Azotany
Opracowane przez Iwonę Korzeniewską, II.2004
Kiedy zostały wprowadzone do terapii?
Triazotan glicerolu (nitrogliceryna) została zsyntetyzowana w 1847 roku (!), a azotan amylu w 1959. Pierwsze doniesienia o działaniu tych związków opublikowano w latach 60. i 70. XIX wieku, sugerując ich przydatność w leczeniu choroby wieńcowej, co potwierdzono w obserwacjach klinicznych (nitrogliceryna była de facto pierwszym skutecznym lekiem w terapii choroby wieńcowej). Kolejne organiczne azotany zostały zsyntetyzowane w latach 30. XX wieku, a diazotan izosorbidu zarejestrowano w 1946 roku w Szwecji pod nazwą Harrical (lek został niezależnie odkryty ponownie w Stanach Zjednoczonych w latach 50. XX wieku i zarejestrowany pod nazwą Isordil). W latach 1965-73 ukazała się seria publikacji Needlemana i wsp., w których wykazywano, że dostępne preparaty azotanów do stosowania doustnego są nieskuteczne, ponieważ przechodzą bardzo intensywny metabolizm w czasie I przejścia przez wątrobę tak że nie można stwierdzić obecności aktywnej substancji we krwi. Okazało się to nieprawdą, co spowodowało ponowny boom popularności azotanów, a zwłaszcza wyizolowanego wówczas (przełom lat 70. i 80.) aktywnego metabolitu diazotanu izosorbidu -monoazotanu izosorbidu.
Uwagi ogólne ułatwiające uczenie, wskazujące na podstawowe elementy charakterystyki grupy:
Azotany to jedna z najstarszych grup leków dostępnych w terapii, których najważniejsze zastosowania w nowoczesnej medycynie (co nie wyczerpuje pełnej listy) to: przerywanie bólu wieńcowego (krótkodziałające organiczne azotany w postaci aerozolu lub tabletek podjęzykowych), obniżanie ciśnienia krwi w stanach nagłych nadciśnienia tętniczego w warunkach szpitalnych (nitroprusydek sodu lub nitrogliceryna we wlewie dożylnym). W chorobie wieńcowej ich działanie polega przede wszystkim na zmniejszeniu zapotrzebowania serca na tlen i można osiągnąć dzięki ich zastosowaniu poprawę objawową (nie udało się udowodnić, że azotany przedłużają lub ratują życie chorym ze stabilną chorobą wieńcową ani stosowane w ostrych zespołach wieńcowych). W grupie azotanów występuje olbrzymia różnorodność postaci leków (tabletki podjęzykowe, tabletki do żucia, dyski policzkowe, aerozole na błony śluzowe jamy ustnej, tabletki konwencjonalne, tabletki/kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, maści, kremy, plastry na skórę, aerozole na skórę, ampułki do podań dożylnych), co jest dla lekarza okazją do poznania podstaw technologii postaci leku (zwłaszcza różnych systemów i metod tworzenia preparatów doustnych o przedłużonym działaniu). Podczas przewlekłego stosowania azotanów najważniejszy problem to rozwój tolerancji na lek.
Wprowadzenie:
Tlenek azotu (NO, nazywany uprzednio śródbłonkowym czynnikiem rozkurczającym naczynia jest wytwarzany przez śródbłonek tętnic (także endotelina, hiperpolaryzujący czynnik pochodzenia śródbłonkowego, prostaglandyny) w wpływa rozkurczająco na naczynia niezależnie od średnicy. Hamuje także adhezję i agregację płytek krwi oraz uczestniczy w regulacji funkcji śródbłonka, kontroli kurczliwości mięśnia serca i procesów troficznych ściany naczynia. NO jest syntetyzowany przez konstytutywny enzym syntetazę tlenku azotu (ekspresja której podlega jednak istotnym oddziaływaniom).
