.
6. W razie potrzeby maska twarzowa do podania tlenu przed procedurą i po niej.
7. Brak zaburzeń w krzepliwości krwi.
8. Monitorowanie saturacji.
9. Gotowy do użycia sprzęt reanimacyjny.

Po wykonaniu zabiegu

Należy obserwować czy u pacjenta nie występują kłopoty z oddychaniem lub krwawienie. W celu potwierdzenia odpowiedniego położenia rurki, należy wykonać prześwietlenie.

W razie potrzeby należy prowadzić terapię tlenową z zastosowaniem nawilżania
W razie potrzeby zastosować odsysanie.

Maksymalny okres stosowania rurki "Mini-trach" wynosi 30 dni (dyrektywa EEC, 1993).

Rurkę należy usunąć, gdy:
a) założono normalną tracheotomię, lub stosowanie rurki nie jest już konieczne,
b) odsysanie wydzieliny przestało być konieczne.

Procedura
1. Wyjaśnij procedurę pacjentowi.
2. Pacjent powinien siedzieć w pozycji półleżącej.
3. Wyjmij i wyrzuć rurkę.
4. Miejsce wprowadzenia rurki powinno zostać obłożone gazą i obłożeniem okluzyjnym.
5. Wykonywane czynności powinny zostać odnotowane w dokumentacji.

Tracheotomia przezskórna

Mimo, że tradycyjna technika chirurgiczna jest stosunkowo prosta obciążona jest ona pewnymi
trudnościami do których należą :
§ Problemy związane z przeniesieniem pacjenta w ciężkim stanie z Oddziału Intensywnej Terapii do sali operacyjnej.
§ Możliwe opóźnienia w organizacji i czasie przeprowadzenia zabiegu.
Te trudności praktyczne spowodowały poszukiwanie innych metod.
Pierwsze doniesienia o tracheotomii przezskórnej z końca lat 60' zachęciły lekarzy do przeprowadzania zabiegów założenia tracheotomii poza salą operacyjną. W porównaniu z tradycyjną metodą chirurgiczną technika przezskórna jest mało inwazyjna, a dla przeszkolonego personelu stanowi również szybszą i łatwiejszą, niż tradycyjna, metodę wprowadzenia rurki tracheostomijnej do tchawicy. Ponieważ dodatkową zaletą tej metody jest możliwość przeprowadzenia zabiegu przy łóżku chorego bez narażania jego bezpieczeństwa, jest ona dużo wygodniejsza zarówno dla pacjenta jak i personelu.
Tracheotomia przezskórna jest idealna dla pacjentów w oddziałach Intensywnej Terapii.
Ta nowoczesna metoda przeprowadzania tracheostomii ma w stosunku do metody tradycyjnej następujące zalety :
§ Minimalne obciążenie dla pacjenta
- Możliwość przeprowadzenie zabiegu przy łóżku chorego, co eliminuje ryzyko związane z przenoszeniem pacjenta na salę operacyjną.
- Ograniczenie zakłóceń w terapii i monitorowaniu pacjenta do niezbędnego minimum.
§ Możliwość natychmiastowego wykonania
- Wszystkie decyzje co do czasu przeprowadzenia zabiegu podejmuje lekarz anestezjolog z Oddziału Intensywnej Terapii.
- Wygoda pacjenta i lekarza
§ Krótki czas wykonania
- Optymalne wykorzystanie czasu personelu.
§ Niski koszt
- Nie jest wykorzystywana kosztowna sala operacyjna.
§ Niewielka inwazyjność
- Mniejsza niż w przypadku tradycyjnej metody chirurgicznej częstość występowania powikłań i niższa śmiertelność.

