SPSK 2 Poznań, 6.10.2009
Katedra i Klinika Chirurgii
Ogólnej, Gastroenterologicznej
i Endokrynologicznej
Historia choroby
Imię i nazwisko: MP
Data i miejsce urodzenia: 1959
Zawód i miejsce pracy: nauczycielka
Stan cywilny: mężatka
Adres:
Data przyjęcia: 28.09.2009
Data wypisania: 3.10.2009
Student: Lekarz prowadzący:
Anna Jarosz Dr n. med. M. Biczysko
Rok V , gr. 3
WYWIAD
Skargi główne i przebieg choroby: Pacjentka, lat 50 przyjęta na planowy zabieg celem usunięcia wola. Chora posiada 3 niewyczuwalne palpacyjnie guzki.
W lipcu 2008 straciła na wadze 10 kg, skarżyła się na kołatanie serca, drżenie rąk, nerwowość, nadmierną potliwość, zaburzenia miesiączkowania. Odczuwała ból kości i stawów.
W październiku 2009 zdiagnozowano nadczynność tarczycy. Włączono Tyrozol oraz Propranolol, po czym pacjentka zauważyła wypadanie włosów i skarżyła się na stany depresyjne. Do leczenia włączono Euthyrox.
Dolegliwości i choroby dodatkowe: Chora cierpi od dziecka na migreny. W wieku 16 lat wycięcie wyrostka robaczkowego. Częste, nawracające ataki rwy kulszowej.
Układ oddechowy: Pacjentka zgłasza duszność. Kaszlu, odpluwania plwociny, krwioplucia, chrypki, bólów gardła, wycieku z nosa nie podaje.
Układ krążenia: Podaje kołatanie serca w przeszłości. Bólów w klatce piersiowej, obrzęków, nadciśnienia, cierpnięcia palców nie podaje.
Układ pokarmowy: Apetyt dobry, rok temu utrata masy ciała ok. 10kg. Nie zgłasza trudności w połykaniu, zgagi, nudności, wymiotów, wzdęć, bólów brzucha, biegunek. Czasami zdarzają się zaparcia. Stolec brązowy o zwartej konsystencji, bez domieszek krwi, śluzu, ropy.
Układ moczowy: Nie podaje dolegliwości związanych z układem moczowym. Pragnienie zachowane, ilość moczu oddawanego adekwatna do ilości przyjmowanych napojów. Mocz barwy słomkowej, oddawany ciągłym strumieniem. Brak pieczenia, bólu w trakcie oddawania moczu. W przeszłości występowały incydenty zapalenia pęcherza moczowego.
Układ nerwowy: Nie podaje. Brak stanów lękowych, zaburzeń pamięci. Problemów ze wzrokiem brak. Nie zgłasza pieczenia spojówek, podwójnego widzenia, zaburzenia widzenia po zmroku. Problemów ze słuchem nie podaje.
Układ ruchu: Pacjentka zgłasza bolesność kości i stawów. Obrzęków, problemów z ruchomością nie podaje.
Porody, przebieg miesiączek: Wiele lat temu poronienie w 5 miesiącu ciąży. Rok temu nieregularne miesiączkowanie. Podaje, że wdrożone leczenie przywróciło regularne miesiączki.
Alergie: Nie podaje.
Stan psychiczny: dobry
Nałogi: Pacjentka pół roku temu rzuciła palenie. Paliła 20 lat ok. paczki dziennie. Alkohol okazjonalnie.
Wywiad rodzinny: Ojciec zmarł na zawał serca w wieku 72 lat, cierpiał na mocznicę. Matka zmarła na raka płuc w wieku 72 lat.
BADANIE PRZEDMIOTOWE
Stan ogólny: Dobry. Pozycja ciała dowolna. Kontakt logiczny zachowany. Pacjentka zorientowana co do miejsca i czasu. Masa ciała: 60 kg. Wzrost: 165 cm. BMI: 22,04. RR: 125/70 HR: 72
Skóra: Zabarwienie blado-różowe, prawidłowa ciepłota i wilgotność. Elastyczna. Nie stwierdza się patologicznych wykwitów skórnych ani blizn.
W. chłonne szyjne: Niepowiększone, niezrośnięte z podłożem, nie tworzą pakietów, pacjentka nie odczuwa bolesności przy badaniu.
