OKULISTYKA wykład 1. 3.03.2009
Notatki własne
Najczęstsze schorzenia okulistyczne - stan obecny i nadzieje na przyszłość
Najczęstsza operacja okulistyczna - usunięcie zaćmy
Zaćma (Catarcta) - zmętnienie soczewki; operacja - zastąpienie soczewki innym materiałem o sile załamującej różnej w zależności, gdzie zostanie umieszczona soczewka zastępcza (w miejscu soczewki, soczewka kontaktowa, okulary zastępujące soczewkę)
Okulary zastępcze dla oka miarowego;
- do czytania (do bliży) +13 D
- do chodzenia (do dali) + 10 D
Wszczepienie do torebki
Soczewka wewnątrzgałkowa +20 - +23 D
Szkło kontaktowe w oku afakijnym (bezsoczewkowym)
- pośrednia
Prawidłowa soczewka
Przednia powierzchnia - płaska, tylna powierzchnia - wypukła
Mięsień rzęskowy posiada więzadełka soczewki, w zależności od akomodacji włókienka są pociągane i zmienia się grubość soczewki.
Podstawowe badanie przy podejrzeniu zaćmy - badanie ostrości wzroku, tablice do badania z 5 lub 6 metrów
Około 30 mln ludzi na świecie jest niewidoma z powodu zaćmy.
Polska - 80 tys. Operacji na zaćmę rocznie, a przydałoby się 130 tys.
Cataracta - z arabskiego wodospad
Klasyfikacja zaćmy wg przyczyny
- starcza
- urazowa
- metaboliczna (cukrzyca, schorzenia tarczycy)
- toksyczna
- wikłająca (zapalenie stawów, choroba reumatyczna, przewlekłe stany zapalne)
- wrodzona
Najczęstszą przyczyną nie starcza, to która???
Zaćma dojrzała i przejrzała (jądro soczewki wpada na dno torebki)
Zaćma urazowa
- uraz drążący gałki ocznej
- uraz tępy gałki ocznej
- napromieniowanie guzów wewnątrzgałkowych
- promieniowanie cieplne (dmuchacze szkła)
- porażenia prądem elektrycznym lub piorunem
- uszkodzenia chemiczne, ciała obce metaliczne
Zaćma metaboliczna
- cukrzycowe
- galaktozemia
- mannozy doza
- Choroba Fabry'ego
- zespół Lowe'a
- choroba Wilsona
Zaćma polekowa
- posterydowa (typowe zmętnienia posterydowe pod torebką tylną i przednią)
- leki antypsychotyczne - pochodne fenotiazyny- chlorpromazyna, promazyna, tioridazyna, flufenazyna
- leki kardiologiczne - leki antyarytmiczne - amiodaron
- leki stosowane w chorobach reumatycznych np. sole złota
- leki w dnie moczanowej - allopurinol
- leki w białaczkach - busulfan
- leki onkologiczne - tamoksyfen
- leki stosowane w okulistyce
miotyki (leki zwężające źrenicę) i inne leki zmniejszające ciśnienie wewntzrgałkowe
sterydy
- związki azotowe, dwunitrofenol, naftalen, para…
Zaćma wikłająca
- przewlekłe zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej (tęczówki, ciała rzęskowego, naczyniówki)
- ostry atak jaskry
- dziedziczne dystrofie siatkówkowe (np. zwyrodnienie barwnikowe)
- nowotwory wewnątrzgałkowe
- inne: dystrofia miotoniczna, atopowe zapalenie skóry
Do bezpiecznego zoperowania zaćmy potrzebna jest szeroka źrenica, jeśli źrenica jest zniekształcona ze zrostami operacja trudniejsza.
Prawidłowe ciśnienie wewnątrzgałkowe 16 - 21 mmHg
Zaćma wrodzona
- różyczka
- świnka
- toksoplazmoza
- cytomegalia
- opryszczka
- ospa wietrzna
- inne wirusowe zwłaszcza w I trymestrze
- leki przyjmowane przez matkę
- zaburzenia chromosomowe
Leczenie zaćmy;
- farmakologiczne ??? - zahamowanie postępu, obecnie uważa się, że nie ma leku w kroplach zatrzymującego postęp, krople nawilżanie przedniej powierzchni oka - pacjent się po tym lepiej czuje
Leki dawniej używane: Vitreolent, Quinax, Catalin, 3% Sol. Katii Jodati
- chirurgiczne - jedyny skuteczny sposób leczenia zaćmy
Historia chirurgii zaćmy:
- pierwszy opis zepchnięcia zmętniałej soczewki do ciala szklistego - Surouta; powikłania - odwarstwienie siatkówki, jaskra
- Tadeusz Krwawicz - krioekstrakcja(-40 - -70 stopni) - 1961,Lublin
- 1753 pierwsze zewnątrztorebkowe usunięcie zaćmy, Francja
- Harold Ridley 1949 - wszczepienie sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej po usunięciu zaćmy - Londyn
- wprowadzenie fakoemulsyfikacji (ultradźwiękowa fragmentacja jądra soczewki)
Wydłużenie życia spowodowało wzrost liczby pacjentów.
