Kontrapulsacja wewnątrzaortalna (IABP, intraaortic balloon pump) Najczęściej stosowaną metodą mechanicznego wspomagania serca.Ideę zastosowania wewnątrzaortalnego rozprężenia balonu w okresie rozkurczu serca, czyli wzmocnienia rozkurczowego, po raz pierwszy wysunął Kontrowitz w 1953 r. W 1967 rok, po raz pierwszy Kontrowitz zastosował kontrapulsację, osiągając dobry efekt w praktyce klinicznej.

Zasada działania Balon jest wypełniony helem (gazem), ponieważ minimalizuje on niebezpieczeństwo zatoru gazowego w przypadku jego pęknięcia. Pompa, która współpracuje z cewnikiem i napełnia balon, jest sterowana przez jeden z sygnałów monitora pacjenta. Sygnałem tym może być krzywa EKG (załamek R) lub ciśnienie oznaczane metodą inwazyjną. Balon napełnia się w momencie rozkurczu komór, zapoczątkowanego zamknięciem zastawki aortalnej. Napełnienie balonu podnosi ciśnienie w dogłowowej części aorty, powodując przemieszczenie krwi z aorty w kierunku tętnic wieńcowych, zwiększając tym samym przepływ wieńcowy.

Balon zapada się w momencie skurczu komór, tworząc w aorcie rodzaj podciśnienia, a tym samym zmniejsza obciążenie następcze lewej komory.

Działanie to powoduje:

- wzrost ciśnienia rozkurczowego o 25-53%

- zwiększenie objętości wyrzutowej, wzrost rzutu serca o 15-20%

- zmniejszenie ciśnienia późnorozkurczowego,

- zwolnienie patologicznie przy spieszonej akcji serca,

- wzrost przepływu wieńcowego o około 15%

- wzrost przepływu mózgowego,

- podniesienie się temperatury na obwodzie i zwiększenie diurezy

Technika zakładania Cewnik zakończony balonem najczęściej wprowadza się przez t.udową, zawsze powyżej t.głębokiej uda. Obecnie stosuje się technikę przezskórną zakładania kontrapulsacji z zastosowaniem nakłucia tętnicy metodą Seldingera. Prawidłowo założony cewnik dystalnym końcem sięga ujścia lewej t.podobojczykowej. Pozycję balonu sprawdza się za pomocą echokardiografii przezprzełykowej.

W przypadku trudności z wprowadzeniem przezskórnym cewnika można zastosować technikę chirurgiczną z wypreparowaniem t.udowej lub alternatywne nakłucie przez t.podobojczykową prawą, pachową lub do aorty wstępującej (do tej ostatniej tylko w sytuacjach śródoperacyjnych

Wybór rozmiaru balonu

-Bardzo istotnym jest odpowiednie dobranie objętości balonu.

-W wyborze rozmiaru balonu przyjęto zasadę, że jego pojemność powinna wynosić, co najmniej 50% objętości wyrzutowej (SV).

Wskazania do wykonania kontrapulsacji

- wstrząs kardiogenny,

- niestabilna choroba wieńcowa,

- przezskórna interwencja wieńcowa u chorych w grupie wysokiego ryzyka,

- istotne komorowe zaburzenia rytmu,

- chirurgiczne powikłania ostrych zespołów wieńcowych (ostra niedokrwienna niedomykalność mitralna, pozawałowy otwór w przegrodzie międzykomorowej),

- obrzęk płuc w wadach mitralnych

Zastosowanie kontrapulsacji w kardiochirurgii do wspomagania krążenia:

A. Przed operacją:

- wstrząs kardiogenny w wyniku wcześniej wymienionych powikłań ostrych zespołów wieńcowych,

- ciężka postać niestabilnej choroby wieńcowej słabo reagująca na leki.

B. W czasie operacji,

C. We wczesnym okresie pooperacyjnym

- niewydolność serca po operacjach tętniaków lewej komory lub operacjach wieńcowych w przypadku bardzo uszkodzonej lewej komory

Kryteria zastosowania IABP

Opierają się między innymi na pomiarach hemodynamicznych:

- wskaźnik sercowy (CI, cardiac index) poniżej 1,8 l/min/m2, według innych autorów < 2,0 l/min/m2,

- ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (PCWP,pulmonary capillary wedge pressure)>20 mm Hg

- ciśnienie skurczowe < 70 mm Hg, według innych< 80 mm Hg

- narastająca kwasica metaboliczna,

- brak reakcji na progowe dawki leków inotropowych i rozszerzających,

- oliguria < 20 ml/h

Kontrapulsację wewnątrzaortalną stosuje się od kilku godzin do kilku dni w zależności od dynamiki parametrów hemodynamicznych i ich stabilizacji.