Czaszka: Symetryczna, prawidłowo wysklepiona.
Źrenice: Symetryczne, zwężone. Konsensualna reakcja na światło.
Objawy oczne: lekki wytrzeszcz oczu, zapalenia spojówek nie stwierdza się. Objaw Graefego, Kochera, Moibusa, Stellwaga ujemne.
Kręgosłup: Bez odchyleń.
Tarczyca: Powiększona, miękka, symetryczna i gładka. Guzki niewyczuwalne palpacyjnie. Brak bolesności przy dotykaniu.
Klatka piersiowa: Prawidłowo wysklepiona, symetryczna. Brak widocznych zmian. Typ oddychania: piersiowy.
Serce: Czynność miarowa, tony ciche, dźwięczne, prawidłowo akcentowane. Brak szmerów patologicznych.
Płuca: Odgłos opukowy nad płucami jawny i symetryczny. Szmer pęcherzykowy prawidłowy.
Gruczoły piersiowe: Miękkie, brak wyczuwalnych zgrubień czy guzków. Pacjentka nie odczuwa bolesności przy badaniu.
Jama brzuszna: Miękka, niebolesna, brak oporów patologicznych. Zapadnięty pępek. Wątroba niepowiększona, o gładkiej powierzchni i zaokrąglonym brzegu. Śledziona- niewyczuwalna. Ujemne objawy Chełmońskiego i Jaworskiego.
Układ moczowo-płciowy: Pęcherz moczowy niepowiększony, niebolesny. Ujemny objaw Goldflama.
Układ ruchu: Obustronnie wyczuwalne tętno na t. grzbietowej stopy. Brak obrzęków na kończynach dolnych.
RÓŻNICOWANIE
Choroba Gravesa-Basedowa
Autonomiczny nadczynny guzek
Rak tarczycy
Choroba de Quervaina
Choroba Hashimoto
Gruczolak przysadki
Nowotwór trofoblastu
Wole jajnikowe
Przedawkowanie preparatów tarczycy
BADANIA DODATKOWE:
EKG w dniu przyjęcia: Rytm zatokowy miarowy. Normogram.
USG tarczycy: Hipoechogeniczny miąższ. Tarczyca powiększona.
Badania laboratoryjne:
Na- 137 mmol/l
K- 4,3 mmol/l
APTT- 35s
leukocyty- 8,9 x 109/l
erytrocyty- 4,8 x 109/l
hemoglobina- 13,1 x 109/l
hematokryt- 45%
płytki krwi- 291 x 109/l
INR- 1,4
AspAt- 28 U/l
AlAt- 24 U/l
kreatynina- 77,1 µmol/l
TSH- 9,4 mlU/l
anty-TSHR- 1000 IU/l
ROZPOZNANIE WSTĘPNE:
Choroba Gravesa-Basedowa
POBYT CHOREJ NA ODDZIALE:
29.09.2009: Stan ogólny dobry. Kontakt logiczny zachowany. RR 125/70, HR 72. Czynność serca miarowa, tony ciche, dźwięczne, prawidłowo akcentowane.
30.09.2009: Usunięcie wola.
1.10.2009: Stan ogólny umiarkowany. Pacjentka podaje wymioty. RR 110/65.
2.10.2009: Stan ogólny dobry. Kontakt logiczny zachowany. Bez dolegliwości. RR 130/75. Czynność serca miarowa, tony ciche, dźwięczne, prawidłowo akcentowane. Osłuchowo nad płucami szmer pęcherzykowy prawidłowy.
STOSOWANE LECZENIE:
Płyn Lugola Tyrozol Propranolol Euthyrox
ROZPOZNANIE OSTATECZNE:
Choroba Gravesa-Basedowa. Stan po tyreidektomii.
UZASADNIENIE ROZPOZNANIA:
Rozpoznanie ustalono na podstawie obrazu klinicznego (kołatanie serca, drżenie rąk, nerwowość, nadmierna potliwość, zaburzenia miesiączkowania), badania przedmiotowego (powiększona, niebolesna tarczyca, brak guzków przy badaniu palpacyjnym), badań laboratoryjnych (podniesiony poziom przeciwciał anty-TSHr) i badania USG oraz po wykluczeniu innych przyczyn występujących objawów.