Wskazania do operacji zaćmy:
- subiektywnie odczuwane pogorszenie wzroku
- wskazania medyczne, gdy zaćma niekorzystnie wpływa na stan oka lub gdy jej usunięcie ułatwi leczenie np. w retinopatii cukrzycowej, w AMD (zwyrodnienie siatkówki związane z wiekiem), w jaskrze zamykającego się kąta
Przykłady soczewek zwijalnych
- soczewka akrylowa jednoczęściowa
- soczewki silikonowe jednoczęściowe
- soczewka silikonowa trzyczęściowa
Operacja
- otwarcie komory przedniej
- do komory podaje się materiał wiskoelastyczny
- w torebce przedniej robi się otwór 4,5 - 5,5 mm średnicy
- podanie płynu pod torebkę, by oddzielić masy soczewki od torebki
- dzielenie jądra: rów drążący
- aspiracja i usunięcie jądra
- włożenie zwiniętej soczewki sztucznej
- usunięcie materiału wiskoelastycznego
Soczewka akomodacyja 1CU
Część optyczna i części haptyczne - działają jak zawiasy, skurcz mięśnia rzęskowego powoduje przesunięcie do przodu, jeśli dobrze wszczepiona; po latach organ się przemieszcza - próba usunięcia cięższa
Pseudoeksfoliacja???
Soczewki wieloogniskowe ACRYSOF ®RESTORE
Pozwalają widzieć z daleka i z bliska
Przesunięcie decentracji utrudnia widzenie
Soczewki ACRYSOF®Natural
Pochłaniają ultrafiolet
Hamuje rozwój zwyrodnienia siatkówki
Jaskra
Postępujące uszkodzenie nerwu wzrokowego o wieloczynnikowej etiologii, połączone z ubytkami w polu widzenia i często z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym
Ciśnienie wewnątrzgałkowe najczęściej spowodowane:
- nadmierne wydzielanie cieczy wodnistej przez ciało rzęskowe i prawidłowy odpływ z komory tylnej do komory przedniej, przez kąt komory przedniej, naczynia nadtwardówkowe
- zły odpływ cieczy wodnistej z komory przedniej przez kąt tęczówkowo-rogówkowy
3-4% częstość występowania jaskry, zwiększa się z wiekiem
Zamykanie się kąta
Przy nadwzroczności wąski kąt z powodu małej gałki ocznej.
Ostry tak jaskry - ból oka, oko zaczerwienione i twarde, ból głowy; spowodowany zablokowanym kątem przesączania
- źrenica poszerzona, nieokrągła (najczęściej owalna), nie reaguje na światło
- złe widzenie
-objawy kardiologiczne (?)
Czynniki ryzyka jaskry:
- czynniki genetyczne
- wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe
- wiek chorego
- rasa czarna
- wady refrakcji - krótkowzroczność (wydłużona gałka, kąt szeroki, a i tak jest jaskra), nadwzroczność
- schorzenia układu sercowo - naczyniowego:
-jeżeli ciśnienie rozkurczowe poniżej 75 to szybciej jaskra i zwyrodnienie siatkówki centralnej
- nadciśnienie tętnicze
- niskie ciśnienie tętnicze
- hipotonia nocna
- zespoły naczynioskurczowe
-cukrzyca
-zaburzenia gospodarki tłuszczowej
- zaburzenia krzepnięcia krwi
Dno oka
Norma - stosunek naczyń żylnych: tętniczych 3:2
Jaskra - biała tarcza - zanik nerwu wzrokowego, naczynia przesunięte w stronę nosową
Konsekwencją uszkodzenia nerwu wzrokowego są ubytki w polu widzenia, najpierw mroczki, potem ubytki nosowej strony
Pomiar ciśnienia
Tonometr aplanacyjny - kontaktowy
Tonometr aplanacyjny - bezkontaktowy
Tonometr impresyjny - kontaktowy
w pozycji leżącej - historyczny
Leczenie jaskry:
- farmakologiczne
- laserowe
- chirurgiczne
Leki pierwszego rzutu:
- prostaglandyny (Xalatan, Trajatan) i prostamidy
- beta - blokery (Timoptic, Timolol)
- inhibitory anhydrazy węglanowej (Trusopt, Azopt)
- alfa2 - agoniści (Alfagan)
- pilokarpina (powoduje zrosty), karbachol - rzadko
- inne (Xalacon, Combigan)
Działanie niepożądane
- leki zmniejszające ciśnienie wewnątrzgałkowe - wzrasta częstość zaćmy
- po zabiegach przeciwjaskrowych - zaćma
- ogólne i miejscowe
Metody leczenia współistniejącej jaskry i zaćmy:
- usunięcie zaćmy i leczenie zachowawcze jaskry
- usunięcie zaćmy, operacja przeciwjaskrowa w następnej kolejności
- operacja przeciwjaskrowa, usunięcie zaćmy
- jednocześnie usunięcie zaćmy i operacja przeciwjaskrowa
Fakotrabekulektomia - stwarza perspektywę normalizacji ciśnienia wewnątrzgałkowego
Trabekulektomia - usunięcie siateczki z kąta
Chirurgiczne leczenie jaskry
- sztuczne implanty drenujące (Ahmed Glaucoma Valve) - w opornych jaskrach
Ostry atak jaskry:
- 2 tabletki inhibitora anhydrozy węglanowej (Diuramid)
- miejscowo leki zmniejszające ciśnienie
Jaskra wrodzona - każde duże oko u noworodka powinno budzić podejrzenie -> okulista
Zespoły przebiegające z jaskrą wrodzoną
- aniridia
- anomalia Riegera
- inne….
