dnia
(miejscowość)		(data)
(nazwisko i imię poszkodowanego)
(ulica)
(kod pocztowy - miejscowość)

Do

(nazwa zakładu pracy - płatnik składek)
ul.
(kod pocztowy)	(miejscowość)

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie

Proszę o skierowanie do lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

celem ustalenia procentowego uszczerbku na zdrowiu w związku ze zdarzeniem wypadkowym z tytułu:

1.	przy pracy z dnia*
2.	zrównanego z wypadkiem przy pracy z dnia*
3.	w drodze do pracy z dnia*
4.	w drodze z pracy z dnia*
(data wypadku)

PŁATNIK SKŁADEK
Numer NIP
Numer REGON
Gdy płatnikowi nie nadano numeru NIP lub Regon wypełnić jedną z poniższych pozycji
Seria i numer dowodu osobistego
Seria i numer paszportu
UBEZPIECZONY
Numer pesel
Numer NIP
Gdy ubezpieczony nie posiada numeru pesel lub NIP wypełnić jedną z poniższych pozycji
Seria i numer dowodu osobistego
Seria i numer paszportu

(nazwisko i imię ubezpieczonego lub uprawnionego członka rodziny)	(podpis)

* Niepotrzebne skreślić.

---