Optymalny wynik kontrapulsacji uzyskuje się przy:

- miarowym rytmie zatokowym o częstości 90-100/min.

- przy częstości akcji serca powyżej 120/min należy zastosować częstość wspomagania 1:2 lub nawet 1:3”.

Przeciwwskazania IABP:

- niedomykalność aortalna znacznego stopnia,

- tętniak rozwarstwiający aorty,

- nasilona choroba tętnic obwodowych,

- nieodwracalne uszkodzenie mózgu.

Powikłania

- niedokrwienie kończyny dolnej po stronie wprowadzonego cewnika,

- zator, najczęściej tętnic miednicy małej, tętnic krezkowych i mózgowych,

- rozwarstwienie lub perforacja tętnicy,

- pęknięcie balonu,

- zakażenia — miejscowe i uogólnione,

- przetoka tętniczo-żylna,

- tętniak rzekomy, — krwawienie i krwiak w miejscu nakłucia,

- zaburzenia hemolityczne — trombocytopenia, anemia hemolityczna,

- chromanie przestankowe,

- niedowład nerwu strzałkowego

Etapy postępowania przy planowanym usunięciu balonu

1. Zaprzestanie stosowania heparyny, przez co najmniej 6h.

2. Odłączenie pacjenta od IABP następuje stopniowo przez zmniejszanie proporcji skurczów wspomaganych do własnych lub zmniejszenie stopnia wypełnienia balonu.

3. W zależności od sposobu zakładania balonu, technika usunięcia polega na chirurgicznym zaopatrzeniu tętnicy albo na założeniu tylko opatrunku uciskowego, gdy balon zakładano metodą Seldingera.

4. Po usunięciu balonu należy kontrolować stan pacjenta: (stan układu krążenia, stan kończyny pod kątem jej niedokrwienia)

5. Jeśli nie ma p/wskazań, należy szybko uruchomić pacjenta wg obowiązującego programu rehabilitacji

Opieka pielęgniarska podczas stosowania kontrapulsacji

Zmierza do osiągnięcia niżej wymienionych celów opieki:

-niedopuszczenie do stanu bezpośredniego zagrożenia życia

-zniesienie lub ograniczenie niepokoju i lęku,

-zapobieganie powikłaniom kontrapulsacji wewnątrzaortalnej:

• niedokrwieniu kończyny,

• krwawieniu i powstaniu krwiaka w okolicy kaniulacji tętnicy,

• zakrzepicy żylnej,

• zakażeniom miejscowym i ogólnym

Zapobieżenie wystąpieniu powikłań u pacjenta założonym balonem przez t.udową:

1. Wlew z heparyny

2. Kontrola ukrwienia kończyny, co 1h ukierunkowana na: (ocieplenie, zabarwienie, tętno na tętnicach grzbietowych obydwu stóp, czucie w kończynach)

3. Przestrzeganie zasady stosowania tylko opatrunków suchych jałowych (zakaz stosowania opatrunków uciskowych)

4. Poinformowanie pacjenta o dozwolonej pozycji

Chory nie może przyjmować pozycji siedzącej, niekontrolowanie często zmieniać pozycję, nie może zginać kończyny dolnej pod kątem > 40 o (u pacjenta przytomnego)

Krążenie wspomagane Służy czasowemu zastąpieniu funkcji serca lub częściowemu odciążeniu do momentu przywrócenia jego prawidłowej czynności. Jest to metoda leczenia niewydolności serca trwająca do czasu powrotu odpowiedniej kurczliwości mięśnia sercowego lub metoda umożliwiając choremu doczekanie na przeszczep serca, a jednocześnie zapewniająca powrót i utrzymanie prawidłowej funkcji pozostałych narządów.

