Sosnowiec, dnia

Nazwisko i imię

Nr albumu

Rok i kierunek studiów

Telefon kontaktowy

*
Wydziału Informatyki i Nauki o Materiałach

*

W związku z zaliczeniem ^*, złożeniem przyjętej i podpisanej przez promotora pracy ^* proszę o dopuszczenie mnie do obrony oraz wyznaczenie terminu obrony.

podpis studenta

Decyzja	dopuszczam do obrony pracy/nie dopuszczam do obrony pracy
Podpis

* - proszę wybrać odpowiednio

---