Stany nagłe w ortopedii to stany ostre przebiegające z zaburzeniami kształtu i funkcji kończyn, kręgosłupa lub struktur towarzyszących. Są one powszechne w praktyce oddziałów pomocy doraźnej, mogą powodować długotrwałe upośledzenie funkcji narządu ruchu.

Rodzaje stanów nagłych w ortopedii

1. Stłuczenie mięśnia. Stłuczenie mięśnia wiąże się z wynaczynieniem krwi do tkanki mięśniowej. Stłuczony mięsień jest początkowo obrzęknięty i tkliwy, a leżąca ponad nim skóra ulega zaczerwienieniu lub sinieje. Po resorpcji krwiaka kolor skóry zmienia się z purpurowego w żółtozielony.

2. Naciągnięcie. Klasyfikacja naciągnięć mięśni jest oparta na liczbie uszkodzonych włókien mięśniowych, do których dochodzi przy nadmiernym rozciągnięciu mięśnia lub w razie jego silnego obkurczenia się wbrew oporowi.

3. Skręcenie. Skręcenia to urazy aparatu więzadłowego stawu spowodowane wymuszo­nym ruchem w stawie, przekraczającym fizjologiczny zakres ruchomości stawu:

a. Pierwszy stopień skręceń charakteryzuje się łagodnym wylewem krwawym i obrzękiem, z niewielką punktową tkliwością, bez patologicznej ruchomości stawu (tzn. z zachowaniem jego stabilności).

b. Drugi stopień skręceń, — do którego dochodzi, gdy więzadła są częściowo rozerwane — charakteryzuje się umiarkowanym wylewem krwawym, obrzękiem, tkliwością uciskową, bólem przy ruchach w stawie, utratą funkcji, nieznaczną wiotkością stawu.

c. Trzeci stopień skręceń występuje, gdy więzadła są całkowicie rozerwane. Początkowo objawy mogą być podobne do stwierdzanych w drugim stopniu skręceń, lecz po ustąpieniu obrzęku pozostaje nieprawidłowa ruchomość w stawie.

4. Zwichnięcia. Staw jest zwichnięty, gdy współtworzące go powierzchnie stawowe kostne są względem siebie całkowicie przemieszczone. Podwichnięcia to niecałkowite zwichnięcia (tzn., że powierzchnie stawowe pozostają względem siebie w częściowi kontakcie). Aby mogło nastąpić zwichnięcie lub, podwichnięcie musi dojść do rozerwania więzadeł stawowych, dlatego zwichnięcia i podwichnięcia charakteryzują się obrzękiem, bólem i bolesnością ucisków wokół stawu.

5. Złamania. Złamanie to przerwanie ciągłości warstwy korowej kości. Złamana kość krwawi do sąsiednich tkanek, powodując ból. obrzęk i deformacje złamanie muszą być dokładnie opisane w dokumentacji medycznej. Do ważnych szczegółów w opisie należą:

• czy złamanie jest otwarte, czy zamknięte;

• która kość jest złamana;

• miejsce złamania;

• czy jest to złamanie sródstawowe;

• przebieg szpary złamania;

• czy złamanie jest całkowite, czy nie;

• jakie jest ustawienie odłamów złamania.

1. Złamanie otwarte występuje wówczas, gdy kość przebija skórę. Złamanie otwarte może wystąpić także wówczas, gdy kość przebije skórę i cofnie się, pozostawiając jedynie małą, punktową ranę. Dlatego należy podejrzewać, że każde złamanie z raną skóry znajdującą się ponad miejscem złamania może być złamaniem otwartym.

2. Złamanie zamknięte występuje wtedy, gdy skóra i tkanki miękkie leżące ponad miejscem złamania pozostają nienaruszone.

3. Złamanie sródstawowe to złamanie, gdzie szpara złamania sięga do stawu. Szpara złamania może mieć przebieg spiralny, skośny, poprzeczny lub może przebiegać w kształcie motyla. Złamania u dzieci często opisywane jako wygięcia, uwypuklenia, złamania „zielonej gałązki", złamania całkowite. Odłamy kostne mogą być w kontakcie ze sobą lub też mogą być od siebie oddalone (odległość zazwyczaj podaje się w milimetrach).Odłamy kostne mogą być całkowicie przemieszczone (leżą obok siebie bez wzajemnego kontaktu), częściowo przemieszczone (są w kontakcie ze sobą) i nieprzemieszczone częściowo przemieszczone ( są w kontakcie ze sobą) i nieprzemieszczone.

