Temat 15/33.

Postępowanie w kolkach jelitowych, wątrobowych, nerkowych. Postępowanie w krwawieniach z dróg rodnych.

LEKI STOSOWANE W STANACH SPASTYCZNYCH UKŁADU POKARMOWEGO l MOCZOWEGO

W przebiegu wielu chorób przewodu pokarmowego występują stany skurczowe jelit. W kamicy żółciowej lub moczowej częstym objawem są silne skurcze, odpowiednio, dróg żółciowych i moczowych. Głównym objawem tych stanów jest silny ból. W jego zwalczaniu stosuje się leki spazmolityczne, cholinolityczne oraz przeciwbólowe. Często podaje się je równocześnie.

LEKI SPAZMOLITYCZNE

Papaweryna (Papaverinum hydrochloricum). Jest od dawna stosowanym lekiem nieswoiście porażającym bezpośrednio mięśnie gładkie. U czło­wieka papaweryna silnie rozszerza obkurczone mięśnie gładkie przewo­du pokarmowego, dróg żółciowych i dróg moczowych. Nie wpływa natomiast na mięśnie gładkie oskrzeli oraz naczyń krwionośnych.

W dawkach toksycznych poraża czynność mięśnia sercowego i na­czyń krwionośnych.

Papawerynę. stosu je się obecnie wyłącznie w bólach kolkowych brzu­cha, kolce żółciowej lub nerkowej najczęściej w dawce 40 mg domię­śniowo, nie przekraczając dawki 160 mg/24 h. Podawanie jej dożylnie jest niewskazane, z powodu możliwości wystąpienia niemiarowości ser­ca lub zapaści.

Drotaweryna (NO-SPA). Działa bardzo podobnie do papaweryny. Ma więc takie same wskazania lecznicze. Stosuje się ją domięśniowo lub podskórnie w dawkach 40—80 mg.

LEKI CHOLINOLITYCZNE

Leki te porażając receptory cholinergiczne silnie hamują motorykę żo­łądka, dwunastnicy, jelita cienkiego i grubego oraz skurcze pęcherza i dróg moczowych. Słabiej hamują skurcze pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Są więc stosowane w kolkach jelitowych, żółciowych i moczowych. Przedawkowanie tych leków może wywołać tachykardię i po­budzenie ośrodkowego układu nerwowego. Dawki lecznicze powodują suchość błon śluzowych, zaburzenia akomodacji i zwiększenie ciśnienia płynu śródgałkowego.

Atropina (Atropinum sulfuricum). Jest nadal najczęściej używanym lekiem cholinolitycznym w celu zniesienia wymienionych powyżej sta­nów kolkowych.

Można ją podawać doustnie, podskórnie, domięśniowo lub dożylnie w dawkach jednorazowych 0,25 — l mg, do 2 mg/24 h.

Inne leki o działaniu atropiny nie przewyższają jej skutecznością w leczeniu opisywanych stanów spastycznych.

Poniżej wymieniono kilka leków o działaniu podobnym do atropiny łatwo u nas dostępnych oraz ich dawkowanie.

Hioscyny butylobromek (Scopolan). Stosuje się w dawce 10 — 20 mg doustnie lub doodbytniczo co 4 — 6 h.

Propanteina (Neopepulsan duplex). Stosuje się doustnie w dawce 15 mg co 8 h.

Adyfenina (Vegantin). Stosuje się w dawce 75 — 150 mg co 8 — 12 h.

Oksyfenonium (Spasmophen). Stosuje się doustnie w dawce 5 — 10 mg co 6 — 8 h;

Spasmophen Duplex, preparat o przedłużonym działaniu sto­suje się doustnie w dawce10 mg co12h.

LEKI PRZECIWBÓLOWE

Metamizol (Pyralginum). Jest jedynym u nas dostępnym niesteroidowym lekiem przeciwbólowym, który można stosować także pozajelitowe — domięśniowo lub dożylnie, w dawkach jednorazowych 1,0 — 2,0 g. Po­nadto podaje się ten lek doodbytniczo w dawce 750 mg co 8 h lub do­ustnie 500 mg co 4 — 6 h.

W bólach kolkowych z opioidowych leków przeciwbólowych najczę­ściej stosuje się

Petydynę (Dolargan, Dolcontral, Dolantin), która, w przeciwieństwie do przeciwwskazanej w tych stanach morfiny, nie kur­czy mięśni gładkich przewodu pokarmowego, dróg żółciowych i moczo­wych.

Petydynę wstrzykuje się domięśniowo lub podskórnie, w dawce 50-150 mg jednorazowo, powtarzając tę dawkę w razie potrzeby co 6 -8 h, lub dożylnie 25-100 mg do 300 mg/24 h.

Zwyczajowo w stanach kolkowych podaje się równocześnie trzy leki, po jednym z każdej grupy, tzw. trójkę, np. papawerynę lub NO-SPA 40 — 80 mg domięśniowo oraz atropinę 0,25 — l mg domięśniowo oraz metamizol 1,0 — 2,0 g dożylnie.

Niesłusznie zapomnianym lekiem przeciwkolkowym jest nitrogliceryna. Rozszerza ona bowiem bardzo silnie wszystkie mięśnie gładkie. Za jej pomocą można znieść bóle kolkowe oporne na opisane powyżej leki. Nitroglicerynę stosuje się podjęzykowo w dawce 0,5 mg, którą można powtórzyć raz lub dwa razy co 5—10 min.