Funkcja pompująca serca jest wspomagana lub zastąpiona przez urządzenia mechaniczne, takie jak:

-Pompa rolkowa

-Pompa odśrodkowa (centryfuga)

-Balon do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej

-Pozaustrojowa pompa wspomagania serca tzw. sztuczne komory, Sztuczne komory są urządzeniami do krótko i średnioterminowego wspomagania serca. Okres wspomagania chorego bez wymiany pompy w przypadku POLVAD-MEV może wynosić maksymalnie 30 dni, jeśli zachodzi potrzeba wspomagania przez dłuższy okres należy wymienić pompę na nową.

Urządzenia typu HeartMate i Novaco zapewniają pulsacyjne wspomaganie lewej komory i są urządzeniami do długoterminowego wspomagania. Dodatkową zaletą tych urządzeń w wersji zasilanej z akumulatora elektrycznego jest umożliwienie choremu pobytu w domu.

Sztuczne komory

- POLVAD-MEV pozaustrojowa pompa wspomagania serca to polskie sztuczne komory skonstruowane w pracowni Sztucznego Serca Fundacji Rozwoju Kardiochirurgii w Zabrzu. Pompa jest przeznaczona do wspomagania pracy prawej i lub lewej komory serca. Urządzenie wymusza przepływ krwi, która jest równolegle pompowana przez urządzenie wraz ze wspomaganą komorą serca dzięki odbiorowi krwi z przedsionka wspomaganej komory i tłoczeniu krwi do naczynia tętniczego tuż za ujściem ze wspomaganej komory serca. Pompa jest napędzana pneumatycznie, jej pracą steruje jednostka napędowa. Pompa krwi jest wykonana z poliuretanu, składa się z dwóch części: komory pneumatycznej i komory krwistej. Komory są oddzielone od siebie potrójną membraną separowaną grafitem. Pierwsza membrana tzw. krwista ma grubość 0.15mm, jest ona wklejona, jako jednolite połączenie z czaszą krwistą, następnie znajduje się membrana robocza grubości 0.7mm i membrana pneumatyczna. Poszczególne warstwy nie są klejone, między nimi znajduje się rafit oraz niewielka ilość powietrza, która zmniejsza opór membrany.

W pompie zastosowano dwie jednakowe mechaniczne zastawki dyskowe.

Czasza krwista jest asymetryczna, dzięki czemu komora jest dobrze obmywana, nie ma miejsc zastoju.

Stosując sztuczne komory można wspomagać:

-prawą komorę - pompa pracuje równolegle do prawej komory serca

-lewą komorę - pompa pracuje równolegle do lewej komory serca

-prawą i lewą komorę - dwie pompy wspomagają oddzielnie prawą i lewą komorę

Wspomaganie może być synchronizowane z pracą serca na podstawie EKG lub odbywać się asynchronicznie.

OPIEKA NAD PACJENTEM NA INTENSYWNEJ TERAPII

Ocena wydolności układu oddechowego

Pacjenci po zabiegach kardiochirurgicznych przewiezieni na salę pooperacyjną są zaintubowani i podłączeni do respiratora. Początkowo wentylacja prowadzona jest metodą oddechu kontrolowanego.

Czas, przez jaki chory wymaga wspomagania oddychania po wykonanym zabiegu, uzależniony jest od wielu czynników, tj:

- przedoperacyjny stan chorego

- zastosowana technika znieczulenia

- czas trwania perfuzji pozaustrojowej

- stopień obniżenia temperatury ciała podczas zabiegu

Nadzór podczas respiratoterapii

1.Reakcji na sztuczną wentylację (niepokój, kłócenie się z respiratorem, inicjowanie własnych lub wspomaganych oddechów, zmęczenie)

2.Stanu chorego (tor oddechowy, zabarwienie skóry, pocenie się, odruch kaszlowy)

3.Drożnośc dróg oddechowych: obecność wydzieliny w rurce

Po każdej zmianie nastawienia respiratora konieczna jest kontrola i odnotowanie następujących parametrów

-Trybu wentylacji chorego

-Częstości oddechów

-Objętości minutowej i oddechowej

-Stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej

-Saturacji krwi tętniczej tlenem

-Rodzaju wydzieliny

-Nastawione granice alarmów

-Umocowanie rurki intubacyjnej

-Wypełnienie mankietu uszczelniającego

Badanie gazometryczne krwi w pierwszych godzinach po zabiegu, należy wykonywać, co 1h, aż do pełnej stabilizacji układu oddechowego. Zarówno częstość oddechów jak i stężenie tlenu powinno być modyfikowane zależnie od wyników badań gazometrycznych krwi.

