ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH KOŃCZYN.

Triada Virchova - czynniki odgrywające rolę w powstawaniu zakrzepicy żylnej:

1. Uszkodzenie śródbłonka żył,

2. Zwolnienie przepływu krwi,

3. Zmiany w składzie krwi,

Zmiany w składzie krwi usposabiające do zakrzepicy żył głębokich:

• Nadpłytkowość,

• Podwyższony poziom fibrynogenu,

• Największe znaczenie mają wrodzone bądź nabyte niedobory w zakresie białek inhibitorowych krzepnięcia zaliczane do trombofillii,

O wiele rzadziej wiąże się ZŻG z upośledzoną funkcją układu fibrynolitycznego (zmniejszona produkcja t-PA).

Pierwsza faza tworzenia skrzepliny - utworzenie zlepu płytkowego w miejscu uszkodzonego śródbłonka naczyniowego.

Następnie wytrącane są złogi włóknika.

W 20 % przypadków ZŻG dochodzi do endogennej fibrynolizy.

Skrzepliny po pewnym czasie przestają się powiększać i przyrastają do ściany naczynia. Po kilku tygodniach skrzeplina jest przerośnięta przez tkankę łączną a następnie dochodzi do jej zwłóknienia. Proces ten może zamknąć światło naczynia.

Najczęściej dochodzi do udrożnienia tkanki łącznej i wytworzenia kanału. Zastawki żylne znajdujące się w pobliżu włókniejącej skrzepliny ulegają uszkodzeniu lub zniszczeniu.

Proces ten prowadzi do trwałego uszkodzenia pompy żylno-mięśniowej, upośledzenia odpływu krwi żylnej i wytworzenia zespołu pozakrzepowego.

 

Przebieg kliniczny:

1. Postacie kliniczne ZŻG,

2. Pierwszy, objawowy epizod ZŻG (najczęściej zakrzepica rozległa, prawie całkowicie zamykająca światło naczynia,

3. Nawroty ZŻG zwykle zakrzepy nie są rozległe a ich lokalizacja zmienna,

4. Bezobjawowa ZŻG niewielkie zakrzepy oraz ograniczone do żył głębokich podudzi,

• Niewielkie zakrzepy oraz ograniczone do żył głębokich podudzia

• Zżg w odcinku dystalnym /niższy/ - 10 - 30 % zespół pozakrzepowy,

• Zżg w odcinku proksymalnym /wyższym/ - 30 - 50 % zespół pozakrzepowy,

5. Zespół pozakrzepowy - trwałe uszkodzenie układu żylnego:

• Przebarwienia zwłąszcza w obrębie podudzia,

• Zmiany troficzne skóry (nadżerki),

• Owrzodzenia,

Objawy kliniczne zakrzepicy żył głębokich:

Objawy zależą od stopnia upośledzenia odpływu krwi żylnej z kończyn i obecności miejscowej lub uogólnionej reakcji zapalnej

• Zakrzepicy żył głębokich zlokalizowane dystalnie - 10 - 30 % ZESPÓŁ POZAZAKRZEPOWY,

• Zakrzepicy żył głębokich zlokalizowane proksymalnie - 30 - 50 % ZESPÓŁ POZAZAKRZEPOWY,

Klasyczne objawy zakrzepicy żył głębokich:

• Obrzęk,

• Ból spoczynkowy i bolesność uciskowa,

• Zwiększone napięcie i sztywność mięśni łydki (objaw MOZESA),

• Zwiększone ocieplenie i zaczerwienienie skóry,

• Sinica skóry stóp i podudzi,

• Objaw Homansa - ból łydki wywołany grzbietowym zgięciem stopy,

• Gorączka lub stany podgorączkowe,

TECHNIKI DIAGNOSTYCZNE ZAKRZEPICY ŻYŁ GŁĘBOKICH.

• Color Duplex Doppler:

• Ocena morfologiczna żyły:

• Ocena przepływu,

• Kolorowe obrazowanie przepływu,

• Objawy zakrzepicy żył głębokich w badaniu USG:

• Brak zapadania żyły pod wpływem ucisku głowicy,

• Obecność odbić tkankowych tkankowych świetle żyły,

• Zwiększenie średnicy żyły,

• Brak przepływu w badani metodą Dopplera i w badaniu z kolorem,

1. Pletyzmografia impedancyjna,

2. Oznaczenie D - dimeru (D - dimer jest fragmentem powstającym przy rozpuszczeniu włóknika),

3. Flebografia kontrastowa,

4. Flebografia izotopowa,

5. Test ze znakowanym fibrynogenem,

6. Angio MR,

7. TK,

Phlegmasia alba dolens - bolesny, blady obrzęk kończyny w przypadku z.ż. udowej i biodrowej

Phlegmasia cerulea dolenes - siniczu obrzęk kończyny, gdy zakrzepica dotyczy prawie wszystkich żył kończyny, nie leczony na wskutek całkowitego odcięcia odpływu krwi żylnej doprowadza do zgorzeli kończyny.

Leczenie zakrzepicy żył głębokich:

• Heparyny drobnocząsteczkowe (Fraxiparyna 0,1 ml na 10 kg m.c. 2x dziennie, Clexane 1 mg/kg 2x dziennie),

• Heparyna standardowa we wlewie ciągłym podawana dożylnie,

• Zalecane dawki: bolus 80 jedn.(IU)/kg a następnie 18 IU/kg we wlewie ciągłym,

• Leki trombolityczne (powinny być zarezerwowane dla świeżej, zlokalizowanej proksymalnie zakrzepicy żył głębokich, zwłaszcza, gdy istnieje ryzyko martwicy kończyny i występują przeciwwskazania do trombektomii żylnej,

• Streptokinaza - wlew ciągły 250 000 IU w 100ml 5 % glukozy przez 3 - 6 minut, wlew przerywany dawka wstępna, 500 000 IU w 100ml 5 % glukozy przez 3 - 6 minut, a następnie wlewy dożylne 15 - 20 minut. Po 250 000 IU w 100 ml 5 % glukozy powtarzane, co 12 godzin przez 3-4 dni

• Leki fibrynolityczne - urokinaza, rekombinowany tkankowy aktywator, plazminogenu,

• Leczenie chirurgiczne - trombektomia żylna,

Trombektomia żylna - leczenie chirurgiczne /drastyczne usuwanie skrzepliny - powoduje to powstanie rany, uszkodzenie śródbłonka naczyniowego/ bardzo rzadko stosowana tylko w przypadku ciężkich, świeżych skrzeplin.

Wtórna profilaktyka p/zakrzepowa:

• Doustne leki, p/zakrzepowe (Acenocurmakol, Sintrom, Syncumar),

• Wczesne uruchomianie chorych,

• Zakładanie opasek uciskowych,

2

---