Znieczulenie w kardiochirurgii

Wysoczański Grzegorz

ASK Wrocław

Ocena przedoperacyjna

Czynniki ryzyka:

• Zespół małego rzutu serca (EF < 30 %, zagrażający zawał, uszkodzenie przegrody międzykomorowej jako powikłanie zawału )

• Zaburzenia funkcji płuc (FEV 1 < 1,45, hipoksja, hiperkapnia, otyłość, palenie tytoniu, POCHP)

• Zaburzenia neurologiczne (niewydolność naczyń mózgowych)

• Niewydolność nerek

• Zaburzenia układu krzepnięcia (małopłytkowość, leki hamujące funkcję płytek)

Ocena upośledzenia funkcji serca

• Wywiad: zawał, niewydolność krążenia, zmęczenie, duszność wysiłkowa, obrzęki

• Badanie kliniczne:

• ciśnienie tętnicze, tachykardia, wypełnienie żył szyjnych, przemieszczenie w lewo uderzenia koniuszkowego, obecność II i IV tonu serca, powiększenie wątroby, obrzęki, wodobrzusze, cechy zastoju nad płucami

• EKG: cechy niedokrwienia, zawału, zaburzenia rytmu, bloki

• RTG: przerost serca, zastój płucny, obrzęk płuc, płyn w jamach opłucnowych

Badania hemodynamiczne:

• LVDP > 18, EF <0,4, CI < 2,5 l/min/m2

• ECHO EF < 40, zaburzenia kurczliwości ścian serca

• Koronarografia i wentrikulografia

Wskazania do zabiegu - nagłe:

• Ostre zatkanie lub rozwarstwienie naczynia wieńcowego jako powikłanie angioplastyki lub koronarografii

• Wymiana zastawki- dekompensacja wady zastawkowej

• Zator tętnicy płucnej

• Ostra tamponada serca

• Ostre rozwarstwienie tętniaka aorty piersiowej

Przygotowanie:

• Aparat do znieczulenia

• Sprzęt do wentylacji

• Maski twarzowe

• Laryngoskopy + 2 łyżki

• Rurki intubacyjne

• Prowadnica

• Rurki Guedela

• Cewniki do odsysania

• Filtr powietrza

• Maski krtaniowe, quick - trach

• Płyny infuzyjne: Voluven 6%, Ringer, Glukoza 5%

• Cewniki donaczyniowe

• 20 G punkcja tętnicy

• 14 G x 2 żyły obwodowe

• cewnik do punkcji żyły centralnej - przynajmniej 2-światłowy

• cewnik moczowy

• sonda żołądkowa

• kamery do OCŻ, krwawego RR

• ew. Cewnik Swan-Ganza, PiCCO, ECHO przezprzełykowe, monitorowanie neurologiczne: BIS, doppler przezczaszkowy, monitorowanie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego (chirurgia aorty)

• 3 strzykawki automatyczne

• 2 KKcz na Sali + 2 w rezerwie

• stymulator sekwencyjny

Leki:

• zwiotczające ( np. sukcynylocholina, pavulon, esmeron, norkuron tracrium, arduan), opioidy ( np. fentanyl, sufenta, remifentanyl), anestetyki dożylne ( np. tiopental, dormicum, propofol, etomidat), wypełnione parowniki (np. sevofluran, izofluran, desfluran)

• Antybiotyki np: Mandol (2 g ), Biofazolin (2 g)

• Leki antyfibrylolityczne: trasysol ( 2 mln. UJ), Exacyl (100 mg/ml)

• Leki interwencyjne:

• Adrenalina 0.25 mg / 20ml

• Efedryna 30 mg / 10ml

• Chlorek wapnia 1 g / 10ml

• Atropina 1 mg / 10ml

• Akrinor 1 amp. / 10 ml lub Fenylefryna 1 mg / 10ml, Vasoxyl 5 mg /10 ml

• NTG 25 mg / 50ml

• Inne: Heparyna, Dopamina ( 200 mg / 50 ml ), Amrinon

• Adrenalina (1-5 mg / 50ml ), Dobutamina (250 mg / 50 ml) Adalat ( 5 mg / 50 ml ), Xylocaina, Levonor (1-5 mg / 50 ml), Cordaron ( 300 - 600 mg / 50 ml ), Esmolol, GIK, Protamina

Znieczulenie:

• Identyfikacja chorego (sprawdzenie danych osobowych, rozpoznań - zgodność z planem operacyjnym)

• Ocena stanu ogólnego i premedykacji

• Podłączenie monitorowania EKG ( 5 odprowadzeń ), pulsoksymetr, pośredni pomiar RR (zapis EKG powinien być zarówno z monitora jak i defibrylatora)

• Kaniulacja żyły obwodowej 14 G

• Dodatkowa premedykacja i.v. jeżeli taka potrzeba

• Maska twarzowa - tlen 8 l/min

• Punkcja tętnicy - założenie i wyzerowanie krwawego pomiaru RR

Indukcja znieczulenia (po kontrolą parametrów życiowych)