Choroby powiek
Jęczmień
- można stosować sterydy we wczesnym stadium jęczmienia bez ropy - maść z antybiotykiem i sterydem
- przy ropnych stanach sterydy przeciwwskazane
-Jęczmień zewnętrzny i wewnętrzny
Gradówka - po niewłaściwym leczeniu jęczmienia - zwłóknienie, guzek utrzymujący się miesiącami, jeśli zaczyna się robić to maść antybiotykowa, jeśli doszło do zwapnienia - leczenie operacyjne; samo wchłania się po około pół roku.
Zapalenie spojówek
- bakteryjne - leczenie antybiotykowe krople do oczu
- wirusowe
- alergiczne
- grzybicze
Ropne zapaleni spojówek - antybiotyk w kroplach co 1-2 godziny przez 1 dzień, potem 3-5 razy dziennie
Wirusowe - Wirolex w maści, bezpieczniej dać też antybiotyk, ponieważ rzadko jest to tylko zapalenie wirusowe
Często przechodzi w wirusowe zapalenie rogówki, dlatego podawać sterydy
Wirusowe zapalenie spojówki w kształcie gałązki.
Alergiczne
- częste u dzieci, często po długotrwałym noszeniu soczewek kontaktowych
- grudki
- krople sterydowe
Skrzydlik - tam gdzie duże zapylenie
Przewlekłe zapalenie brzegu powiek - najczęstsza przyczyna: niewyrównana wada refrakcji!
c.d.n.
Wykład 2
Wykład 3
URAZY NARZĄDU WZROKU
- Mechaniczne
a) tępe
b) przenikające
c) złamania struktur kostnych oczodołu
d) ciała obce
zewnątrzgałkowe, wewnątrzgałkowe, wewnątrzoczodołowe
- Oparzenia
a) chemiczne - najgorsze
kwasy - martwica skrzepowa
zasady - najgorsze, martwica rozpływna
substancje łzawiące, drażniące
b)termiczne
c) promieniowanie
d) energia elektryczna
Oparzenia - postępowanie na miejscu wypadku
- wypłukać gałkę oczną ze środka żrącego
- bez opatrunku ! do okulisty
Keratoplastyka po oparzeniu zasadą rokuje źle- uszkodzenie często i rogówki i twardówki, niebezpieczne uszkodzenie rąbka (uszkodzenie komórek macierzystych) . Nacięcie na granicy twardówki i rogówki z drugiego zdrowego oka lub od rodziny. Jednorazowo 180 stopni na obwodzie lub 2 paski po 180 (360). Najwięcej komórek macierzystych w górnej części gałki ocznej, godzina 12. Nie zawsze komórki te wrastają w przygotowane łoże. Jeśli przeszczep od osoby niespokrewnionej trzeba podawać dużo immunosupresji.
Najczęstsze powikłanie po wszczepieniu komórek macierzystych - jaskra (sterydy).
Pobierane ze zwłok - dużo immunosupresji.
Urazy tępe
Krwiaki okularowe - złamanie podstawy czaszki
Wylew krwi pod spojówkę
Przyczyny powstawania: nadciśnienie tętnicze, zaburzenia krzepliwości, jaskra, infekcja górnych dróg oddechowych - kaszel, kichanie
Na drugi dzień wylew znacznie się powiększa
Leczenie - Posorutin - lek w kroplach
Tydzień - 10 dni samo się wchłonie
Krwistek - krew w komorze przedniej - do oddziału okulistycznego
Następstwa: jaskra, odwarstwienie siatkówki,
Może być podwichnięta soczewka, szybkie mętnienie soczewki
Pourazowe zapalenie tęczówki
Oderwanie tęczówki od nasady
Ostrożne podejście do opatrunku, szycie zazwyczaj daje zmętnienie soczewki
Wstrząśnienie siatkówki - obrzęk Berlina
Blada siatkówka w środku plamka - czerwona wisienka
Na oddział okulistyczny
Pęknięcie naczyniówki i wylew podsiatkówkowy
Brak leczenia, trwałe uszkodzenie widzenia, ostrości wzroku
Urazowe uszkodzenie soczewki
- przemieszczenie soczewki (podwichnięcie i zwichnięcie)
- utrata przejrzystości - zaćma pourazowa - jeśli naruszona ciągłość torebki soczewki
- ciała obce w soczewce
- zranienie soczewki (uszkodzenie torebki)
- podwichnięcie i dyslokacje sztucznych soczewek
Przemieszczenie soczewki
Podwichnięcie zwichnięcie
Przednie (do komory przedniej) pozagałkowe tylne
Podwichnięcie soczewki - objawy subiektywne
- pogorszenie ostrości wzroku
-jednooczne widzenie
-krótkowzroczność
-niezborność
Krótkowzroczność - jednostki chorobowe, w których występuje
- cukrzyca - zmiany - wzrost glikemi, wzrost krótkowzroczności
- jaskra
-zaćma początkowa (zwłaszcza jądrowa)
Objawy kliniczne
- nieuregulowana głębokość komory przedniej,
- Irydo lub fakodoneza
-??
