Neurologia wykład nr 8 ( 2. 04. 2008 r. )

Urazy czaszkowo- mózgowe:

1.

• ze wstrząśnieniem mózgu

• bez wstrząśnienia mózgu

2.

• ze złamaniam kości czaszki

• bez złamania kości czaszki

Ad.1.

- po urazie można wykazać obecność białka B-APP w wyniku uszkodzenia aksonów

- po 6 h zmiany w mikroskopie elektronowym

- po 12 h widoczne zmiany w mikroskopie świetlnym

- uszkodzenie cytoskeletonu aksonów ,co skutkuje funkcjonalnym i strukturalnym

uszkodzeniem aksonu

- klinicznie są to formy od wstrząśnienia mózgu do stłuczenia mózgu ( pnia lub płatów)

- amnezja

- utrata świadomości dłuższa niż 30 minut wskazuje na stłuczenie . Mogą być rozlane

uszkodzenia naczyniowe ( naczyń żylnych,tętniczych bądź włosowatych )

Cecha	Wstrząśnienie	Stłuczenie	Rozlane uszkodzenie mózgu
						niewielkie	średnie	ciężkie
Utrata przytomności	nie	Natychmiast	Natychmiast	Natychmiast	Natychmiast
Utrata świadomości ( czas trwania)	nie	< 6h	6-24 h	> 24 h	Kilka dni- - tygodni
Pozycja odmóżdże- niowa	nie	nie	rzadko	czasem	obecna
Niepamięć pourazowa	Kilka minut	Kilka minut/ godzin	Kilka godzin	Kilka dni	Kilka tygodni
Ubytki pamięci	nie	niewielkie
Ubytki ruchowe	nie	nie
Następstwa Po 3 miesiącach (%)
Powrót do zdrowia	100	95
Niewielkie inwalidztwo	0	5
Ciężkie inwalidztwo	0	0
Stan wegetatywny	0	0

Zgon 0 0

Następstwa urazu:

▪ostre

▪przewlekłe

Ostre następstwa urazu:

a)krwiak nadtwardówkowy

-wskutek krwawienia z tetnicy oponowej środkowej u 90 % chorych ze złamaniem

sklepistości. Towarzyszy lucidum intervalum.

- groźne są krwiaki u podstawy płata skroniowego z racji tendencji do wklinowań

Wgłobienie może być:

→ pod sierp mózgu

→ migdałków móżdżku do otworu potylicznego wielkiego

→ pod namiot móżdżku

b)podostry krwiak nadtwardówkowy

c)krwiak podtwardówkowy

- ostry:

• uszkodzenie naczyń żylnych, czasem ze stłuczeniem mózgu

• nadal wysoka śmiertelność

- podostry:

• po +/- 4 dniach

• po 21 dniach hemoliza krwiaka

- przewlekły:

• wystepuje albo u dzieci albo u alkoholików, u osób leczonych lekami

antykoagulacyjnymi, lekami przeciwpadaczkowymi itp.

• zwykle pod postacią bólu głowy

U alkoholików naczynia krwionośne są bardziej kruche stąd łatwiej ulegają

uszkodzeniu,pęknięciu.

Leczenie zazwyczaj operacyjne, choć może być też zachowawcze.

d)krwiak śródmózgowi

e) stłuczenie lub rozerwanie mózgu

- stłuczenie z uderzenia

- stłuczenie z przeciwuderzenia

-stłuczenie pośrednie

-stłuczenie ślizgowe

f) pourazowy krwotok podpajęczy ( wymaga głównie różnicowania z samoistnym )

Późne następstwa urazu:

• utrwalona nerwica pourazowa, cerebroastenia porazowa, pourazowy zespół

podmiotowy --skargi subiektywne bez zmian w badaniu przedmiotowym

• encefalopatia pourazowa - istnieją zmiany w badaniu przedmiotowym ( np.

niedowłady, objawy patologiczne, zaburzenia ruchu itp. )

• odchylenia ogniskowe w badaniu przedmiotowym

Inne następstwa:

1. Pourazowy obrzęk mózgu

- naczyniowy - wynik uszkodzenia bariery krew- mózg

- cytotoksyczny ( niedokrwienny)

2. Przemieszczenie i wklinowanie

-wklinowanie pod sierp

- wklinowanie we wcięcia namiotu ( rozszerzenie źrenicy !!! )

- wklinowanie w otwór wielki

Należy zwrócić uwage czy nie ma bradykardii.

Padaczka pourazowa:

→ wczesna -do 7 dni ( reakcja organizmu na uraz)

Zwykle u dzieci i z długotrwałą utrata przytomności , złamaniem kości

→ późna -do 2 lat - utworzenie blizny, blizna ta działa drażniąco na korę mózgu, stąd

występuje padaczka

Jeśli padaczka wystapi po 2 latach od urazu, będzie to padaczka samoistna a nie pourazowa!

Skala śpiączki Glasgow -GCS:

▪ Uraz ciężki < 8 pkt

▪ Uraz umiarkowany 9-12 pkt

▪ Uraz lekki 13-15 pkt

Wynik badania CT ma wpływ na GCS

Płynotok pourazowy:

● przez nos

● przez ucho

- zwykle złamanie sitowia lub kości czołowej , co powoduje uszkodzenie opony przez

szczelinę złamania. Największym problemem bywa znalezienie miejsca uszkodzenia.

Jeśli miejsce uszkodzenia nie zamyka się i płynotok utrzymuje się, należy to uszkodzenie

zamknąć, gdyż stanowi ono wrota zakażenia .

Diagnostyka płynotoku:

- przetoki płynowe stwierdza się u 3 % chorych z zamkniętym urazem głowy

-celem diagnostyki płynotoku należy podać radioaktywny izotop ( uwidocznienie miejsca

uszkodzenia)

Leczenie płynotoku:

• drenaż lędźwiowy

• leczenie operacyjne

Pourazowe uszkodzenie nerwów czaszkowych:

• węchowy

• wzrokowy ( najczęściej w wyniku złamania sklepienia oczodołu)

• twarzowy ( złamanie piramidy kości skroniowej)

• słuchowy

Urazy rdzenia kręgowego:

- uraz zamknięty

- uraz penetrujący

• prowadzi do niedokrwienia i wstrząśnienia rdzenia - centralna martwica krwotoczna

• leczenie: zapobieganie obrzękowi rdzenia ( sterydy przed upływem 8 godzin - duze dawki, tez nalokson, gangliozyd GM1- ten ostatni stosowanie dyskusyjne)

Zespoły bólowe kręgosłupa:

→ rwa kulszowa:

- przewlekłe dolegliwości ,choć czasem nagłe

-zmiany stosunków anatomicznych w skali mikro i makro

- Dysk L4, L5, S1

- objaw Laseque'a

- objaw Fajersztajna - Krzesickiego

- ból w okolicy lędźwiowo- krzyżowej z promieniowaniem do jednej kończyny

- badanie radiologiczne: najpierw zmiany anatomiczne w krążku międzykręgowym

- najczęściej po 40 r. ż.

→ rwa udowa:

- L2, L3- L4

- Objaw Mackiewicza

→ rwa barkowa:

- przyczyny złożone ze względu na złożoną budowę anatomiczną splotu barkowego

- dolegliwości mogą zaczynać się stopniowo lub gwałtownie, są średnio nasilone

- ból promieniujący do kciuka, ale także do innych palców

- ograniczenie ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa

- leczenie: zachowawcze lub operacyjne

- jeśli dysk porażenny to operacja!

---