Mikrokrążenie wieńcowe charakteryzują pewne swoiste własności, które umożliwiają perfuzję mięśnia sercowego także w czasie skurczu oraz dostosowanie podaży tlenu i składników energetycznych do częstych zmian w zapotrzebowaniu na nie. Napięcie naczyń mikrokrążenia wieńcowego zależy od własności samej ściany naczynia (napięcie miogenne jako reakcja na ciśnienie przez ścianę naczynia, czyli rozciąganie oraz autoregulacja=stały przepływ przy różnych ciśnieniach perfuzji), oddziaływań otaczających tkanek (regulacja metaboliczna związana z zapotrzebowaniem mięśnia serca na tlen), wpływu autonomicznego układu nerwowego (receptory adrenergiczne alfa1, beta 2 - małe naczynia, beta1 i beta2 - duże naczynia) oraz sił zewnątrznaczyniowych. Humoralne czynniki, które wpływają na ścianę naczynia (odpowiedzialne za opisane powyżej różne rodzaje regulacji napięcia ściany) to poza katecholaminami (wpływ układu współczulnego): NO, czynnik hiperpolaryzujący pochodzenia śródbłonkowego (EDHF), acetylocholina, bradykinina, serotonina, wazopresyna, prostaglandyny i endotelina 1.
NO jest bardzo prostą cząsteczką ale o ważnej roli w fizjologii i patofizjologii. NO wiąże się z patomechanizmem powstawania naczyniopochodnych bólów głowy (migrena, klasterowe bóle głowy, inne) - warto zauważyć że azotany powodują często jako działanie niepożądane bóle głowy.
Klasyfikacja:
Organiczne azotany: często stosowane: triazotan glicerolu (NTG), diazotan izosorbidu (ISDN), monoazotan izosorbidu (ISMN); rzadko stosowane: czteroazotan pentaerytrytolu, czteroazotan erytrytylu
Nieorganiczne azotany: nitroprusydek sodu
Inne: nikorandil - organiczny azotan będący także agonistą ATP-zależnych kanałów potasowych
Właściwości farmakologiczne:
Mechanizm działania
Azotany rozszerzają żyły (lepsza dystrybucja niż w ścianie tętnic), tętnice (w większych dawkach/stężeniach) i naczynia wieńcowe (co ma małe znaczenie kliniczne), przez spowodowanie rozkurczu mięśniówki gładkiej. Cząsteczką bezpośrednio wpływającą na komórki mięśni gładkich jest NO, który jest metabolitem azotanów (związki lipofilne łatwo przechodzące przez błony komórkowe do wnętrza komórek) powstałym na drodze reakcji biochemicznych zachodzących w komórkach mięśni gładkich. Bierze w nich udział mitochondrialna dehydrogenaza aldehydowa (mtALDH) oraz grupy sulfhydrylowe (oba składniki są niezbędne do działania azotanów). NO stymuluje cyklazę guanylową, co powoduje zwiększone stężenia cGMP w komórce i zmniejszenie stężenia zjonizowanego wapnia (rozkurcz). Z powodu opisanego mechanizmu działania organiczne azotany można uznać za leki prekursorowe.
Wpływ na układ krążenia
Przez znacznego stopnia rozkurcz łożyska żylnego (lepsza dystrybucja niż w ścianie tętnic) azotany zmniejszają ciśnienie późnorozkurczowe w lewej komorze, czyli obciążenie wstępne serca (=pre-load, napięcie ściany) - efekt ten jest bardziej zaznaczony w pozycji siedzącej i stojącej (niż leżącej). W małych dawkach azotany nie wpływają na tętnice ani tętniczki. Wraz ze wzrostem dawki azotany zaczynają obniżać opór tętniczy i ciśnienie krwi (czyli obciążenie następcze, after load). U osób odwodnionych obniżenie ciśnienia krwi po podaniu azotanów może być gwałtowne. Objawami rozkurczu naczyń tętniczych są zaczerwienienie twarzy i bóle głowy (rozkurcz naczyń opon mózgu).