LEKI STOSOWANE W ATONIACH POOPERACYJNYCH UKŁADU POKARMOWEGO l MOCZOWEGO

W zwalczaniu atonii pooperacyjnych układu pokarmowego i moczowego stosuje się leki cholinomimetyczne. W atoniach żołądka i jelita cienkiego stosuje się także metoklopramid. Stosując te leki należy równocześnie wyrównać występujące w atoniach zaburzenia elektrolitowe.

LEKI CHOLINOMIMETYCZNE

Wywierają działanie farmakologiczne albo przez zwiększenie w synap­sach cholinergicznych ilości acetylocholiny (inhibitory acetylocholinesterazy), albo naśladują działanie acetylocholiny na receptory muskarynowe (estry choliny).

Inhibitory acetylocholinoesterazy. Są najczęściej używanymi lekami w razie wystąpienia u chorych po zabiegach chirurgicznych porażenia perystaltyki przewodu pokarmowego lub mięśni gładkich układu moczo­wego. Zwiększając ilość acetylocholiny w układzie cholinergicznym, przez zahamowanie jej bardzo szybkiego rozkładu, pobudzają silnie re­ceptory muskarynowe oraz komórki zwojowe splotu Auerbacha. Skut­kami tego pobudzenia są: zwiększenie kurczliwości żołądka, zwiększenie wydzielania soku żołądkowego, skurcze dolnej części przełyku, zwięk­szenie częstości i amplitudy perystaltyki jelita cienkiego i grubego. Po­budzają silnie mięsień zwieracz cewki.

Spośród wymienionych leków najczęściej stosuje się neostygminę (Polstigminum). W stanach atonii podaje się ją podskórnie w daw­kach 0,5 — l mg. Po 10 — 30 min po wstrzyknięciu można się spodzie­wać wystąpienia perystaltyki, natomiast działanie to występuje znacznie później po podaniu doustnym przeciętnej dawki 15 mg. Neostygmina, działając cholinomimetycznie, wywiera również inne działania, które są nasilone i niebezpieczne dla chorego po przekroczeniu dawki leczniczej. Może ona wywołać bradykardię, skurcze mięśni prążkowanych, na sku­tek pobudzenia receptorów nikotynowych, ślinienie, łzawienie. Neostygmina nasila porażające działanie opioidowych leków przeciwbólowych i barbituranów na ośrodek oddechowy.

Głównymi przeciwwskazaniami do stosowania tego leku są: niedroż­ność mechaniczna układu pokarmowego, moczowego lub dróg żółciowych, dychawica oskrzelowa, nadczynność gruczołu tarczowego, parkinsonizm, zaburzenia rytmu serca.

Podobne zastosowanie ma pirydostygmina (Kalymin, Mestinon) stosowana w atoniach podskórnie lub domięśniowo w dawkach l-2 mg oraz

galantamina (Nivalin) stosowana w dawkach 2,5 — 10 mg podskórnie lub domięśniowo, przede wszystkim w atoniach pęcherza moczowego.

Estry choliny. Działając bezpośrednio pobudzająco na receptory muskarynowe, podobnie do acetylocholiny, działają podobnie w atoniach przewodu pokarmowego i moczowego do inhibitorów acetylocholinesterazy.

Najczęściej stosuje się betanechol (Urecholine) podskórnie w przeciętnej dawce 5 mg. Dawkę tę można powtórzyć, w razie braku działania, po 0,5-l h. Doustnie stosuje się 10-20 mg.

Metoklopramid. Pobudza opróżnianie żołądka oraz perystaltykę jelita cienkiego, nie wpływając na jelito grube. Działanie to jest spowo­dowane zwiększoną wrażliwością receptorów muskarynowych przewodu pokarmowego na acetylocholinę oraz antagonistycznym działaniem na receptory dopaminergiczne ośrodkowego układu nerwowego. Dzięki te­mu metoklopramid znosi atonie jelitowe, a ponadto działa przeciwwymiotnie. Nie zwiększa wydzielania żołądkowego i trzustkowego. Zwięk­sza napięcie mięśni gładkich dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego, zmniejsza natomiast napięcie zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej (Oddiego).

Lek ten jest najbardziej skuteczny w leczeniu atonii pooperacyjnych żołądka po zabiegach na tym narządzie oraz atonii żołądka u chorych na cukrzycę.

Stosuje się go też zapobiegawczo, przed lub w czasie znieczulenia ogólnego, w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia zachłystowego za­palenia płuc, a także w celu ułatwienia intubacji.

Metoklopramid wywołuje u 20% chorych działania niepożądane. Są one na ogół łagodne, ustępujące po odstawieniu leku. Często występu­je uczucie znużenia, senność, pobudzenie ruchowe, lęk, niepokój, wy­sypki skórne. Rzadko występują objawy parkinsonizmu, głównie u ludzi w podeszłym wieku i u dzieci.

Działanie leku osłabia równoczesne podawanie opioidowych leków przeciwbólowych lub cholinolitycznych. Metoklopramid natomiast osła­bia działania naczyniowe dopaminy.

Nie należy go stosować u chorych leczonych lekami neuroleptyczny-mi lub przeciwdepresyjnymi.

Metoklopramid stosuje się dożylnie przeciętnie 10 mg co 8 h. U dzie­ci poniżej 6 roku życia 0,1 mg/kg m.c. w dawce pojedynczej, u dzieci starszych 0,5 mg/kg m.c. w 3 dawkach podzielonych. W razie wskazań do podawania doustnego podaje się go w dawkach 5 — 10 mg, 30 min przed posiłkiem, co 8 h.

Dekspantenol (D-Panthenolum). Pobudza słabiej od opisanych leków perystaltykę jelit. Stosuje się go w atoniach jelitowych przecięt­nie w dawkach 500 mg - 1,0 g podskórnie, domięśniowo, dożylnie lub doustnie.

---