KARTA BADAŃ PACJENTA

Imię i Nazwisko:

Wiek:

Waga:

Wzrost:

Wywiad:

Dolegliwości:

Jak długo są objawy:

Okoliczność pojawienia się objawów:

Czy było wcześniejsze leczenie:

Efekt wcześniej przebytego leczenia:

Przebyte urazy:

Choroby współistniejące:

Przyjmowane leki:

Rodzaj pracy:

Legenda:

← ↑ → ↓ ↔ ↕ - kierunek przesunięcia os ilium

● - rotacja kręgu

/ - pochylenie kręgu

Skala bólu VAS 0 - 10:

Ocena ruchomości:

Odcinka C

Zgięcie:

Wyprost:

Skłon boczny w prawo:

Skłon boczny w lewo:

Rotacja w prawo;

Rotacja w lewo:

Odcinka Th (Test Otto-Wurma)

Odcinka Th/L (Test Schobera)

Ttest palce - podłoga (Thomayera) ruchomość kręgosłupa i stawów biodrowych

Objaw wyprzedzania:

Prawy SIPS

Lewy SIPS

Testy korzeniowe:

Lasegua dla odc L/S

Kompresyjny dla odc C

---