Wpływ na makrokrążenie wieńcowe:
Rozkurcz naczyń podosierdziowych często zmienionych miażdżycowo oraz naczyń krążenia obocznego, co powoduje korzystną redystrybucję przepływów w mięśniu serca. Działanie istotne przede wszystkim w naczynioskurczowej postaci choroby wieńcowej.
Wpływ na mikrokrążenie wieńcowe:
Organiczne azotany nie powodują rozkurczu naczyń mikrokrążenia wieńcowego (z powodu braku biotransformacji do NO w tych naczyniach). Pozwala to na uniknięcie efektu podkradania typowego dla leków rozkurczających naczynia mikrokrążenia wieńcowego. Zjawisko to polega na rozszerzeniu naczyń mikrokrążenia do normalnie perfundowanego mięśnia kosztem obszaru zaopatrywanego przez zmienione miażdżycowo naczynie. Ze względu na zmniejszenie ciśnienia póżnorozkurczowego lewej komory organiczne azotany pośrednio poprawiają ukrwienie obszarów podwsierdziowych.
Przeciwne działanie do organicznych azotanów ma adenozyna oraz dipirydamol, który nasila uwalnianie adenozyny i hamuje jej degradację (adenozyna rozkurcza naczynia mikrokrążenia wieńcowego i nie ma wpływu na większe naczynia - adenozyna i dipirydamol są wykorzystywane do diagnostyki niedokrwienia miokardium). Naczynia wieńcowe bez względu na ich średnicę rozkurczają antagoniści kanałów wapniowych (patrz charakterystyka, str. ...) oraz agoniści ATP-zależnych kanałów potasowych (pinacidil, kromakalim, lemakalim, bemikalim). Nikorandil to organiczny azotan dodatkowo o własnościach agonisty ATP-zależnych kanałów potasowych, który powoduje rozkurcz naczyń wieńcowych niezależnie od średnicy.
Działanie antyagregacyjne:
Aktywacja cyklazy guanylowej płytek krwi blokuje wiązanie fibrynogenu do receptorów płytkowych IIb/IIIa, a przez to znacznie hamuje agregację płytek - znaczenie kliniczne tego działania jest nieokreślone.
Elementy farmakokinetyki:
Azotany to związki obojętne niezależnie od pH środowiska (rzadka cecha leków) i lipofilne, które łatwo wchłaniają się z przewodu pokarmowego, błon śluzowych i ze skóry.
Poniżej przedstawiono parametry farmakokinetyczne organicznych azotanów, należy jednak pamiętać, że jest to wiedza czysto teoretyczna, ponieważ obecnie dostępne są jedynie preparaty o zmienionych własnościach przez specjalną postać leku (tabletki/kapsułki o przedłużonym uwalnianiu, systemy transdermalne itd.). Należy pamiętać, że preparaty o zmodyfikowanym uwalnianiu są niezamienne (np. aptekarz nie może wydawać zamiennie różne preparaty tej samej substancji, co nie dotyczy postaci o zmodyfikowanym uwalnianiu).