Ekstubacja chorych powinna nastąpić dopiero wtedy, gdy uzyskamy pełną stabilizację hemodynamiczną układu krążenia. Przed rozintubowaniem chory powinien być przytomny, w pełnym kontakcie, z wydolnym układem oddechowym.

Przed przystąpieniem do ekstubacji należy przygotować: reduktor do tlenu, cewniki lub maska do podawania tlenu, ligninę,miskę nerkowatą, aparat Ambu, zestaw do intubacji, strzykawkę

Po ekstubacji należy zastosować tlenoterapię bierną za pomocą wąsów tlenowych, z przepływem O₂ równym 2-6 l/min.

Po usunięciu rurki intubacyjnej natychmiast wdraża się rehabilitację oddechową. Kontrolne badanie gazometryczne należy wykonać 30 min po odłączeniu chorego od respiratora

Ocena funkcji nerek

Każdy chory po operacji objęty jest całościową opieką w celu zapobiegania, wczesnego rozpoznawania i niwelowania dysfunkcji nerek oraz zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej. Zaburzenia funkcji nerek mogą być następstwem hemolizy, reakcji na przetoczenia krwi, zatoru, hipowolemii, spadku ciśnienia tętniczego krwi.

W okresie pooperacyjnym należy zwracać baczną uwagę na diurezę godzinową i pamiętać, że oliguria jest niepokojącym objawem, który nie pojawia się bez istotnej przyczyny.
W niektórych przypadkach przyczyną tą może być nasilenie niewydolności nerek, istniejącej już przed zabiegiem operacyjnym.W pozostałych przypadkach wystąpienie oligurii czy anurii powinno skłonić do poszukiwania innej przyczyny, którą może być np. zmniejszona wydolność mięśnia sercowego z powodu zespołu niskiego rzutu lub tamponady serca. W zależności od przyjętych i utraconych płynów, diureza nie powinna być mniejsza niż 30 ml/h i większa niż 3-4 l/dobę.

Postępowanie w przypadku spadku diurezy:

-wyeliminowanie hipowolemii

-przepłukanie cewnika Foley^,a

-leczenie farmakologiczne: mieszanka Kapsztadzka (mannitol, furosemid, teophilina)

Niepokojącym objawem może być wypełnianie się drenu słupkiem krwi, pulsującej zgodnie z akcją serca. Drenaż z rany nie powinien przekraczać 100 ml/h w pierwszych godzinach po zabiegu i 900 ml/dobę. Dreny ze śródpiersia i/lub jam opłucnowych można usunąć dopiero przy całkowitym braku drenażu, ma to miejsce zwykle około 24h po zakończeniu operacji.

Rola pielegniarki w zapobieganiu krwawienia polega na:

-utrzymaniu drożności drenu, by nie dopuścić do tamponady

-uzupełnianiu objętości łożyska naczyniowego

-wyczulonej obserwacji w kierunku tamponady serca

Objawy krwawienia:

-spadek ciśnienia tętniczego

-przyspieszenie akcji serca

-spadek wartości morfotycznych krwi

-bladość powłok

-niepokój

-duszność

Bilans płynów:

Rozgraniczenie na koloidy i krystaloidy; w zerowej dobie zabiegu.

W każdej następnej dobie bilans krystaloidów

Rana pooperacyjna

-jest traktowana jako rana jałowa, która goi się przez rychłozrost.

-rana zamknięta powinna być traktowana jałowo przez 24-48 h, ponieważ tyle trwa proces naskórkowania

-ranę czystą odkażamy w kierunku na zewnątrz

-ranę brudną odkażamy w kierunknu do wewnątrz

Ocena stanu świadomości pacjenta (skala Glasgow)

-otwieranie oczu

-odpowiedź słowna

-reakcja ruchowa

Częstym problemem są również, głównie u osób starszych z uogólnioną miażdżycą, występujące w okresie pooperacyjnym bardzo kłopotliwe objawy psychotyczne.