4. Złamania patologiczne występują wówczas, gdy względnie małe siły od­działują na chorą lub w inny sposób osłabiona kość.

5. Złamania zmęczeniowe są spowodowane przez działanie powtarzających się mniejszych sił, zazwyczaj na kości długie kończyn dolnych. Złamania zmęcze­niowe są często obserwowane u personelu wojskowego i sportowców (np. u biegaczy i tancerzy).

6. Złamania Saltera-Harrisa obejmują płytkę nasadową (tzn. płytkę wzrostową) i są powszechne u dzieci. Uszkodzenie płytki nasadowej może zniszczyć jej zdolność do tworzenia nowej kości i tym samym spowodować wadliwy rozwój kości podczas wzrostu dziecka.

Diagnostyka stanów nagłych w ortopedii. Większość stanów nagłych w ortopedii może zostać rozpoznana na podstawie dokładnego wywiadu chorobowego i badania fizykalnego. Lekarz oddziału pomocy doraźnej określa na podstawie wywiadu i badania fizykalnego typ i stopień urazu, a także decyduje o wykonaniu odpowiednich projekcji zdjęć radiologicznych celem weryfikacji rozpoznania.

1. Wywiad chorobowy

a. Wiek pacjenta. Wiek pacjenta może wskazywać na rodzaj urazu (np. złamania Saltera-Harrisa występują tylko u młodych pacjentów, a złamania szyjki kości udowej są bardziej powszechne u osób w wieku podeszłym).

b. Główne dolegliwości. Pacjenci z nagłymi stanami ortopedycznymi zazwyczaj wykazują jedną lub więcej dolegliwości takich, jak: ból, obrzęk, zaczerwienie, deformacja kończyny, niemożność posługiwania się kończyną. Pacjenci ze skręceniami mogą opisywać, że słyszeli,,trzask" w chwili urazu. Umiejscowienie głównych dolegliwości może, ale nie musi odzwierciedlać miejsca urazu (np. ból kolana może występować przy złamaniach szyjki kości udowej).

c. Mechanizm urazu

(1) Mechanizm urazu (tzn. sposób, w jaki doszło do wystąpienia urazu) jest ważny dla przewidywania rodzaju obrażeń. Na przykład, jeśli nie zna się, mechani­zmu urazu, to można mieć trudności z ustaleniem rozpoznania u małego dziecka z prawidłowymi zdjęciami radiologicznymi łokcia, które odmawia używania kończyny górnej prawej. Jeżeli będzie wiadomo, że dziecko ostatnio zostało pociągnięte za rękę, to prawdopodobne rozpoznanie (podwichnięcie głowy kości promieniowej) zostanie ustalone z łatwością.

(2) Mechanizm urazu pomaga także w rozstrzyganiu o tym. jakie projekcie radiologiczne należy wykonać, zwłaszcza, gdy pacjent jest niezdolny do współpracy, cierpi z powodu bólu lub ma urazy mnogie.

d. Schorzenia istniejące wcześniej i inne uwarunkowania należy zasięgać informacji o schorzeniach istniejących wcześniej oraz o innych uwarunkowaniach mających wpływ na proces zdrowienia (np. o takich, jak: cukrzyca, choroby serca, terapia steroidami, chemioterapia w przebiegu raka).

2. Badanie fizykalne

1. Oglądanie. Należy oglądać całą kończynę pod kątem istnienia obrzęku, zmian zabarwienia skóry, deformacji, otarć, ran punktowych i skaleczeń. Urazy ortopedyczne (ze złamaniami włącznie) mogą, ale nie muszą charak­teryzować się występowaniem widocznych, oczywistych nieprawidłowości, zwłaszcza u dzieci.

Stłuczenia mięsni i ostre skręcenia stawów mogą powodować obrzęki podobne do obrzęków występujących w złamaniach, Czasami potrzebne jest wykonanie badania radiologicznego celem odróżnienia skręceń od złamań,

2. Obmacywanie całej kończyny może ujawnić miejsca tkliwe na ucisk, subtelne deformacje czy trzeszczenia

kostne. Obmacywanie powinno być prowadzone systematycznie, proksymalnie i dyslalnie do miejsca

występowania bólu. Na przykład u pacjenta skarżącego się na bóle biodra skrupulatne badanie ob­macywaniem

powinno obejmować biodro, udo, kolano, staw skokowy i stopę. Kompletne badanie palpacyjne jest ważne z

dwóch powodów:

- z powodu dolegliwości bólowych związanych z urazem pierwotnym pacjent może być nieświadomy innego urazu.