Własności konwencjonalnych preparatów do stosowania
Lek |
F (%) |
Efekt 1. przejścia przez wątrobę |
t0,5 |
Aktywne metabolity |
NTG |
|
(+)
|
1-4 min (metabolizm w wątrobie i erytrocytach) |
Diazotany 1/10 aktywności t0,5 ok. 40 min |
ISDN |
25 ↑ |
(+) |
30-60 min |
Monoazotany 2-ISMN t0,5 2 h 5-ISMN t0,5 5 h |
ISMN |
ok.100 |
(-) |
4-5 h |
(-) |
F, biodostępność; t0,5, okres biologicznego półtrwania
Preparaty o przedłużonym działaniu, czyli spowolnionym uwalnianiu substancji leczniczej z postaci leku
Cel: wydłużenie przedziałów dawkowania substancji leczniczej (co 8-12-24 h) o krótkim biologicznym okresie półtrwania (1-6 h)
→ lepsze przestrzeganie zaleceń
→ mniejsze ryzyko błędnego dawkowania
Cel: unikanie zbyt dużego stężenia substancji leczniczej we krwi i zbyt długich okresów o małym jej stężeniu (zapewnienie w miarę stałego stężenia terapeutycznego)
→ lepsza skuteczność
→ mniej działań niepożądanych związanych z efektem dawki szczytowej
Mechanizm uwalniania substancji leczniczej:
Systemy oparte na zasadzie bioerozji - powolny rozpad polimeru: otoczki lub matrycy; rozpuszczenie lub enzymatyczne trawienie
Systemy oparte na procesie dyfuzji - membranowy to dyfuzja przez otoczkę/powłokę/membranę; monolityczny to dyfuzja z matrycy
Systemy oparte na procesie osmozy - rodzaj tabletki powlekanej, porowata otoczka, elementarna pompa osmotyczna (OROS)
Technologie postaci leku:
Metoda powlekania - otoczki/powłoczki/membrany opłaszczające substancję leczniczą z polimeru biodegradowalnego lub nie; możliwość stosowania różnej grubości powłoczek; tworzenie systemu duplex; systemy wielokompartmentowe (mikro- i nanokapsułki)
Metoda inkorporowania - zawieszenie substancji leczniczej w nośniku hydrofilnym, lipofilnym bądź niebiodagredowlnym (tabl. szkieletowe/matrycowe), tworzenie systemu duplex; systemy wielokompartmentowe (mikro- i nanosfery)
Metoda kompleksowania - tworzenie trudno rozpuszczalnego kompleksu substancji leczniczej ze związkiem wielkocząsteczkowym
Metoda wiązania substancji leczniczej na jonitach - osadzenie na kationitach leków o charakterze zasadowym, a na anionitach o charakterze kwasowym
Działania niepożądane, ograniczenia stosowania:
Częste: bóle głowy, zaczerwienienie twarzy i dekoltu, zawroty głowy/zasłabniecie, hipotonia ortostatyczna ze względu na działanie hipotensyjne (szybkodziałających preparatów azotanów nie należy stosować na stojąco ze względu na ryzyko urazu w przypadku zasłabnięcia; nie wolno stosować azotanów do 24 h po zastosowaniu sildenafilu ze względu na ryzyko znacznej hipotonii).
Bóle głowy i hipotonia ortostatyczna najczęściej ustępują po kilku dniach terapii, co jak się wydaje nie musi świadczyć o rozwoju tolerancji na działanie terapeutyczne.
Przy stosowaniu większych dawek i znaczniejszej redukcji ciśnienia występuje odruchowa tachykardia. Ale podczas nadmiernego rozkurczu naczyń żylnych powrót żylny zmniejsza się tak znacznie, że pobudzone zostają mechanoreceptory serca i może dojść do bradykardii ze znaczną hipotonią (odruch wazowagalny Bezolda-Jarisha).
W czasie stosowania przerwy wolnej od azotanów (12-14 h) u części chorych dochodzi do nawrotu objawów choroby (rebound angina), co dyskwalifikuje azotany jako leki pierwszego wyboru w przewlekłej monoterapii choroby wieńcowej.
Długotrwały wlew organicznych azotanów w dużych dawkach może doprowadzić do rozwoju methemoglobinemii i oporności na heparynę. Ponad to preparaty dożylnej NTG zawierają etanol, co może spowodować znaczącą ekspozycję.
Rumień skórny i zmiany zapalne po stosowaniu preparatów na skórę.
Nie należy stosować azotanów w kardiomiopatii przerostowej, znacznego stopnia stenozie aortalnej ani w zawale prawej komory.