-??
Podwichnięcie soczewki - techniki chirurgiczne
- ECCE
-Phacoemulsificatio
-Lensektomia
- wewnątrztorebkowe usunięcie - wyjątkowo rzadko
Pierścienie dotorebkowe - Capsular Tension Ring - CTR - dla oczu z podwichniętymi soczewkami
Zwichnięcie soczewki
- do komory ciała szklistego
- do komory przedniej
- podrogówkowe
- pozagałkowe
Urazy tępe - przemieszczenie soczewki
Implantacja sztucznej soczewki wewnątrzgałkowo
- do bruzdy rzęskowej (fiksacja przez twardówkowa)
- fiksacja tęczówkowa
-przedniokomorowa IOL - powikłania: jaskra, zwyrodnienie rogówki
- ewentualnie soczewki kontaktowe (jeśli przeciwwskazana jest implantacja IOL)
Zaćma urazowa
Czynniki niemechaniczne
- energia elektryczna
- energia laserowa
- mikrofale
- promieniowanie UV
- Promieniowanie jonizujące
- promieniowanie światła widzialnego
Najczęściej uszkodzenie struktury okolicy kąta tęczówkowo - rogówkowego
- zwieracz źrenicy
- podstawa tęczówki (irydodializa)
- włókna podłużne i okrężne
Jaskra urazowa - występuje we wczesnym okresie po urazie, jak również w późnym
Jaskra urazowa wczesna
Jaskra urazowa późna:
- recesja kąta
- irydodializa
-cyklodializa
-bliznowacenie trabeculum
- rozrost komórek śródbłonka - błona zarogówkowa
Jaskra hemolityczna
- wzrost IOP kilka dni lub tygodni po krwotoku
- wypelnione hemoglobiną makrofagi blokują
Jaskra fakomorficzna
- obrzęk soczewki po urazie - jaskra z zamkniętym kątem
Jaskra fakoanafilaktyczna - leczenie
-usunięcie soczewki
Przyczyny hipotonii (przyspiesza rozwój zaćmy, zmiany zwyrodnieniowe w siatkówce, odwarstwienie siatkówki) w oku po urazie
- obniżenie produkcji cieczy wodnistej
Zap. Wewnątrzgałkowe
Przednie TVR??
Niedokrwienie lub uszkodzenie ciała rzęskowego
Urazy mechaniczne - erozja - krople z antybiotykiem, maść antybiotykowa
Najczęściej ciała obce umiejscawiają się pod powieką górną 2-3 mm od brzegu powiekowego - po odwróceniu powieki
Urazy mechaniczne - rana powieki
Rana prostopadła do brzegu rzęsowego
Szwy ósemkowe na brzeg powieki
Powikłanie - niedomykalność powiek
Pęknięcie gałki ocznej
-najczęściej pęka na granicy rogówki i twardówki w kwadrancie zewnętrznym górnym
Złamanie blow - out - rozprężające dna oczodołu
Pęknięcie oczodołu - po 6 tygodniach podwójne widzenie, w szczelinę po pęknięciu wchodzą tkanki miękkie, pociąganie mięśnia
Ciało obce rogówki
Ciało obce wewnątrzgałkowe
Oparzenia
Keratoproteza
Niewydolność/ ubytek komórek rąbkowych pnia
- wrodzona
- aniridia
Wrodzone keratitis
- Utrata komórek macierzystych
- neowaskularyzacja
- zmętnienie
- Wzrastanie na rogówkę nabłonka spojówki i naczyń - ubytek komórek macierzystych
Film łzowy
Całkowita ilość w worku spojówkowym - 6,5 mikrol
Ilość łez produkowana w ciągu doby - 1,5 -2 ml
Szybkość odnowy 0,6 -1,2 mikrol/min
Funkcje
Zapewnia gładką powierzchnię oka umożliwiając dobre widzenie
Utrzymuje „spokojną” powierzchnię oka
Bakteriostatycznie
Warstwy
Nabłonek
Warstwa mucynowa
Warstwa wodna
Warstwa olejowa (tłuszczowa)
Zespół suchego oka - głównie kobiety po 45 r.z.