-, jeżeli badania radiologiczne zostały zlecone przed dokładnym badaniem obmacywaniem, to można nie uzyskać

zdjęć złamanej kości.

3. Ocena zakresu ruchomości. Należy dokonać oceny ruchomości czynnej i biernej każdego stawu leżącego

proksymalnie i dystalnie do miejsca urazu. Należy odnotować zakres zgięcia i wyprostu stawu oraz wystąpienie

dolegliwości bólowych. Takie badanie funkcji stawu może być niekiedy powtórzone w odniesieniu do przeciwnej,

zdrowej kończyny — celem uchwycenia delikatnych odchyleń od stanu prawidłowego.

4. Badanie neurologiczne. Uraz nerwu może powodować albo deficyt czucia, albo deficyt ruchu. Przed

jakimikolwiek manipulacjami należy określić zakres czucia obwodowe w stosunku do miejsca urazu.

5. Ocena przepływu krwi tętniczej. Niektóre nagłe stany ortopedyczne (np. zwich­nięcia kolana, złamania lub

zwichnięcia stawu skokowego, złamania nadkłykciowe kości ramiennej u dzieci) zwykle są związane z urazami

naczyń (tętnic). Wcześnie rozpoznane upośledzenie przepływu naczyniowego w kończynie może zmniejszyć

ryzyko wystąpienia następstw związanych z jej niedokrwieniem.

3. Badanie radiologiczne

a. Projekcje

(1) Standardowe. Obszar poddany badaniu radiologicznemu powinien wynikać z wywiadu i badania fizykalnego. W celu wykrycia złamań i zwichnięć towarzyszących wykonywane badanie radiologiczne powinno obejmować sta­wy leżące powyżej i poniżej miejsca złamania. Większość badań radiologicz­nych kończyn obejmuje projekcje przednio-tylne (AP), boczne i czasami skośne.

(2) Specjalne. Uwidocznienie niektórych złamań jest możliwe jedynie po wykona­niu zdjęć radiologicznych w specjalnych projekcjach

b. Obraz kliniczny

1. W przypadku złamań zmęczeniowych pierwsze badania radiologiczne mogą być prawidłowe. Jednakże obecność nowo wytworzonej kostniny lub resorpcji kostnej, (dzięki czemu szpara złamania staje się widoczna) na zdjęciach wykonanych po 2—3 tygodniach mogą wskazywać na złamanie. Jeżeli istnieje duże prawdopodobieństwo złamania, a badania radiologiczne są prawidłowe, to już wtedy należy rozpocząć leczenie złamania.

(2) Prawidłowa płytka wzrostowa występuje jako poprzeczna, przepuszczalna dla promieni rentgenowskich linia na końcu kości. Może ona być łatwo pomylona ze złamaniem poprzecznym kości (dla porównania rtg. zdrowej kończyny).

Podstawy postępowania w nagłych stanach ortopedycznych

Skręcenia - więzadła są strukturami których gojenie się może trwać do 8 tygodni, powinno się być ostrożni przy formułowaniu stwierdzeń: ,,to tylko skręcenie", gdyż stan taki daje pacjentowi nierealne oczekiwania szybkiego i całkowitego powrotu do zdrowia.

a. Pierwszy i drugi stopień skręceń. Wstępne leczenie wymaga oszczędzania kończyny, unieruchomienia, uciśnięcia i zimnych okładów, uniesienia kończyn, a także leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Skręcenia pierwszego i drugiego stopnia zazwyczaj nie powodują długotrwałych następstw.

b. Trzeci stopień skręceń. Pacjenci z trzecim stopniem skręcenia wymagają pilnych konsultacji ortopedycznych, gdyż urazy te mogą prowadzić do trwałego upo­śledzenia funkcji stawu. Skręcenia te są czasami unieruchamiane w okrężnych opatrunkach gipsowych na kilka tygodni i mogą wymagać leczenia operacyjnego