Tolerancja na azotany - przewlekłe stosowanie azotanów powoduje stopniowe zmniejszenie, a w końcu całkowite wygaśnięcie ich działania. Mechanizm tolerancji na azotany nie jest w pełni zrozumiały, ale jest zjawiskiem farmakodynamicznym a nie farmakokinetycznym. Tolerancję na azotany próbuje się wyjaśnić jako efekt współdziałania 3. mechanizmów (2 pierwsze bywają nazywane prawdziwą tolerancję, a ostatni pseudotolerancją):
upośledzenie biokonwersji organicznych azotanów z wytworzeniem aktywnego NO (zmniejszona aktywność mtALDH);
zmniejszona biologiczna aktywność NO (zwierzęta zmodyfikowane genetycznie ze zwiększoną ekspresją syntetazy NO i zmniejszona wrażliwość naczyń na NO);
kompensacyjna aktywacja układów reninowo-angiotenynowego i współczulnego (wpływ substancji naczyniokurczących, zwiększenie objętości płynów w organizmie, tworzenie wolnych rodników tlenowych)
Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania tolerancji na azotany wydaje się być ich asymetryczne podawanie w ciągu doby z zachowaniem przerwy wolnej od leku (stężenie we krwi nieoznaczalne). W stabilnej chorobie wieńcowej podawanie donorów grup sulfhydrylowych okazało się nieskuteczne.
Pozycja grupy w farmakoterapii:
Stabilna choroba wieńcowa
-przerywanie napadu bólu zamostkowego (zastosowanie doraźne)
NTG lub ISDN w postaci tabletek podjęzykowych lub aerozolu na błony śluzowe jamy ustnej są lekami z wyboru do przerywania bólów wieńcowych lub krótkotrwałej profilaktyki przed aktywnością które mogą wywołać napad bólu wieńcowego. Preparat organicznego azotanu do stosowania w czasie napadu powinien mieć każdy z rozpoznaną chorobą wieńcową. Postać w aerozolu jest lepsza z wielu powodów: wchłanianie leku z tej postaci może zachodzić także z suchej błony śluzowej (tabletki podjęzykowe wchłaniają się tylko z wilgotnej błony śluzowej, przed aplikacją leku należy przepłukać jamę ustną wodą), azotany nie ulegają degradacji (światło, wilgoć i ciepło powodują rozkładanie azotanów; tabletki podjęzykowe mają okres ważności tylko 3 miesiące).
Dawka NTG w tabl. podjęzykowych: 0,3-0,6 mg; w aerozolu: 0,4-0,8 mg; początek działania po ok. 2-5 minutach; czas działania 15-30 min
Dawka ISDN w tabl. podjęzykowych: 2,5-10 mg; w aerozolu: ; początek działania - nieco później niż NTG w preparatach sl; czas działania ok. 1 h
Warto pamiętać, że ból zawałowy to taki ból który nie ustępuje po podaniu 3 kolejnych tabletek (dawek na błony śluzowe jamy ustnej) NTG w odstępach co 5 minut u chorego pozostającego w spoczynku. W takiej sytuacji należy niezwłocznie wezwać pogotowie (co powinno być przedmiotem edukacyjnych populacyjnych akcji reklamowych).
Niezbędna jest edukacja chorego, któremu zlecamy azotany do stosowania na błony śluzowe jamy ustnej, dotycząca sposobu przechowywania tabletek podjęzykowych oraz sposobu aplikacji leku (na siedząco lub leżąco).