Zaburzenia filmu łzowego
Miejscowe znieczulenie powierzchni oka zmniejsza produkcję łez o 66%(60 - 75%) oraz częstotliwość mrugania o 30%
Znieczulenie błony śluzowej nosa zmniejsza wydzielanie łez o 34% (po tej samej stronie)
Visine - nie dobry lek, kurczy naczynia, zmniejsza ukrwienie, zmniejsza kom. macierzyste
Zaburzenia jednego składnika filmu łzowego zaburzają jego funkcje i doprowadzają do stanu zapalnego rogówki i spojówki
Leczenie; krople nawilżające + przeciwzapalne
Diagnostyka - suche oko to połączenie niestabilności
Badanie w lampie szczelinowej
Test Schrimera I, II - paski bibuły w załamki spojówkowe i patrzymy po jakim czasie zrobią się wilgotne
Długość zwilżonego odcinka
>15 mm prawidłowy
10-15 początkowy deficyt łez
5-10 zaawansowany deficyt łez
< 5 mm nasilony deficyt łez
Barwienie fluoresceiną
Czas przerwania filmu łzowego (BUT)
Barwienie różem bengalskim
Terapia suchego oka
Eliminacja czynników szkodliwych
Zamknięcie punktów łzowych - rozpuszczające się korki
Substytuty łez
Estry celulozy (Artelac, Isopto Tears, Tears Naturale)
Preparaty poliwynylowe (Lacrimal)
Hialuroniany (Hylo - comod, Hyaback, Bolan, Vismed)
Karbomery (Oftagel)
Inne (systane - żel na powierzchnię oka, żele Vidisic, Cornerege)
Preparaty przeciwzapalne
Cyklosporyna - A Restatis
Kortykosteroidy
Tetracykliny
Surowica autologiczna
Choroby narządu łzowego i dróg łzowych
-niedrożność punktu łzowego
- niedrożność kanalików łzowych
- niedrożność przewodu nosowo-łzowego - ujście pod dolną małżowiną nosową
Niedrożność dróg łzowych
Sondowanie przez górny punkt łzowy (przez dolny powoduje odwinięcie punktu łzowego - powoduje łzawienie)
Wrodzona torbiel woreczka łzowego
Zapalenie tkanek miękkich u dzieci - najbardziej niebezpieczne u dzieci - powikłania zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie zatoki jamistej.
WYKŁAD 2
SCHORZENIA OKULISTYCZNE UWARUNKOWANE PATOLOGIA NACZYNIOWĄ
Siatkówka jest strukturą wrażliwszą na niedokrwienie niż mózg (w niedokrwieniu ostrym maksymalnie 3 minuty aby uratować tętnicę środkową siatkówki)
90 minut: nieodwracalne zmiany w komorkach zwojowych i dwubiegunowych
Czynniki wpływające na przepływ krwi w gałce ocznej:
Ciśnienie tętnicze krwi, autoregulacja (endotelina, wazopresyna), nocna hipotonia, miażdżyca, cukrzyca, wiek, otyłość, zwężenie tetnicy szyjnej, tytoń, zaburzenia neurologiczne, zespoły naczyniowoskurczowe
Dla oka najważniejsze jest ciśnienie rozkurczowe!!! Poniżej 75mmHg niedokrwienie oka!!!
Naturalna autoregulacja przepływu krwi jest zaburzana przez wiele leków.
Krążenie siatkówkowe jest pozbawione unerwienia autonomicznego.
Hipotonia nocna: „czlowiek ślepnie w nocy” Najniższe RR między 3.30-5 rano fizjologicznie uaktywniana autoregulacja co zapobiega uszkodzeniom siatkówki i nerwu II. Wiele leków hipotensyjnych zaburza autoregulację prowadząć do niedokrwienia w/w struktur (pacjenci często nad ranem mają ciśnienia ok 70/50!)
Często zimnie ręce i bóle migrenowe mogą zapowiadać jaskrę (zab naczyniowoskurczowe)
Metody badania perfuzji ocznej:
- angiografia fluoresceinowa (badanie siatkówki)
- angiografia indocyjaninowa (badanie zaburzeń w naczyniówce)
- HRT/F: tomografia siatkówki
- Pomiar przepływu metodą Dopplera
- Lolorowa dopplerowska ultrasonografia
Dno oka:
- opis tarczy (równa, okrągła, wyraźne granice, w poziomie,..)
- stosunek średnicy naczyń (tętnica: żyła - 3:2)
- plamka z odblaskiem?bez?