Złamania i zwichnięcia

a. Ustabilizowanie stanu pacjenta. Chociaż ortopedyczne stany nagłe rzadko powoduje zagrożenie życia pacjenta, mogą współistnieć inne obrażenia zagrażające życiu chorego. Dlatego w pierwszej kolejności należy ocenić drożność dróg oddechowych, wydolność oddychania i krążenia, a następnie wdrożyć właściwe postępowanie. W urazach wielonarządowych, przed zaopatrzeniem urazów ortopedycznych zaopatrywane są urazy dróg oddechowych, głowy, klatki piersiowej i brzucha,

b. Zmniejszenie obrzęku. Obrzęk występujący wcześnie po złamaniu lub zwichnięciu może zwiększyć dolegliwości bólowe pacjenta i opóźnić założenie ostatecznego unieruchomienia. Skutecznym sposobem zapobiegającym narastaniu obrzęku jest uniesienie kończyny i stosowanie zimnych okładów. Z urażonej kończyny należy zdjąć biżuterię.

c. Czasowe unieruchomienie. Przy podejrzeniu złamań lub zwichnięć należy zastosować unieruchomienie już po zgłoszeniu się na oddział pomocy doraźnej. Unieruchomienie zmniejsza ból pacjenta, minimalizuje potencjalne uszkodzenie pęczka naczyniowo-nerwowego, zmniejsza obrzęk i krwawienie, ułatwia transport pacjenta, w razie istniejących złamań zmniejsza ryzyko przebicia skóry przez ostre odłamy kostne i zamiany złamania zamkniętego na otwarte.

1. W złamaniach czasowe unieruchomienie jest uzyskiwane poprzez szynowanie złamania i stawów leżących

proksymalnie i dystalnie do złamania.

(2) W zwichnięciach staw można unieruchomić w szynie lub na temblaku.

d. Postępowanie przeciwbólowe. Większość pacjentów ze złamaniami lub zwich­nięciami czuje się względnie dobrze w spoczynku, przy wystarczającym unie­ruchomieniu i niewielkim obrzęku. Pacjenci, którzy w późniejszym okresie będą wymagać znieczulenia ogólnego, powinni na oddziale pomocy doraźnej otrzymywać leki przeciwbólowe jedynie pozajelitowe.

e. Repozycja to przywrócenie pierwotnego kształtu złamanej kości lub zwichniętego stawu. Wczesna repozycja zmniejsza ból, może przywrócić krążenie lub funkcja nerwu i zapobiega narastaniu obrzęku. Nie wszystkie złamania wymagają na­stawiania — decyzja o repozycji zależy od wieku chorego, od złamanej kości, od umiejscowienia złamania i wielkości deformacji (szybkiej repozycji wymagają duże deformacje i te przy których następuje brak tętna na obwodzie celem przywrócenia krążenia w kończynie). Przy repozycjach wymagających stosowania powolnego, silnego, podłużnego wyciągu zazwyczaj stosowane są leki przeciwbólowe i środki uspokajające.

Po repozycji zawsze wykonywane jest kontrolne badanie radiologiczne celem udokumentowania powodzenia działania oraz w celu oceny, czy współistnieją inne obrażenia i czy konieczne będzie dodatkowe leczenie. Także po każdej repozycji powinno być wykonane badanie naczyń i nerwów kończyny.

f. Unieruchomienie po repozycji. Złamania nastawione, złamania nie nastawiane i nastawione zwichnięcia muszą być unieruchomione, zanim pacjent opuści oddział pomocy doraźnej.

Szyny lub okrężne opatrunki unieruchamiające zazwyczaj są stosowane do unieruchamiania złamań. Stosowanie szyn daje mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia odleżyn, upośledzenia krążenia czy nauropraksji niż stosowanie okrężnych opatrunków unieruchamiających. Dopiero po zmniejszeniu się obrzę­ku zakładany jest opatrunek okrężny. Szyny są wykonywane zazwyczaj z opasek gipsowych lub włókien syntetycznych. Woda powoduje powstanie reakcji egzotermicznej, w na­stępstwie czego w ciągu kilku minut dochodzi do stwardnienia materiału. W czasie tego procesu szyna jest układana wzdłuż jednej strony kończyny. utrzymywanej w prawidłowej pozycji. Pomiędzy szyną a skórą układana jest miękka podściółka. Szynę mocuje się do kończyny za pomocą bandaża elastycznego, zawijanego okrężnie ponad kończyną i szyną.