-profilaktyka bólu zamostkowego (zastosowanie przewlekłe)
W praktyce stosowane są wyłącznie preparaty azotanów o przedłużonym uwalnianiu, przy czym długotrwały efekt wieńcowy wykazano jedynie podczas asymetrycznie stosowanego ISMN. Ważnym zagadnieniem w czasie przewlekłej terapii azotanami jest zachowanie przerwy wolnej od działania tych leków (asymetryczne stosowanie postaci doustnej, przerwy w aplikacji systemu transdermalnego)
Nie porównano efektów stosowania (częstość napadów bólu wieńcowego, zawałów serca, zgonów z powodu choroby wieńcowej) azotanów w monoterapii choroby wieńcowej z beta-adrenolitykami czy antagonistami kanałów wapniowych. Ze względu na lepszą metodologicznie dokumentację działania beta-adrenolityków i antagonistów kanałów wapniowych te dwie grupy leków są powszechniej niż długodziałające azotany stosowane w stabilnej chorobie wieńcowej. [U chorych na stabilną chorobę wieńcową należy zawsze stosować beta-adrenolityk, jeśli tylko nie ma przeciwwskazań, natomiast antagoniści kanałów wapniowych (poza krótkodziałającymi pochodnymi dihydropirydyny) lub długodziałąjące organiczne azotany powinny być stosowane 1/w połączeniu z beta-adrenolitykami, kiedy nie są one skuteczne w monoterapii lub 2/ beta-adrenolityki są przeciwwskazane lub powodują nieakceptowalne działania niepożądane.
Praktyczne aspekty wynikające z własności farmakokinetycznych i wyników badań klinicznych konwencjonalnych preparatów do stosowania doustnego
Lek |
Przedziały dawkowania |
Dowody na skuteczność przewlekłej terapii |
Wskazane W przewlekłej terapii |
|
|
|
|
ISDN |
3 x (co najmniej 15 mg) asymetrycznie (7.00-12.00-17.00 lub 1 h później) |
Brak danych z kontrolowanych badań klinicznych (w najlepszym przypadku efekt nie dłuższy niż 6 h/24 h) |
? |
ISMN |
2 x (20-40 mg) asymetrycznie (7.00-14.00 lub 1 h później) |
Tak przez 12 h/24 h |
Tak |
Zgodnie z zasadami farmakokinetyki ISDN należałoby stosować 4-6 x 24 h, aby utrzymać stężenie terapeutyczne leku we krwi, ale wówczas rozwija się tolerancja
Praktyczne aspekty wynikające z własności farmakokinetycznych i wyników badań klinicznych preparatów o zmodyfikowanym uwalnianiu do stosowania doustnego
Lek |
Przedziały dawkowania |
Dowody na skuteczność przewlekłej terapii |
Wskazane w przewlekłej terapii |
NTG |
2-3 x |
Brak dowodów na skuteczność > 4 h |
Nie |
ISDN |
2 x (20-80 mg) asymetrycznie (7.00-15.00 lub 1 h później) |
Brak danych z kontrolowanych badań klinicznych |
? |
ISMN |
1 x (60-120-240 mg) |
Tak przez 12 h/24 h |
Tak |
* preparaty o przedłużonym działaniu zaczynają działać po ok. 30 minutach po podaniu
Systemy transdermalne (zazwyczaj 0,2-0,8 mg/h): Randomizowane badania kontrolowane wykazały, że w ciągu 24 h stałej aplikacji plastrów z azotanami rozwija się całkowita tolerancja na te leki, co spowodowało zmianę w sposobie stosowania tej postaci leków (plaster jest naklejany na 10-12 h/24 h = 8.00-18.00, a przez 12-14 h/ 24 h odklejany). Stosowanie plastrów z przerwą okazało się skuteczne w chorobie wieńcowej.
