................................................................ ............................................
(imię i nazwisko/nazwa) (data)
................................................................
(adres)
Śląski Wojewódzki Konserwator Zabytków
ul. Francuska 12
40-015 KATOWICE
Wojewódzki Urząd Ochrony Zabytków
Delegatura w Bielsku-Białej
ul. Powstańców Śląskich 6
43-300 BIELSKO - BIAŁA
Wojewódzki Urząd Ochrony Zabytków
Delegatura w Częstochowie
ul. Mirowska 8
42 - 217 CZĘSTOCHOWA *
W N I O S E K
Proszę o wydanie pozwolenia na prace budowlane w otoczeniu zabytku, zgodnie z art. 36.1 pkt. 2 ustawy z dnia 23 lipca 2003 roku o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz.U. nr 162 poz. 1568)
Na terenie położonym w ......................................................... przy ulicy ................................. (nr ew. działki ....................), w otoczeniu ........................................
Oświadczam, że jestem właścicielem / współwłaścicielem / użytkownikiem / zarządcą budynku/terenu* którego dotyczy wniosek.
Zakres planowanych prac: ………………...................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Planowany termin wykonania prac: od ................................ do ..................................
W załączeniu przedkładam:
Dokumentację techniczną:
program prac budowlanych, rysunki techniczne, projekt budowlany, ekspertyzę konstrukcyjną, inny rodzaj dokumentacji...............................................................................................................*
Prawomocną decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu (w przypadku, gdy inwestycja wymaga uzyskania tego dokumentu).
Aktualny (z ostatnich trzech miesięcy) dokument potwierdzający prawo władania nieruchomością (akt notarialny, wyciąg z ksiąg wieczystych, ewentualnie wyciąg z ewidencji gruntów.
Przy współwłasności nieruchomości - uwiarygodnioną zgodę współwłaścicieli na zamierzone prace - zgodnie z art. 199 Kodeksu Cywilnego.
W przypadku, gdy wnioskodawca nie jest właścicielem - dokument potwierdzający jego prawo do występowania w sprawie (pełnomocnictwo) lub/i zgodę na prowadzenie prac (umowa użyczenia, umowa najmu itp.).
Wykaz stron postępowania z danymi adresowymi.
..................................
(podpis)
Opłata skarbowa w znaczkach skarbowych:
5 zł od wniosku + 0,50 zł od każdego załącznika + 76 zł od wydanego zezwolenia (podstawa prawna Ustawa z dnia 09.09.2000 r o opłacie skarbowej Dz.U. nr 86 z 2000 roku, poz. 960 oraz Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 05.12.2000 r. w sprawie sposobu pobierania zapłaty i zwrotu opłaty skarbowej oraz sposobów prowadzenia rejestrów tej opłaty).
*niepotrzebne skreślić