Ćw 9 Ortopedia 21.04.2008

Powikłania pourazowe

• Przykurcze stawowe

• Zesztywnienia stawowe

• Zespół Volkmana

• Zespół Sudecka

• Skostnienia pozaszkieletowe

Przykurcz: ograniczenie zakresu ruchów w stawie w pewnej płaszczyźnie. Najczęściej występuje w zgięciu (contractura in flexione), w odwiedzeniu (contractura in abductione), w przywiedzeniu (contractura in adductione), rzadziej w wyproście (c. in extensione), przykurcze mieszane.

podział patogenetyczny na tle procesów:

• Dynamicznych, w chorobach ośrodkowego układu nerwowego, porażenia spastyczne, wiotkie zapalenia opon mózgowych, urazowe uszkodzenia rdzenia.

• Mechanicznych, w urazach narządu ruchu, ciała wolne wewnątrzstawowe, wadliwy zrost złamań śródstawowych.

• Zapalnych, po swoistych i nieswoistych procesach zapalnych stawów i kości.

patomechanizm.

Początkowa faza - ochronna pozycja dla stawu. Przykurcz reflektoryczny jako odpowiedź na bodziec bólowy. Później zmiany w obrębie struktur wewnątrzstawowych - zaburzenia odżywienia chrząstki stawowej, utrata elastyczności tkanek miękkich; zrosty i zesztywnienia. Proces kinetyczny przekształca się w defekt statyczny.

Na rozwój przykurczu wpływają:

• Pierwotne przyczyny przykurczu i zmiany anatomopatologiczne,

• Zdolność regeneracji tkanki,

• Możliwość czynnościowego przystosowania stawu,

• Czynniki troficzne.

podział anatomiczny, pochodzenia:

• Skórnego (contractura dermatogenes), oparzenia i rany skóry,

• Powięziowego (c. desmogenes), urazy połączone z martwicą powięzi,

• Mięśniowego (c. miogenes), po urazach i zabiegach chirurgicznych, po ropnych zapaleniach kości i długotrwałych unieruchomieniach,

• Neurogennego (c. neurogenes), przykurcz reflektoryczny po uszkodzeniach nerwów obwdowych,

• Stawowego (c. arthrogenes), zrosty błony maziowej, zbliznowacenie więzadeł i torebki stawowej.

Zesztywnienia - na skutek wewnątrz- lub zewnątrzstawowych procesów patologicznych.

Podział:

• Zesztywnienia wrodzone (wrodzony zrost promieniowo-łokciowy).

• W chorobach systemowych (RZS, hemofilia).

• Zesztywnienia nabyte (choroby kości, zmiany zwyrodnieniowe, zmiany pourazowe.

• Z nieczynności (unieruchomienia).

• Zesztywnienia:

• Kostne (ankylosis ossea),

• Włókniste (ankylosis fibrosa)

Zesztywnienia:

• wewnątrzstawowe: ich przyczynami są najczęściej zmiany pourazowe, konsekwencje złamań śródstawowych, głębokich ran stawów, zmian zapalnych; zmiany zwyrodnieniowe, gruźlica,

• Zewnątrzstawowe: przykurcze skóry, torebek stawowych, powięzi, więzadeł, ścięgien, mięśni.

Przykurcze w obrębie stawów ręki.

Po urazach nerwów:

• n. łokciowy - IV i V palec przeprost w stawach śródręczno-paliczkowych oraz zgięcie w stawach międzypaliczkowych, pogłębienie przestrzeni międzykostnych, zanik kłębiku.

• Przykurcze wewnętrznych mięśni ręki :

• Zwłóknienia mięśni,

• Przewlekły skurcz naczyń,

• Niedokrwienie na skutek ciasnego opatrunku gipsowego

Przykurcze w obrębie stawu nadgarstkowego.

Złamania nasady dalszej kości przedramienia.

Przykurcze i zesztywnienia w obrębie stawu łokciowego.

Częste miejsce występowania tych zmian, konsekwencja urazów bezpośrednich lub zwichnięć i złamań w okolicy stawu.

Zwichnięcie, rozległe uszkodzenie obficie unaczynionej torebki stawowej i więzadeł, krwiak drażni chrząstkę stawową i błonę maziową, tkanki miękkie okołostawowe ulegają zwłóknieniu i zbliznowaceniu.

Część zmian patologicznych pourazowych jest konsekwencją nieprawidłowego leczenia pierwotnych zmian i uszkodzeń w obrębie tego stawu.

Przykurcze torebkowe i zwłóknienia okołostawowe po rozległych wylewach krwawych w sąsiedztwie stawu.

Leczenie zesztywnień w obrębie stawu łokciowego.

• Unieruchomienie (2-3 tygodnie).

• Ćwiczenia prowadzone i czynne w zakresie nie wywołującym bólu.