Do wykonywania tracheotomii przezskórnej najczęściej używa się jednej z dwóch metod. W obu metodach rurka tracheostomijna jest wprowadzana pomiędzy pierwszy a drugi, lub pomiędzy drugi a trzeci pierścień tchawicy. W technice Griggsa używany jest pean rozszerzający. Pean rozszerzający tchawicę jest wprowadzany po prowadnicy Seldingera. Po rozszerzeniu tchawicy wyjmuje się pean, pozostawiając prowadnicę. Po prowadnicy wprowadzana jest rurka tracheostomijna z odpowiednim mandrynem. Następnie wyciąga się madryn i prowadnicę.
Druga metoda to metoda Ciáglia. Również w tej metodzie używana jest prowadnica Seldingera. Po wprowadzeniu prowadnicy używa się zestawu rozszerzadeł lub też jednego rozszerzadła. Każde z rozszerzadeł jest wprowadzane po prowadnicy do tchawicy. Kolejne rozszerzadła mają coraz większą średnicę. Po odpowiednim poszerzeniu tchawicy wprowadza się rurkę tracheostomijną i wyciąga prowadnicę i rozszerzadło (Soni, 1997).

Zalety / Wskazania
1. Osoby przebywające na OIOM-ie, wymagające długiej wentylacji mechanicznej.
2. Jako pomoc przy "odzwyczajaniu" się od wentylacji mechanicznej.
3. Zabezpieczenie dróg oddechowych, np. przy nadmiernym gromadzeniu się wydzieliny, słabych lub nieobecnych odruchach wymiotnym i odksztuszania, niedostatecznym przełykaniu.
4. Nie jest wymagany transport pacjenta na salę operacyjną, ponieważ procedura ta może być wykonana na OIOM-ie. Metoda ta jest szybsza i prostsza, niż konwencjonalna metoda chirurgiczna. Występuje znacząco mniej wczesnych powikłań (Van Heurn et al, 1996).
5. Istnieją dowody, że z metodą przezskórną wiąże się mniejsza liczba infekcji ran i bliznowacenia, w porównaniu z metodą chirurgiczną (Wortheley & Holt, 1992).

Wady / Przeciwwskazania
1. Otyłość, powiększona tarczyca lub nietypowa budowa anatomiczna.
2. Koagulopatia.
3. Wiek poniżej 12 lat (u dzieci trudno jest dokładnie zidentyfikować anatomiczne punkty charakterystyczne).
4. Zwiększone ryzyko odmy pooperacyjnej (istnieje prawdopodobieństwo, że przecieki powietrza z tchawicy będą się kumulować w przylegających tkankach, a nie wydostaną się do atmosfery).
5. Rurka jest bardzo ściśle dopasowana do tchawicy, w związku z czym w razie wystąpienia wczesnej (0 - 5 dni), przypadkowej dekaniulacji, ponowne wprowadzenie rurki może być trudne.

Tracheotomia chirurgiczna

Ta procedura jest wykonywana na sali operacyjnej. Wykonuje się nacięcie o długości 4 - 5 cm, w obszarze drugiego i trzeciego pierścienia tchawicy. Można z łatwością zidentyfikować tarczycę, mięśnie, główne naczynia krwionośne. Nacięcie wymaga zszycia. Szwy zdejmuje się zwykle po siedmiu dniach, lub gdy rana wygoi się dostatecznie.

Zalety / Wskazania
1. Wskazania takie, jak przy tracheotomii przezskórnej.
2. Technika częściej przy zabiegach planowych, na przykład przy pooperacyjnym obrzęku krtani/gardła/jamy ustnej po operacji głowy i szyi.
3. Nietypowa budowa anatomiczna zmniejszająca bezpieczeństwo wykonania tracheotomii przezskórnej.
4. Zaburzenia krzepnięcia krwi.

Wady / Przeciwwskazania

1. Wymaga transportu pacjenta z OIOM-u na salę operacyjną i z powrotem.
2. Istnieją doniesienia o zwiększonej liczbie infekcji i otwierania się rany, w związku z większym urazem tkanek (Worthley & Holt, 1992). Może być to także związane z tym, że w przypadku tracheotomii przezskórnej rana jest mniejsza.
3. Procedura jest wykonywana przez chirurgów, a nie przez anestezjologów. Wymaga to odpowiedniej koordynacji, a często oznacza oczekiwanie na dostępność sali operacyjnej.
4. Istnieją doniesienia o większej liczbie komplikacji pooperacyjnych, związanych ze zwężeniem tchawicy (Law et al., 1997).

---