Warszawa, 7 maja 2007 r.
Jan Kowalski
ul. Bosmańska 6/3
01-123 Warszawa
NIP 345-567-78-56
Naczelnik
Urzędu Skarbowego
Warszawa-Mokotów
ul. Kujawska 1
00-793 Warszawa
Zawiadomienie o popełnieniu wykroczenia skarbowego
(czynny żal)
Stosownie do treści art. 16 par. 1 i 4 kodeksu karnego skarbowego zawiadamiam o popełnieniu przeze mnie czynu zabronionego polegającego na tym, że w przepisanym terminie nie złożyłem zeznania podatkowego PIT-37. Od początku roku do końca maja przebywałem za granicą. Nie mogłem się zapoznać z PIT-ami przesłanymi mi przez mojego poprzedniego pracodawcę. Jednocześnie informuję, że przy popełnieniu wykroczenia nie współdziałałem z innymi osobami. Jako załącznik do zawiadomienia składam wypełnione zeznanie. Jednocześnie informuję, że uiściłem 39 złotych wraz z odsetkami tytułem dopłaty podatku dochodowego od osób fizycznych za 2006 rok.
Jan Kowalski
.....................................
(własnoręczny podpis)