- obwód dna oka
Schorzenia wywolane zaburzeniami krążenia:
- Jaskra
- AMD
- AION, PION
- Zakrzep żyły środkowej siatkówki
- Zator tetnicy środkowej siatkówki
- Amaurosis fugax (Zaniewidzenia nagłe, skurcz naczyń)
- Retinopatia cukrzycowa (wymagane badania: angiografia fluoresceinowa, OCT. Cukrzycowy obrzęk plamki: też niedokrwienie, nowotworzenie naczyń, odłączenie nabłonka barwnikowego od podłoża)
Jaskra:
Niskie cisnienie tętnicze: wzrost ryzyka neuropatii jaskrowej i zwiększona wrażliwość nerwu II na szkodliwe działanie podwyższonego ciśnienia wewnatrzgałkowego. Leki obniżające ciśnienie wewnątrzgalkowe podajemy przy stwierdzenie niedokrwienia podczas leczenia nadciśnienia tętniczego.
Powikłania po lekach obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe: przyspieszenie zaćmy i AMD
Dopuszczalny spadek ciśnienia w nocy: 10-20% ciśnienia tetniczego dziennego (spadek fizjologiczny)
Czynniki wpływające na IOP:
- pora dnia (maksymalny rano)
- pozycja ciała
- czynność serca
- wysiłek fizyczny
- pobór płynów
- wiek
- leki podawane ogólnie i miejscowo
- inne: alkohol, heroina, haszysz, LSD, GKS, wzrost temperatury ciała, niedoczynność tarczycy ( wzrost ciśnienia wewnątrzgalkowego,ale leczymy tarczycę a nie jaskrę), oftalmopatia tarczycowa
Średnia wartość ciśnienia wewnatrzgałkowego: 16 +/- 5 mmHg
Neuropatia jaskrowa ma ścisly związek z niedociśnieniem tętniczym!
AMD
Główna przyczyna ślepoty w krajach rozwinietych
Postać sucha: obszary niedokrwienia, druzy. Po 45roku życia zaleca się badanie okulistyczne raz w roku.
Postać wysiękowa (mokra): w 30% możliwe leczenie anty-VEGF (Lucentis, Avastin, Macugen) w postaci iniekcji do ciała szklistego, co hamuje dalszy postęp choroby. Najczęściej wymaga podania 3x co miesiąc.
Nie ma całkowitej ślepoty, gdyż chory widzi obwodem siatkówki. Umożliwia to transplantację siatkowki polegającą na przełożeniu mniej zmienionej części obwodowej do centrum.
Leczenie postaci suchej:
- poprawa krążenia ogolnego i siatkówkowego
- chirurgia plamki
- suplementacja diety
Leczenie postaci wysiękowej:
- terapia fotodynamiczna
- iniekcje doszklistkowe anty-VEGF
- chirurgia plamki
AION: przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego
Przyczyny: intensywne leczenie nadciśnienia, hipotonia ortostatyczna, hemodializa ze spadkiem RR
Powrót widzenia tylko po podniesieniu ciśnienia tętniczego w czasie 60-90 min. Od wystąpienia objawów!
Zakrzep żyły środkowej siatkówki: najczęściej jaskra neowaskularna, oporna na leczenie
Zator tętnicy środkowej siatkówki: po 3 minutach wiśniowa plamka, po tym czasie niemożliwy powrót widzenia, pozostaje co najwyżej poczucie światła bez lokalizacji
Otwór w plamce: Zmiana degeneracyjna związana z zaburzeniami krążenia. Litrektomia w dwóch pierwszych stadiach (łącznie są 4 stadia)
Zanik prosty nerwu II:
- prosty (pozapalny, niedokrwienny) tarcza blada
- jaskrowy: blada i zagłębiona tarcza
Badania unaczynienia gałki ocznej nadal pozostają niejasne. Postępowanie w schorzeniach okulistycznych wywołanych patologia naczyniową wymaga współpracy lekarzy różnych specjalności.
PROMIENIOWANIE UV A NARZĄD WZROKU
Zawsze istnieje ryzyko uszkodzenia przez promienie UV i podczerwone (IR)
Rogówka pochłania UVB < 295mm
< 1% UVA dochodzi do siatkówki
Powierzchowne uszkodzenie rogówki (też spalenie po 6 godzinach od kontaktu). Są to oparzenia różnego stopnia. Pierwsza pomoc: zimny okład i zamkniecie powiek. Czasem zapalenia rogówki, stosuje się wtedy krople z antybiotykiem, glikokortykosteroidy, przebywanie w ciemnych pomieszczeniach, okłady. (regeneracja po kilku godzinach)
Soczewka: zmętnienie, zaćma
Dobre okulary powinny chronić okolice skroni!