• Intubacja - kontrola i oklejenie rurki

• Filtr powietrza i kapnograf

• Ustawienie parametrów respiratora

• Tlen/powietrze 1/1 + anestetyk wziewny, ewentualnie TIVA lub anestezja złożona

• Pozycja Trendelenburga 5 - 10 0

• Pobranie badań kontrolnych (ACT L: 105 - 167 sek, gazometria, elektrolity, Hb)

• Punkcja żyły centralnej - OCŻ - żyła szyjna wewnętrzna prawa (cewnik dwuświatłowy), technika Seldingera

• Jeżeli wskazane założenie śluzy naczyniowej do cewnika Swan-Ganza (np. : upośledzona funkcja lewej komory, ciężka dławica piersiowa, nadciśnienie płucne, znacznego stopnia zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej, CABG i wymiana zastawki)

• Czujnik temperatury

• Oczy: plaster lub okleina na powieki

• Sonda żołądkowa

• Cewnik do pęcherza moczowego + ewentualnie sonda odbytnicza

Przygotowanie do krążenia pozaustrojowego

• Traskolan w/g wskazań

• Jeżeli są wskazania to wlew nitrogliceryny i KCl

• Przed kaniulacją serca heparyna na życzenie chirurga 3 mg/kg jeżeli krążenie pozaustrojowe, jeżeli OPCAB to 1 - 2 mg/kg

• Kontrola po 3 min - ACT > 400 sek. Można rozpocząć krążenie, ACT kontrolujemy co 40 min

• Przy kaniulacji opuszki aotry na życzenie chirurga jeżeli potrzeba - farmakologiczne obniżenie RR (skurczowe < 80 - 100 mmHg)

• Jeżeli OPCAB to wskazane wypełnienie łożyska naczyniowego (krystaloidy i koloidy )pod kontrolą OCŻ i LAP (wcześniej zamonitorowany przez kardiochirurga), zabezpieczenie stymulacji elektrodami nasierdziowymi, rozważenie podania magnezu (profilaktyka zaburzeń rytmu serca), odpowiednie manewrowanie położeniem stołu operacyjnego

ECC - krążenie pozaustrojowe:

• Kontrolna gazometria, TIVA, wyłączyć wentylację (bierna inflacja płuc 0.7 - 1 l/min

• Diureza 1 ml/kg/godz.

• Temperatuta - hipotermia

• EKG - linia izolelektryczna

• OCŻ - zero - ocena skuteczności kaniulacji żył głównych

• PCWP - ocena skuteczności ventowania komory

• Utrzymywanie MAP > 40 do 70 mmHg podręczniki podają konieczność ciśnienia perfuzyjnego od 60 - 100 mmHg

Wyłączenie ECC:

• Reperfuzja mięśnia sercowego od momentu zdjęcia klemu z aorty, z reguły powrót spontanicznej akcji serca w ciągu 2 - 3 min, czas reperfuzji powinien wynosić 15 - 30 % czasu zakleszczenia aorty, przy operacjach na otwartym sercu (zastawki) to moment odpowietrzania serca

• Ogrzanie temp. 37 0C - nosogardziel, 32 0C - rectum

• Uzupełnienie niedoborów elektrolitowych

• Ocena rytmu serca: powrót spontaniczny jeżeli nie, to defibrylacja, bradykardia - stymulator, tachykardia - często ustępuje przy wypełnieniu komór, tachyarytmie - kardiowersja, beta-blokery, calcium-blokery, cordarone

• Po powrocie krążenia płucnego, rozprężenie płuc 2-3 oddechy 30-40 cm H₂O, FiO₂ 1,0

• Początkowo stopniowa redukcja przepływu przez aparat płuco-serce - obciążamy serce, a następnie wypełnienie łożyska naczyniowego krwią pacjenta która pozostała w maszynie (pod kontrolą RR, CVP, ciśnienia zaklinowania, LAP)

• Na życzenie chirurga protamina w pompie (uwaga na spadek RR) - formuła 1 : 1 lub 1 : 1,5 tzn. 1 - 1,5 mg protaminy na 100 j. heparyny), protaminę podajemy do żyły obwodowej, ocena gazometrii, potasu, Hb

• Przy przetoczeniu połowy wymaganej dawki protaminy poinformować o tym operatora i perfuzjonistę

• Po 3 minutach od zakończenia wlewu kontrola ACT (80 - 120 s)

• Exacyl, Traskolan, Mandol, inodilatatory, inokonstriktory, nitraty we wlewie w/g potrzeby

• Jeżeli pozostał perfuzat to rozważyć jego przetoczenie (pamiętajmy że zawiera heparynę)

Wskazania do krążenia pozaustrojowego:

• Wymiana zastawek serca

• Rekonstrukcja zastawek

• Przęsłowanie naczyń wieńcowych

• Korekcja wad wrodzonych serca

• Operacja na aorcie wstępującej

Części składowe aparatu płuco-serce:

• Pompy (rolkowe, do odpływu tetniczego, vent, ssak kradiotomijny)

• Oksygenator (membranowy, spieniający, krążkowy)

• Wymienniki ciepła

• Rurki, zbiornik, łączniki filtry

• Czujniki, przetworniki, monitory

Powikłania ECC:

• Niszczenie elementów morfotycznych krwi i czynników krzepnięcia

• Mikrozatory

• Hiperoksja

• Hipokapnia

Wydajność oksygenatora:

• 150 - 200 ml tlenu/min w normowolemii

• zapotrzebowanie na tlen: 250 - 300ml/min

• hipotermia zmniejsza zapotrzebowanie na tlen,

• ale zwiększa lepkość krwi, rozpuszczalność gazów, przesuwa krzywą dysocjacji tlenu w lewo - utrudnienie oddawania tlenu na obwodzie, upośledza krzepnięcie krwi - zaburza funkcję płytek

• hemodylucja :

• chorzy w dobrym stanie: Hb 7 - 9 g%

• chorzy ze stenozą naczyniową: Hb > 9g%

• przed rozpoczęciem maszyna płuco-serce wypełniona objętością pierwotną 2 - 4 litry, w przypadku małych dzieci - wypełnia się krwią nie więcej niż 30 - 40% objętości krwi pacjenta

Stopnie hipotermii i tolerowany czas zatrzymania krążenia:

• Lekka hipotermia 37-32 0C - możliwość zatrzymania krąźenia: 4-10 min

• Umiarkowana hipotermia 32-280C - możliwość zatrzymania krążenia 10 - 16 min

• Głęboka hipotermia 28 - 180C - możliwość zatrzymania krążenia 16-60 min

• Znaczna hipotermia 18-40C - możliwość zatrzymania krążenia: 60-90 min

• Kardioplegia to farmakologiczne zatrzymanie serca w rozkurczu.

• Roztwór kardioplegiczny podajemy przez 8 min

• Kardioplegia: krystaliczna i krwista, z prądem krwi lub pod prąd krwi

Powikłania krążenia pozaustrojowego:

• Zaburzenia krzepnięcia trombocytopenia, resztkowe działanie heparyny, przedawkowanie protaminy, niedobór czynników krzepnięcia, DIC ( nadmierne krwawienie drenaż > 200 ml/h w pierwszych 3 h )

• Zaburzenia wodno- elektrolitowe: hiponatremia, hipokaliemia, hipokalcemia, poliuria

• Zatory

• Zaburzenia oddechowe

• Zaburzenia funkcji nerek

• Zaburzenia neurologiczne

• Zaburzenia psychiczne

Inne powikłania

• Zespół małego rzutu serca

• Niedokrwienie pooperacyjne mięśnia sercowego

• Tamponada serca

• Powikłania septyczne

Rodzaje krążenia pozaustrojowego:

• Krążenie całkowite

• Krążenie częściowe

• Przepływ omijający przedsionkowo-udowy

• Przepływ omijający udowo-udowy

• Przepływ omijający lewe serce

• Przepływ omijający prawe serce

Mniej inwazyjne zabiegi kardiochirurgiczne:

• OPCABG - Off Pump Coronary Artery Bypass Grafting nie używa się krążenia pozaustrojowego, zabieg na bijącym sercu, wspomaganie krążenia kontrpulsacją wewnątrzątrzaortalną lub hemopompą

• MIDCAB minimally invasive direct vision coronary artery bypass zespolenie tętnicy piersiowej wewnętrznej jako pomostu z tętnicą wieńcową przez minitorakotomię, ministernotomię, minilaparotomię bez użycia krążenia pozaustrojowego

• Port-Access gdy nie można wykonać pomostowania na bijącym sercu lub gdy występują znaczne zburzenia hemodynamiczne, operacje wymiany zastawek torakoskopia z lub bez sternotomii z krążeniem pozaustrojowym przez przepływ omijający udowo-udowy

Mniej inwazyjne zabiegi kardiochirurgiczne - korzyści:

• Szybkie budzenie chorego

• Mniejszy uraz operacyjny

• Skrócenie czasu wentylacji

• Mniejsza podaż preparatów krwiopochodnych

• Mniej powikłań neurologicznych

OPCAB znieczulenie

• Wprowadzenie monitorowanie jak przy CABG

• Właściwy dobór pacjentów

• Wolemia (krystaloidy i koloidy)

• Utrzymanie normotermii

• Manipulacja pozycją stołu operacyjnego

• Hartowanie mięśnia sercowego

• Wspomaganie inotropowe w pogotowiu

• Mniejsza dawka heparyny - wczesna antykoagulacja; heparynizacja:

• 1-2 mg/kg z ACT >250s i cell-saver (tylko KKCz) lub

• 2-3mg/kg z ACT ok. 400 i ew. użyciem ssaka z CPB; odwracanie protaminą: pełne lub tylko 65% heparyny

• MgSO₄

• Stymulacja przedsionkowa i komorowa

• Redukcja TV płuca przy graftach do Cx

• Kontrola glikemii i unikanie kwasicy

OPCAB - wady:

• Duże zaburzenia hemodynamiczne

• Zabieg na bijącym sercu - mniejsza dokładność wykonywania zespoleń

• Utrudniony dostęp do niektórych naczyń - ograniczone wskazania

5

---