• Ćwiczenia oporowe zwiększające zakres ruchów i siłę mięśniową.

Stosuje się nagrzewania, okłady parafinowe, ciepłe kąpiele, delikatny masaż.

IV. Leczenie operacyjne.

Przykurcze i zesztywnienia w obrębie stawu ramiennego.

Najczęściej przykurcz przywiedzeniowy.

Zespół bolesnego barku.

Objawy: ból i częściowy lub całkowity brak ruchomości w stawie.

Przyczyny:

• Urazy barku: złamania kości ramiennej, łopatki, obojczyka, zwichnięcia i powichnięcia stawu ramiennego, stawu barkowo-obojczykowego, przerwanie pierścienia rotatorów, urazy splotu ramiennego,

• Zmiany zapalne,

• Choroby układowe,

• Nowotwory,

• Dłuotrwałe unieruchomienie.

Obraz kliniczny:

• Częściowe lub całkowite przerwanie ciągłości pierścienia rotatorów,

• Złogi wapniowe,

• Zapalenie kaletki podbarkowej,

• Zapalenie pochewki ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego,

• Przerwanie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego,

• Bark zamrożony.

Leczenie:

• Fizykoterapia (krioterapia, radioterapia, magnetoterapia)

• Kinezyterapia

• Farmakoterapia

• Leczenie operacyjne

Przykurcze i zesztywnienia w obrębie stawu biodrowego.

• Przykurcze na tle pierwotnego zniekształcenia stawu biodrowego (zwichnięcia stawu, biodro koślawe, biodro szpotawe, zwyrodnienia stawów, rozległe i głębokie oparzenia).

Zaburzona kongruencja stawu ¨ zużycie chrząstki stawowej ¨ wtórne mechaniczne przeciążenia ¨ wyrośla kostne ¨ zmiany zwyrodnieniowe

Powikłania pourazowe

Przykurcze i zesztywnienia w obrębie stawu biodrowego.

2. Przykurcze pierwotnie dynamiczne - w chorobach ośrodkowego układu nerwowego: porażenia spastyczne, porażenia wiotkie, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, urazowe uszkodzenia rdzenia.

Przykurcz przywiedzeniowy.

Przykurcz zgięciowy - powoduje zgięcie i koślawość kolana, końskie ustawienie stopy, skośne ustawienie miednicy i zwiększenie lordozy lędźwiowej.

Konsekwencją jest zaburzenie biomechaniki pozostałych stawów, w tym stawu kolanowego, zaburzenia postawu, chodu.

3.Przykurcze na tle zapalnym - ostre i przewlekle procesy reumatoidalne, zapalenia nieswoiste.

Leczenie: przede wszystkim operacyjne

Przykurcze i zesztywnienia w obrębie stawu kolanowego

Częsta lokalizacja pourazowych przykurczów i zesztywnień.

1. Przykurcz zgięciowy - najczęściej, wysięk ¨ napięcie torebki ¨ zgięcie stawu. Osłabienie i zanik mięśnia czworogłowego.

2. Przykurcz wyprostny - rzadszy. Zrosty międzymięśniowe, zrosty między tkankę mięśniową a otaczającymi tkankami.

Zesztywnienia - po dużych urazach tego stawu, po złamaniach śródstawowych, uszkodzeniach chrząstki i tkanek miękkich.

Leczenie:

• Leczenie zachowawcze (opatrunki gipsowe, redresje).

• Leczenie operacyjne - kapsulotomie, wydłużanie ścięgien, osteotomie, endoprotezoplastyki.

Przykurcze i zesztywnienia w obrębie stawu skokowego

Powstają najczęściej jako konsekwencja złamań kostek goleni. Są to złamania śródstawowe z towarzyszącym uszkodzeniem aparatu więzadłowego. Wysięk surowiczo-włóknisty ulega organizacji i powoduje zrosty, później pojawiają się zmiany zwyrodnieniowe.

Uszkodzenie więzozrostu strzałkowo-piszczelowego prowadzi do powstawania zmian zwyrodnieniowych i ograniczenia ruchomości w tym stawie.

Uszkodzenie tylnej krawędzi kości piszczelowej również obarczone jest wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań pourazowych.

Przykurcze i zesztywnienia w obrębie stopy

• Stopa płaska przykurczona (pourazowa):

Przyczyny:

• Uszkodzenie więzadła trójgraniastego,

• Złamanie kostki przyśrodkowej,

• Złamanie pronacyjne kostek,

• Złamanie dalszej nasady kości piszczelowej,

• Rozejście widełek goleniowych,

• Złamania kości piętowej,

• Złamania i zwichnięcia kości skokowej,

• Złamania kości śródstopia.

• Stopa płaska przykurczona (pourazowa):

Obraz: płasko-koślawe przykurcz stępu z napięciem mięśni strzałkowych jako mechanizm ochronny.

