GŁÓWNE BŁĘDY STWIERDZANE PODCZAS RESUSCYTACJI - ACLS
/wnioski oparte o karty wyjazdowe Pogotowia Ratunkowego w Łodzi w latach 1996-1998 oraz z obserwacji wielu szpitali na terenie kraju/.
Organizacyjne:
Brak w szpitalu zorganizowanego zespołu reanimacyjnego.
Brak systematycznego nauczania i przypominania obowiązujących algorytmów w resuscytacji:
- powszechna nieznajomość obowiązujących algorytmów resuscytacji.
Brak szybkiej łączności z zespołem reanimacyjnym.
Sprzętowe:
Brak tlenu lub pusta butla z tlenem.
Brak szybkiego łącza /dren z odpowiednimi końcówkami/ pomiędzy reduktorem tlenowym a zastawką wlotową w worku Ambu.
Brak szybkiego dostępu do sprawnego defibrylatora.
Brak osprzętowania / elektrod/ do przezskórnej stymulacji serca.
Manualne:
Niewłaściwe udrożnienie dróg oddechowych.
Nieumiejętne posługiwanie się workiem Ambu / brak szczelności pomiędzy maską i twarzą, niewłaściwy rozmiar maski twarzowej /.
Nieumiejętność w posługiwaniu się defibrylatorem
złe miejsca przyłożenia elektrod
brak smarowania elektrod pastą przewodzącą
niewłaściwa siła nacisku elektrod na klatkę piersiową
niewłaściwy dobór energii wyładowań
Niewłaściwie wybierane miejsce na mostku do pośredniego masażu serca.
Nieprzestrzeganie płaskiego i na twardym podłożu ułożenia reanimowanego pacjenta /reanimowany na miękkim materacu pacjent z uniesioną na poduszce głową/.
W leczeniu farmakologicznym:
Nagminne niepodawanie tlenu podczas sztucznej wentylacji workiem Ambu mimo obowiązku podaży 100% tlenu.
Nieuzasadnione stosowanie wysokich dawek adrenaliny.
Nieuzasadnione stosowanie sterydów / zwykle wysokie dawki np. Solu Medrolu, Hydrokortisonu i Dexametazonu - nierzadko stosowane łącznie /.
Zbyt wysokie dawki Dwuwęglanu Sodu.
Zbyt wysokie lub za niskie /asystolia/ dawki atropiny.
Podawanie roztworów glukozy reanimowanym pacjentom bez rozpoznanej hipoglikemii.
PRZEWODNIK DO RESUSCYTACJI 2000
/podstawowe różnice w porównaniu z przewodnikiem z 1998r/
z referatu prof. Bosaerta:
Środki /sposoby i leki/ zostały podzielone na klasy zgodnie z ich wartością terapeutyczną:
Klasa I - zdecydowanie pomocne ( pożyteczne).
Klasa IIa - prawdopodobnie pomocne (pożyteczne).
Klasa IIb - możliwe że pomocne (pożyteczne).
Klasa III - nieprzekonywujące, możliwe że szkodliwe.
Nieokreślone - brak dostępnych dowodów.
Basic Life support
Kluczowe kwestie:
Prostota
Najpierw telefon/szybko telefon
Bez nacisku na sprawdzanie tętna
Ujednolicony stosunek ucisków mostka do oddechów /15:2/ dla 1 i 2 ratowników
Częstość ucisków 100/min
Pozycja bezpieczna
Sam posredni masaż (CPR) lepszy niż brak CPR
Podkreślenie wagi szybkiego przybycia zespołu medycznego
Adult Basic Life Support (ABLS)
Kluczowe kwestie:
Prostota ABCD
Interpretacja zgodnie z lokalną sytuacją
Intubacja tchawicy - alternatywnie maska krtaniowa, Combitube itp. z kontrolą ETCO2 - 02 sat.
Wczesna defibrylacja 200 - 200 - 360J
Epinefryna (Epinephrine), wasopresyna (Vasopressin)
Zmniejszająca się rola lidokainy, amiodaronu
C I R C U L A T I O N Volume 102, Number 8, August 22, 2000
ABLS
Rola BLS w udarze:
Ratownicy (świadkowie) w przypadku niereagującego dorosłego powinni najpierw wezwać pomoc „phone first” . Wyjątki: szybki telefon „phone fast” (czyli najpierw CPR) w przypadku dorosłych ofiar utopienia, urazu i zatrucia lekami / Klasa - brak dostępnych dowodów/.
Prowadzący BLS powinni zidentyfikować pacjentów z udarem (przez zastosowanie odpowiednich skal) i wykonać szybki transport z wcześniejszym powiadomieniem szpitala w celu zwiększenia szansy przyspieszonego wyboru pacjenta do dożylnej terapii fibrynolitycznej / Klasa I /.
Pacjenci z podejrzeniem udaru zasługują na taki sam priorytet do pośpiechu jak pacjenci z ostrym zawałem serca /Klasa IIb/.
Ofiary z podejrzeniem udaru niedokrwiennego (po wcześniejszym powiadomieniu) powinni zostać przetransportowani do odpowiedniego szpitala w ciągu godziny od przybycia, chyba , ze szpital jest oddalony drogą lądową > 30 min. /Klasa IIb/
Z A S A D Y W E N T Y L A C J I
Zmiany w wentylacji są następujące:
Bez stosowania tlenu objętość wdechowa powinna w przybliżeniu wynosić 10ml/kg (700 - 1000ml ) w ciągu 2 sek. / Klasa IIa /.
Przy użyciu tlenu (> lub = 40%) stosujemy mniejszą objętość wdechową (w przybliżeniu 400-600ml) w ciągu 1-2 sek.