Opatrunki unieruchamiające. W uzupełnieniu szyn na oddziale pomocy doraźnej zwykle stosowane są także inne opatrunki unieruchamiające, np. temblak, temblak z dodatkowym obandażowaniem

Wypisanie do domu. Większość pacjentów z. nagłymi stanami ortopedycznymi może być leczona na oddziale pomocy doraźnej, a następnie wypisywana cło domu z zaleceniami dotyczącymi dalszego postępowania.

(2) Przy repozycjach wymagających stosowania powolnego, silnego, podłużnego wyciągu zazwyczaj stosowane są leki przeciwbólowe i środki uspokajające.

(3) Po repozycji zawsze wykonywane jest kontrolne badanie radiologiczne celem udokumentowania powodzenia działania oraz w celu oceny, czy współistnieją inne obrażenia i czy konieczne będzie dodatkowe leczenie. Także po każdej repozycji powinno być wykonane badanie naczyń i nerwów kończyny. f. Unieruchomienie po repozycji. Złamania nastawione, złamania nie nastawiane

i nastawione zwichnięcia muszą być unieruchomione, zanim pacjent opuści oddział

pomocy doraźnej.

(1) Szyny lub okrężne opatrunki unieruchamiające zazwyczaj są stosowane do unieruchamiania złamań. Stosowanie szyn daje mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia odleżyn, upośledzenia krążenia czy nauropraksji niż stosowanie okrężnych opatrunków unieruchamiających. Dopiero po zmniejszeniu się obrzę­ku zakładany jest opatrunek okrężny.

(a) Na oddziale pomocy doraźnej okrężne opatrunki unieruchamiające są zakładane u pacjentów nie zagrożonych powikłaniami, z minimalnym obrzękiem kończyny.

(b) Szyny są wykonywane zazwyczaj z opasek gipsowych lub włókien syntetycznych. Woda powoduje powstanie reakcji egzotermicznej, w na­stępstwie czego w ciągu kilku minut dochodzi do stwardnienia materiału. W czasie tego procesu szyna jest układana wzdłuż jednej strony kończyny. utrzymywanej w prawidłowej pozycji. Pomiędzy szyną a skórą układana jest miękka podściółka. Szynę mocuje się do kończyny za pomocą bandaża elastycznego, zawijanego okrężnie ponad kończyną i szyną.

(2) Opatrunki unieruchamiające. W uzupełnieniu szyn na oddziale pomocy doraźnej zwykle stosowane są także inne opatrunki unieruchamiające, np. temblak, temblak z dodatkowym obandażowaniem, stabilizator kolanowy czy aparat ósemkowy. g. Zalecenia

(1) Przyjęcie do szpitala. Pacjenci z dużym ryzykiem powikłań (zob. VII) oraz pacjenci ze złamaniami otwartymi, ze złamaniami wymagającymi otwartej repozycji lub stabilizacji wewnętrznej, ze złamaniem biodra lub ostrą infekcją ręki są przyjmowani do szpitala lub na blok operacyjny.

(2) Wypisanie do domu. Większość pacjentów z. nagłymi stanami ortopedycznymi może być leczona na oddziale pomocy doraźnej, a następnie wypisywana cło domu z zaleceniami dotyczącymi dalszego postępowania. Przed wypisaniem pacjenta do domu lekarz powinien sprawdzić, czy dopełniono następujących procedur:

(a) Pacjent powinien być zaopatrzony w wypis i zostać poinformowany o konieczności:

(i) elewacji kończyny przez cały czas.

(ii) powiadomienia lekarza w razie zaobserwowania masywnego obrzęku. osłabienia czucia, zmiany zabarwienia kończyny, zwiększenia dole­gliwości bólowych palców po założeniu szyny unieruchamiająccJ.

(b) Gdy pacjent nie może chodzić lub zalecane jest nieobciążanie kończyny dolnej, wtedy powinien on zostać zaopatrzony w kule lub chodzik (wraz z instrukcją do ich stosowania).

(c) Leki przeciwbólowe powinny być zalecane pacjentom z umiarkowanymi i ostrymi urazami.

(d) Każdy pacjent ze zwichnięciem lub złamaniem wymaga kontroli u lekarza ortopedy lub kontroli u lekarza wykwalifikowanego w leczeniu złamań. W większości nagłych stanów ortopedycznych lekarz oddziału pomocy doraźnej powinien skontaktować się z lekarzem, który będzie kontynuował

---