FORMULARZ

Lp.	Temat	Stwierdzone nieprawidłowości	Propozycje działań naprawczych
1.	Statystyka wypadkowości i realizacja wniosków.
2.	Statystyka chorób zawodowych i skuteczność podjętych działań.
3.	Statystyka zdarzeń potencjalnie wypadkowych i skuteczność podjętych działań.
4.	Statystyka awarii i skuteczność akcji ratowniczych oraz podjętych działań zapobiegających.
5.	Instrukcje obsługi i bezpiecznego wykonywania prac, ich aktualność, znajomość przez pracowników.
6.	Wyniki badań środowiska pracy: Zapylenie, Hałas, Drgania (wibracja), Substancje chemiczne: mangan, tlenki żelaza, tlenek azotu, ditlenek azotu, miedź - dymy tlenków, tlenek węgla Substancje niebezpieczne, Oświetlenie, Inne.
7.	Wyniki kontroli wewnętrznych w zakresie: Organizacji stanowisk pracy, Stosowanych maszyn, urządzeń, Narzędzi, Materiałów.
8.	Stwierdzone podczas kontroli wewnętrznych sytuacje nieprzestrzegania przez pracowników przepisów oraz zasad bhp.
9.	Zgłoszone przez pracowników nieprawidłowości w zakresie bhp.
10.	Wnioski z kontroli organów zewnętrznych.
11.	Szkolenia bhp: Wstępne, Okresowe, Specjalistyczne.
12.	Badania lekarskie.
13.	Kwalifikacje zawodowe pracowników.
14.	Kwalifikacje zdrowotne pracowników.
15.	Środki ochrony zbiorowej.
16.	Środki ochrony indywidualnej.
17.	Odzież ochronna i robocza.
18.	Prace szczególnie niebezpieczne: Identyfikacja, Rejestr, Instrukcje, procedury.
19.	Konsultowanie zagadnień bhp z pracownikami lub ich przedstawicielami.
20.	Ergonomia.
21.	Podwykonawcy.
22.	Ocena ryzyka zawodowego.

Opracował ………………………………………..

(data, podpis)

---