Leczenie: redresje na poziomie stawu Choparta lub potrójna artrodeza stępu.

2. Paluch sztywny - na skutek wielokrotnych urazów palucha (u piłkarzy).

Objawy: ograniczenie lub zupełne zniesienie ruchów w stawie śródstopno-paliczkowyn palucha, dolegliwości bólowe w okolicy tego stawu, stopa ustawia się w supinacji.

Chrząstka stawowa w obrębie tego stawu ulega zniszczeniu, powstają wyrośla kostne.

Leczenie: operacyjne - usunięcie wyrośli brzeżnych, resekscja 2/3 paliczka bliższego palucha.

Skostnienia pozaszkieletowe (myositis ossificans, heterotopic ossificatin) - tworzenie się tkanki kostnej poza układem szieletowym.

Występuje w 3 postaciach:

• Następstwa ciężkich zmian neurologicznych (paraplegie po urazach rdzenia, hemiplegie).

• Myositis posttraumatica - po bezpośrednich urazach mięśni.

• Myositis ossificans progressiva (choroba Münchmayera)

• Kostnienie pozaszkieletowe po urazach rdzenia.

U 16-53% pacjentów, rozwój w pierwszych 4 miesiącach po urazie. Kostnienie umiejscawia się poniżej odcinka uszkodzonego rdzenia.

Odkładanie się fosforanu wapnia w tkance mięśniowej ¨ kryształy hydroksyapatytu ¨ odkładanie blaszek kostnych.

Objawy: bolesność, obrzęk, wzmożone napięcie mięśni i ucieplenie skóry, lub brak objawów; cechy w badaniu Rtg. Masy kostne mogą powodować znaczne ograniczenie ruchomości w sąsiadujących stawach włącznie z powstawaniem zesztywnień. Kostnienia umiejscawiają się głównie w okolicach kłykcia przyśrodkowego kości udowej i podążają ku górze wzdłuż mięśni przywodzicieli; także w okolicach krętarza większego.

Powstawaniu kostnień sprzyjają:

• hipoproteinemia;

• niedokrwistość;

• odleżyny;

• zakażenia dróg moczowych.

Leczenie:

• Częste zmiany pozycji chorego;

• Bierna i czynna mobilizacja;

• Zwalczanie spastyczności;

• Leczenie zakażeń dróg moczowych;

• Leczenie operacyjne (mało skuteczne);

• Brak leczenia przyczynowego.

2. Myositis ossificans posttraumatica.

Rozwija się po urazach narządu ruchu lub zabiegach operacyjnych (najczęściej stawu biodrowego). Kostnienie pojawia się najczęściej w:

• Mięśniach uda, ramienia;

• Po rozerwamiu mięśni;

• Zwichnięciach stawu biodrowego lub łokciowego.

Podłożem do powstawania kostnień pozazkieletowych jest krwiak towarzyszący złamaniom.

Kostnienia po zabiegach endoprotezoplastyki stawu biodrowego dotyczą ok.. 3-30% operowanych, u 2-3% występuje ograniczenie ruchu. Częściej u mężczyzn.

Etiologia nie do końca poznana, krwawienia śródtkankowe, martwica mięśni, urazy tkanek miękkich.

Czynniki usposabiające do postawania zmian:

• Krwiaki pooperacyjne;

• Przedłużający się drenaż rany;

• Zakażenia;

• Usuwanie wyrośli kostnych;

• Osteotomia krętarza większego;

• Brak zrostu.

Klasyfikacja wg Brookera

• Wysepki kostne w sąsiedztwie stawu.

• Wypustki kostne wychodzące z miednicy i okolicy krętarza większego, pomiędzy nimi pas wolny od skostnień.

• j/w ale pas bez skostnień < 1 cm.

• Pomost kostny między miednicą a bliższą nasadą kości udowej.

Leczenie:

• profilaktyka urazów;

• Wyłączenie bodźców bólowych;

• Unieruchomienie na 3 tyg. po repozycji zwichnięcia;

• Ćwiczenia redresyjne i poprawiające zakres ruchów;

• Naświetlanie promieniami rtg;

• Indometacyna.

• Lecznie operacyjne.

3. Myositis ossificans progressiva.

Kostnienie rozwija się w tkance łącznej śród- i okołomięśniowej, w ścięgnach i torebkach stawowych.

Chłopcy > dziewczynki.

Choroba przebiega w rzutach.

Objawy:

• Podwyższona ciepłota ciała;

• Dolegliwości bólowe;

• Skostnienia

Prowadzi do kalectwa. Rokowanie niepomyślne.

Leczenie: brak skutecznego leczenia.

Zespół Volkmanna (syndroma ischemicum Volkmann, contractura ischemica Volkmann).