Oftalmoheliozy: stany chorobowe wywołane promieniowaniem UV
Większość UV to promieniowanie odbite („albedo”)
Wpływ na powieki:
Poparzenie słoneczne, bliznowate odwinięcie powiek, zmarszczki, rak podstawnokomórkowy, rak kolczystokomórkowy, czerniak, reakcje światłoczułości
Zapalenie rogówki (ślepota śniegowa): ból, łzawienie, światłowstręt. Pojawiają się juz w czasie 30 sek. Ekspozycji. (śniegowa, bo śnieg w 80% odbija UV)
Przewlekła ekspozycja na UV: tłuszczyk, skrzydlik, .....(podobno nieistotne)
Wpływ UV na siatkówkę:
Gorszy u osób z jasnymi tęczówkami, przewlekła ekspozycja - zmiany zwyrodnieniowe, wpływ na rozwój AMD (zmiany nie są częste, gdyż do siatkówki dociera 1% UV)
Okulary nie chronią przed obwodowym i skośnym promieniowaniem. Zmiany wywolane UV 20x cząściej znajdują się na obwodzie. Soczewki również nie chronia obwodu. Wskazane jest kupowanie dobrych jakościowo okularów o niezbyt ciemnych szkłach, aby nie pobudzać rozszerzania źrenicy.
23.03.2009
WYKŁAD 4
WPŁYW LEKÓW NA NARZĄD WZROKU
Jatrogenne uszkodzenie narządu wzroku: wywolane na skutek leczenia zachowawczego nieodpowiednim lekiem, a przede wszystkim nadmiernym stosowaniem leków czyli polipragmazją
Każdy lek może uszkodzic narząd wzroku,np. leki przeciwbólowe, nasenne, wzmacniajace, na brak łaknienia, pobudzające, uspokajające, witaminy,...
Leki stosowane w okulistyce:
Ogólne
Miejscowe:
- krople i maści
- iniekcje podspojówkowe
- iniekcje okołogałkowe
- preparaty do ciała szklistego
Antybiotyki: często objawy uczulenia na dany lek, okolice oczu,powiek, spojówki. Głównie penicyliny i ich pochodne.
Streptomycyna:
- uczulenia w 30%
- objawy alergiczne w postaci swędzoącego wyprysku
- uszkodzenie nerwu wzrokowego z odczynem zapalnym,a następnie zanik częściowy lub całkowity po 1-6 miesiącach
- duże dawki: zmiany w naczyniach aż do całkowitego zamknięcia światła
- deuteropenia: ślepota na kolor zielony
Stosowanie innych antybiotyków nie daje ujemnych objawów ze strony układu wzrokowego.
Możliwe zmiany po lekach: zapalenie i/lub zanik nerwu wzrokowego, periphlebitis: zmiany zapalne naczyń siatkówki, zamknięcie tętnicy środkowej
Kortykosteroidy:
- Zaćma posterydowa: przy stosowaniu ogólnym lub miejscowym. Dotyczy zawsze obu oczu. Charakterystyczne zmętnienie podtorebkowe soczewki w kształcie krążka.
- rozszerzenie źrenic
- nieznaczne opadnięcie powiek
- zaburzenia wzroku wywołane zmianą refrakcji w kierunku krótkowzroczności
- obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (niewydolność nadnerczy), wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego,
- zapalenie i zanik nerwu wzrokowego (na skutek zaburzeń ukrwienia)
- nagły wysięk w obu plamkach
- stosowanie miejscowe >6 tygodni u osób predysponowanych powoduje ryzyko jaskry
Mydriatyki:
- stosowane po leczeniu internistycznym lub chirurgicznym, leki z grupy belladony
- rozszerzenie źrenic
- możliwość ostrego ataku jaskry
Tlen:
Retinopatia wcześniaków: fibroplasia retrolentalis czyli rozrost pozasoczewkowy tkanki łącznej.
Glikozydy naparstnicy:
- barwne wizje
- uszkodzenie widzenia barwy czerwonej
- rzadko duże zmiany na dnie oka aż do ślepoty włącznie
- nie wykluczono toksycznego wpływu na nerw wzrokowy
Syntetyczne leki przeciwzimnicze:
- Arechin, Nivaquine, Flavoquine, Plaquenil
- stosowane w chorobach gośćcowych, kolagenozach, sarkoidozie, nerczycach,..
- zaburzenia akomodacji: moga być przemijające i rzadkie. Początek po 2 godzinach po zażyciu, max po 4-6 i stopniowo wygasa
- zmiany rogówkowe: częste, nieciężkie, odwracalne. Drobne szarawe złogi między nabłonkiem i blaszką przednią. Ułożone w dolnych częściach rogówki. Nie wywołują zaburzeń widzenia.
- zmiany na dnie oka: do groźniejszych zmian zalicza się choroidoretinopatię
Objawy subiektywne: pogorszenie widzenia, trudności w czytaniu - zanik połowy wyrazów. W polu widzenia charakterystyczny mroczek para lub pericentralny, może też być pierścieniowaty lub ogólne zawężenie pola widzenia.
Zmiany w dnie oka:
I okres: Plamka traci odblask
II okres: Delikatny obrzęk plamki, zaburzenia widzenia barw
III okres: Pogorszenie ostrości wzroku, zmiany w polu widzenia, zaburzenia widzenia barw, w plamce zwyrodnienie rozwarstwiające, plamka granitowa: nagromadzenie barwnika, zwężenie naczyń siatkówki, „bull eye”: gromadzenie barwnika w komórkach kostnych
IV okres: Bardzo słaba ostrość wzroku (do ślepoty włącznie), na dnie oka retinopatia barwnikowa z silnym gromadzeniem barwnika w środku i na obwodzie, bardzo wąskie naczynia
Okresy I i II są odwracalne.