Zawał serca: azotany prawdopodobnie nie wpływają na przeżycie u chorych w ostrej fazie zawału serca (wyniki badań GISSI-3 i ISIS-4). Wg zaleceń ACC/AHA (1999) azotany we wlewie dożylnym należy stosować przez 24-48 godzin w ostrej fazie zawału serca u chorych z nawracającymi bólami wieńcowymi, niewydolnością serca lub nadciśnieniem tętniczym (dawka ustalona tak aby obniżyć ciśnienie skurczowe o 10% u osób z prawidłowym ciśnieniem krwi i o 30% u osób z nadciśnieniem tętniczym)
Niestabilna choroba wieńcowa: mimo wieloletniego stosowania azotanów jest zadziwiająco mało rzetelnych danych dotyczących ich skuteczności w niestabilnej chorobie wieńcowej (działają objawowo „przeciwbólowo” i nie ma prawdopodobnie różnić między wlewem dożylnym, preparatami doustnymi czy systemem transdermalnym)
Stany nagłe nadciśnienia tętniczego
Pamiętaj, że w wielu przypadkach wysokiego nadciśnienia tętniczego (brak dobrej definicji co to takiego, poza przestarzałym kryterium, że są to sytuacje kiedy ciśnienie rozkurczowe > 120-130 mm Hg) nie wymaga intensywnego obniżania ciśnienia (może to spowodować więcej szkody niż korzyści). Szybkie obniżenie ciśnienia krwi jest konieczne w stanach nagłych nadciśnienia tętniczego, czyli wówczas kiedy wysokiemu ciśnieniu krwi towarzyszą objawy ze strony układu krążenia, neurologiczne, stwierdzono fazę złośliwą nadciśnienia tętniczego lub jest to kobieta w stanie przedrzucawkowym. Złotym standardem leczenia w takich sytuacjach (z wyjątkiem hiperkatecholaminemii: phaeochromocytoma, intoksykacja kokainą lub amfetaminami) jest wlew z nitroprusydku sodu (konieczne stałe monitorowanie), nieorganicznego azotanu rozszerzającego w podobnym stopniu naczynia żylne i tętnicze. Początek działania: sekundy, czas działania : kilka minut po zakończeniu wlewu; główne zagrożenie: tworzenie cyjanków. Dawka wstępna: 0,25-0,5 mcg/kg/min - maksymalna dawka 8-10 mcg/kg/min, której nie należy stosować dłużej niż 10 minut (zatem w praktyce wlew z szybkością 0,05-0,2 mg/min) . Można też stosować NTG we wlewie od 5 mcg/min do 100 mcg/min.
Roztwór nitroprusydku sodu przygotowuje się ex tempore (w chwili gdy jest potrzebny) - 50 mg w 500 ml 5% glikozy (1mg/10 ml)
Przewlekła niewydolność serca
Przydatne w przypadku ortopnoe lub napadowej duszności nocnej lub doraźnie przed wysiłkiem.
Co jeszcze warto wiedzieć:
Inne leki w chorobie wieńcowe to:
-pochodna sydnoniminy - molsidomina, lek o właściwościach podobnych do organicznych azotanów, ale spontanicznie oddysocjowujący NO;
-leki metaboliczne - trimetazydyna, ranolazyna, L-karnityna być może działają objawowo u niektórych chorych;
-żeńskie hormony płciowe (17-beta-estradiol) - sprzeczne doniesienia;
Leki z grupy azotanów dostępne w Polsce:
NTG: Nitrocard, Nitroderm TTS, Nitro-Dur, Nitroglycerinum, Nitromint, Polnitrin, Sustonit, Trimonit
(prep. złożone: Eucardin, Pentaerythritolum compositum)
ISDN: Aerosonit, Apo-ISDN, Cardiosorbid, Cardonit, Iso-Mack, Iso-Mack Retard, Isodinit, Isoket, Isoket Retard, Sorbonit
(prep. złożone: Propranitrat)
ISMN: Coragin, Effox, Etimonis, Isomonit, Izonit, Mononit, Mono Mack, Olicard
Czteroazotan pentaerytrytolu: Penaerythritol Forte
(prep. złożone: Pentaerythritolum compositum)
Inne:
molsidomina: Corvaton, Molsidomina
trimetazydyna: Adexor, Metazydyna, Preductal, Preductal MR, Trimetaratio
Zalecane jako uzupełnienie wiedzy:
Parker JD, Parker JO: Nitrate therapy for stable angina pectoris. NEJM, 1998; 338: 520-531.
Ćwiczenia z technologii postaci leku - część 1 tabletki. Skrypt AM w Warszawie
Wyszukiwarka