Postępujące zwyrodnienie mięśni i nerwów w następstwie niedokrwienia kończyny.

Występuje najczęściej u dzieci między 4-8 rokiem życia, jako powikłanie niektórych urazów, zwłaszcza kończyny górnej:

• Złamania nadkłykciowe kości ramiennej o typie wyprostnym;

• Złamania obu kości przedramienia;

• Zwichnięcia stawu łokciowego;

• Inne (rozległe krwiaki podpowięziowe, rozerwanie tętnicy, zbyt długo utrzymywana opaska Esmarcha, ucisk ciasnego opatrunku gipsowego itp.).

Teorie patogenezy:

• Niedokrwienie tętnicze.

• Niedotlenienie powstałe na skutek zaburzonego odpływu krwi.

• Odruchowy skurcz tętnicy ramiennej.

• Zator tętnicy.

Tkanka mięśniowa jest bardzo wrażliwa na niedokrwienie. Zaburzenie funkcji występuje już po około 2-4 h, a zmiany nieodwracalne już po 4-12 h.

Zmiany niedokrwienne powstają przede wszystkim w obrębie mięśni zginaczy przedramienia (zginacz głęboki placów, zginacz długi kciuka), uszkodzeniu ulegają również nerw pośrodkowy i nerw łokciowy (po 30 min pierwsze zmiany, po 12-24 h zmiany nieodwracalne)

Obraz kliniczny.

Dwie fazy:

1. Okres wczesny - uzależniony od niedokrwienia, ból nasilający się podczas prostowania palców (po około 6h od urazu). Brak tętna na tętnicy promieniowej (gdy uszkodzone naczynie), bladość lub zasinienie kończyny na obwodzie, obrzęk, tkliwość, palce ustawiają się w zgięciu w stawach międzypaliczkowych i w przeproście w stawach śródręczno-paliczkowych (4 X P: Pain, Pallor, Pulselessness, Paralysis).

2. Okres późny - spowodowany przykurczami. Utrwalone zniekształcenie ręki na przestrzeni kilku tygodni, zmiany martwicze i bliznowate. Pronacja przedramienia, zgięcie dłoniowe nadgarstka, kciuk przywiedziony, zgięcie palców w stawach międzypaliczkowych i przeprost w stawach śródręczno-paliczkowych - ręka szponowata.

Skóra cienka, temperatura obniżona, kości ulegają odwapnieniu.

Leczenie:

• Prawidłowe nastawienie złamań i unieruchomoienie;

• Usuwanie przyczyn niedokrwienia (ciasny opatrunek gipsowy, nadmierne zgięcie);

• Zabiegi operacyjne rewizyjne, odbarczenie naczynia, fasciotomia, arteriektomia;

• Neurolisa w przypadku uszkodznia nerwów.

Zespół Sudecka-Babińskiego-Leriche`a (choroba Sudecka, ostry zanik kości, ostry zapalny zanik kości)

Objawy:

• Ból kończyny;

• Zesztywnienie stawów;

• Zaburzenia nczynioruchowe.

Brak jednoznacznej etiopatogenezy.

Hipotezy:

• naczynioruchowa;

• Mechaniczna;

• Hormonalna.

Przyczyny:

• Zmiany pourazowe (złamania);

• Przewlekłe zapalenia kości i stawów;

• Obwodowe uszkodzenia nerwów;

• Choroby naczyń;

• Zmiany zapalne skóry.

Trzy okresy choroby:

1. Ostry (kilka tygodni - kilka miesięcy) - silne bóle, wzmożony przepływ krwi przez naczynia, przekrwienie, obrzęk, wzmożone ucieplenie, zanik mięśni, ograniczenie ruchomości w stawach, obraz rtg: plankowe odwapnienia kości.

2. Dystrofia (6 tygodni - 4 miesiące) - skurcz naczyń, skóra cienka, wilgotna, chłodna, wstrzymanie wzrostu owłosienia, kruche i łamliwe paznokcie, postępujący zanik mięśni, pogłębienie przykurczów w stawach, dalsze odwapnienie kości („jak obrysowane ołówkiem”).

3. Okres zanikowy - (6-12 miesięcy) - przypomina przykurcz Volkmanna, skóra cienka, błyszcząca, chłodna, dalszy zanik mięśni, zesztywnienie stawów, zgąbczenie kości. W tym okresie choroba nie może się już cofnąć.

Leczenie:

• profilaktyka;

• I okres - walka z bólem, unieruchomienie w pozycji czynnościowej, czynne ćwiczenia do granicy bólu, kąpiele oziębiające zdrowej kończyny;

• II okres - czynne ćwiczenia do granicy bólu, kąpiele rozgrzewające, preparaty rozszerzające naczynia;

• III okres - kontynuacja ćwiczeń czynnych, obciążanie kończyn, zabiegi operacyjne.

4

---