Leki powodujące zaćmę: kortykosteroidy, chlorpromazyna, sulfonamidy, leki antymitotyczne,...
Kwas acetylosalicylowy:
- ostre zapalenie nerwu wzrokowego, zwykle obustronne
- skłonność do wylewów podspojówkowych i/lub na dnie oka
Amiodaron:
Złogi u 90% leczonych po 3 tygodniach, większe i bardziej wysycone niż przy lekach przeciwzimniczych
Leki przeciwkrzepliwe:
Skłonność do krwotoków do dna oka, ciała szklistego i wylewów podspojówkowych
Etambutol:
Pogorszenie ostrości wzroku, mroczek środkowy na skutek toksycznego uszkodzenia nerwu II, upośledzenie widzenia barwnego przy dużych dawkach. Obecnie stosowane małe dawki nie wywołuja takich objawów
Sulfonamidy:
Zmiany refrakcji
zmiany na dnie oka: krwotoki siatkówki, zapalenie nerwu II
prawdopodobnie mogą wywoływać zaćmę
choroba Lyella: najczęściej dzieci, objawy jak w pęcherzycy, sklerosis corneae i całkowity syndepharon
Leki immunosupresyjne:
Zakażenia wirusowe, głównie herpes corneae, herpes zoster
Leki antykoncepcyjne:
Wzrost skłonności do chorób zakrzepowo-zatorowych, zakrzep żyły centralnej lub jej odgałęzień u predysponowanych
Najczęstsze zmiany jatrogenne w okulistyce:
Brzegi powiek: odczyny alergiczne
Spojówki: zmiany zabarwienia
Rogówka: odkładanie barwnika
Mięśnie gałkowe: porażenie
Tęczówka: Cysty
Soczewka: Zaćma
Siatkówka: zmiany o charakterze retinopatii
Nerw wzrokowy: zapalenie, zanik
WYKŁAD 5
OKULISTYKA DZIECIĘCA
Ropne sprawy okolic powiek: szybko podać antybiotyk ogólnie i miejscowo (ryzyko ZOMR!)
Naczyniak: W zależności od rodzaju/umiejscowienia/rozległości decyzja lecznicza. U małych dzieci tendencja do zaniku.
Choroby spojówek: Bakteryjne: ophthalmia neonatorum najczęściej chlamydie lub dwoinka rzeżączki, różnicować z niedrożnością.
Stożek rogówki:
Zaliczne do dystrofii (choroby genetycznie uwarunkowane z ujawnieniem w czasie dojrzewania)
Początkowo tylko wada wzroku, najczęściej astygmatyzm
Leczenie okularami, następnie soczewki kontaktowe, w końcu keratoplastyka.
Od kilku lat nowa metoda: collagen cross linking: wzmacnianie włokien kolagenu przez wysycanie rogówki witaminami B razem z naświetlaniem (zalecane dla stopnia I i II ale jednoznacznych opinii brak)
Zapalenie tkanek miękkich oczodołu
Jaskra wrodzona: Genetycznie uwarunkowane zaburzenia kąta przesączania. Leczenie operacyjne
Leukokoria: biała źrenica
Przyczyny: Zaćma, siatkówczak, retinopatia wcześniacza, choroba Coatsa, pierwotne przewlekłe ciało szkliste, ziarniniak w toksokarozie.
Retinopatia wcześniaków:
Obecnie rzadziej. Rozwija się gdy w inkubatorze było zbyt wysokie stężenie tlenu.
Leczenie zależne od okresu wykrycia, ale często nieskuteczne
Wady refrakcji: nadwzroczność, krótkowzroczność, astygmatyzm
Przewlekłe zapalenie spojówek i brzegów powiek częste przy astygmatyźmie! (jest jego przyczyną)
Korekcja wad: okulary, soczewki, chirurgia refrakcyjna, soczewki wewnątrzgałkowe
Niedowidzenie:
W wadzie refrakcji często niedowidzi jedno oko
Do 7 roku życia jest szansa na wyprowadzenie z niedowidzenia
Jeśli wada jest przeoczona to następuje niedorozwój wzrokowych dróg mózgowych
Odpowiednie zakrywanie zdrowego oka może pomóc zlikwidować niedowidzenie (ale tylko do 7 roku życia!)
Oczopląs: Rozwija się u wszystkich dzieci które utraciły widzenie centralne w obu oczach przed 2 rokiem życia.
Zez:
Zbieżny: w 90% połączony z nadwzrocznością
Rozbieżny: zazwyczaj z krótkowzrocznością
Do 1.5 roku życia może występować okresowe zezowanie. Stały zez wymaga konsulatcji okulisty.
Wyszukiwarka