Alternatywne przyrządy do udrożniania g.d.o. ( maska krtaniowa, Combitube) mogą być akceptowane jeśli ratownicy zostali przeszkoleni w ich użyciu.
B A D A N I E T Ę T N A
Laicy nie powinni być dłużej uczeni ani nie powinno się od nich oczekiwać sprawdzania tętna. Sygnałem dla ratownika laika do podjęcia CPR ( i użycia automatycznego defibrylatora) jest brak objawów krążenia (normalnego oddechu, kaszlu lub poruszania się). Pracownicy medyczni powinni sprawdzać tętno z oceną objawów krążenia ( oddychanie, kaszel, poruszanie się).
U C I S K I K L A T K I P I E R S I O W E J
Częstość ucisków u dorosłych wynosi około 100/min /Klasa IIb/.
Stosunek ucisków do oddechów zarówno dla 1 jak 2 ratowników wynosi 15 : 2 (jeżeli ofiara nie jest zaintubowana) /Klasa IIb/.
Tylko pośredni masaż serca jest zalecany - podczas pospiesznego przenoszenia pacjenta lub gdy ratownik jest niechętny lub niezdolny do prowadzenia oddychania usta-usta / Klasa IIa/.
Propagowanie w społeczeństwie wiedzy na temat CPR i konieczności szybkiego podejmowania CPR /Klasa IIb/.
U S U W A N I E C I A Ł A O B C E G O
Ratowników laików nie powinno się już dłużej nauczać usuwania ciała obcego u niereagujacych dorosłych /Klasa IIb/. Jeśli laik podejrzewa ciało obce u nieprzytomnego pacjenta powinien rozpocząć CPR. Po rozpoczęciu sztucznego oddychania laik powinien poszukać ciała obcego w j. ustnej i jeśli jest ono widoczne usunąć. Pracownicy służby zdrowia powinni przeprowadzić kolejno czynności w celu usunięcia ciała obcego z dróg oddechowych nieprzytomnych ofiar.
A D V A N C E D C A R I O V A S C U L A R L I F E S U P P O R T
(Farmakologia w resuscytacji)
Amiodarone /Klasa IIb/ i prokainamid /Klasa IIb/ są zalecane dla wstępnego leczenia stabilnej hemodynamicznie tachykardii z szerokimi zespołami przed lidokainą i adenozyną.
Amiodarone i sotalol są nowymi środkami zalecanymi dla leczenia stabilnej hemodynamicznie, monomorficznej i wielomorficznej tachykardii komorowej (VT) /Klasa IIa/.
Zalecenia do stosowania bretylium w leczeniu VF/VT-bez tętna zostały zarzucone. Jest on jeszcze w leczeniu akceptowany ale nie zalecany. Daje zbyt dużo efektów ubocznych , szczególnie hipotensję w okresie poresuscytacyjnym /Klasa IIb/.
Konferencja ekspertów stwierdza, że stosowanie lidokainy może być kontynuowane w leczeniu VF/VT lecz w świetle obecnych badań zasługuje ona jedynie na /Klasę - nieokreślone.
Konferencja ekspertów w zasadzie nie miała problemu z wyborem amidaronu jako pierwszego z wyboru leku antyarytmicznego dla leczenia nawracających po wstrząsach elektrycznych VF/VT. Trzeba mieć jednak świadomość, że potwierdzenia na jego faktyczną użyteczność są ciągle słabe.
Magnez okazał się jedynie efektywne w leczeniu rozpoznanej hipomagnezemii i zaburzeniach rytmu -torsades de pointes- jako w tych przypadkach /Klasa IIb/.
Vasopressin ( arginine vasopressin) może być bardziej użytecznym presorem niż epinephrine w przywracaniu spontanicznego krążenia w zatrzymaniu pracy serca. Vasopressin (40 U i.v. jednorazowo) może zastąpić epinefrynę jako środek / Klasay IIb/.
Brak dalszego uzasadnienia do stosowanie wysokich 0,1 mg/kg dawek epinefryny.
W E N T Y L A C J A
Obecnie zalecana objętość oddechowa jest niższa i powinna wynosić 6 -7 ml/kg w czasie 1,5-2 sek. /Klasa IIa/. Większa objętość zwiększa ryzyko rozdęcia żoładka bez poprawy utlenienia krwi. Zalecane jest podawanie 100% tlenu także w oparciu o saturację.
Dopuszcza się alternatywne wobec intubacji dotchawiczej rozwiązania w celu udrożnienia g.d.o (maska krtaniowa, Combitube).
Pomiar CO2 w powietrzu wydechowym podczas CPR jest obecnie zaliczany do /Klasy IIb/. Inne niż CPR stany nagłe wymagają stałego pomiaru ET - CO2 jako /Klasa IIa/.
D E F I B R Y L A C J A
Pracownicy służby zdrowia powinni zostać obowiązkowo przeszkoleni w obsłudze zewnętrznych automatycznych defibrylatorów.
Szpitale muszą posiadać programy dla wczesnej CPR i wczesnej defibrylacji tak aby można je było dostarczyć pacjentowi w każdym miejscu szpitala /Klasa I/.
Programy publicznego dostępu do automatuycznego defibrylatora mają potencjalnie zmniejszyć jeden z największych problemów zdrowotnych - VF powodujące zatrzymanie pracy serca.
Programy dostępu publiczności do automatycznego defibrylatora powinny dotrzeć do miejsc gdzie występuje prawdopodobieństwo zatrzymania krążenia co najmniej 1 na 5 lat.
Rozpatrywane są takie miejsca jak: duże środki transportu osób, markiety, baseny, teatry, kina , boiska sportowe, domy opieki itp.