Ból pooperacyjny

Ból spowodowany przecięciem nerwów międzyżebrowych i podrażnieniem opłucnej przez dren w śródpiersiu, powoduje u pacjenta duży dyskomfort fizyczny i psychiczny, który prowadzić może do zaburzeń wymiany gazowej, zaburzeń ze strony układu krążenia i nerwowego

Jest stałym elementem w przebiegu pooperacyjnym, który stanowi dodatkowe źródło stresu, uniemożliwia prawidłowe oddychanie i odkrztuszanie. Ból uniemożliwia prawidłowy wypoczynek, wstrzymuje od poruszania się w łóżku, co powoduje usztywnienie kończyn i nasilenie ich bolesności przy jakichkolwiek ruchach. Ból powoduje ogólny dyskomfort.

Monitorowanie bólu

Każdy chory po operacji powinien mieć zapewnione skuteczne postępowanie przeciwbólowe. Oprócz podawania leków przeciwbólowych wg zlecenia lekarskiego, w wielu przypadkach ulgę przynosi zmiana ułożenia pacjenta, ćwiczenia nóg i nacieranie pleców. Chorych należy poinstruować jak samodzielnie siadać w łóżku, aby nie zwiększać dolegliwości bólowych.

Ważne jest również stosowanie specjalnych kamizelek ściskających klatkę piersiową. Zmniejsza to odczyn bólowy związany z ruchami klatki piersiowej oraz zapobiega w pewnym stopniu powikłaniom w postaci niestabilności mostka.

Postępowanie pielęgniarki powinno obejmować obserwację, interpretację i dokumentację werbalnych i poza werbalnych oznak bólu

-rodzaj, umiejscowienie i czas trwania bólu należy różnicować z bólem zawałowym

-narkotyczne leki przeciwbólowe należy podawać zgodnie z zaleceniem lekarza, uwzględniając planowe zabiegi rehabilitacyjne, okres snu i czuwania

-należy obserwować reakcję pacjenta na podane leki

Żywienie U chorych ekstubowanych i przytomnych podajemy w pierwszej dobie niewielkie ilości kleiku (6 x 100ml) i sucharki oraz dopajanie. U chorych zaintubowanych żywienie przez sondę żołądkową- zaczynając od 40 ml do 200-250 ml

Leczenie farmakologiczne

-Profilaktyczna osłona antybiotykowa

-Aminy katecholowe

-Leczenie przeciwkrzepliwe

-beta- adrenolityki

-Leki diuretyczne

-Uzupełnienie niedoborów elektrolitów

-Leczenie chorób współistniejących

Drenaż opłucnej Chorzy po zabiegach kardiochirurgicznych śródoperacyjnie mają założone dreny w celu ewakuacji krwi z śródpiersia i opłucnej. System drenażowy podłączony jest do ssania próżniowego.

Do zadań pielęgniarskich należy;

- obserwowanie ilości drenażu, co 1h.,

- kontrola sprawności systemu drenującego, siły ssania, drożności drenów,

- pomoc lekarzowi przy odsysaniu drenów,

- pobieranie krwi do badań,

- zgłaszanie lekarzowi o każdej zaistniałej nieprawidłowości,

- podawanie zleconych leków i udokumentowanie w karcie

Powikłany okres pooperacyjny

-układ oddechowy

-układ wydalniczy

-rozwój odleżyn

-zakażenia

Zakażenia pooperacyjne

Chorzy po operacjach kardiochirurgicznych są bardzo podatni na zakażenia, zwłaszcza są to;
- infekcje płucne,
- zakażenie ran pooperacyjnych,
- posocznica,
- grzybica.
U wszystkich pacjentów standardowo stosuje się antybiotykoterapię profilaktyczną.
Wymagane jest postępowanie aseptyczne przy

-odsysaniu drzewa oskrzelowego,

-przy zmianie opatrunków na ranie i przy wkłuciach.

-przestrzeganie prawidłowej dezynfekcji i sterylizacji sprzętu

-prawidłowa dezynfekcja rąk przed i po wykonanych czynnościach

-przygotowanie pola operacyjnego

Im dłuższy, wynikający z powikłań, pobyt chorego na oddziale pooperacyjnym, tym większe niebezpieczeństwo infekcji.

1.W celu prewencji przeciw zakażeniom chory rutynowo otrzymuje przed zabiegiem

2.Po operacji warto jak najszybciej usunąć wszelkie wkłucia dożylne, dotętnicze, cewnik moczowy.

3. Tak szybko, jak to możliwe, należy odłączyć chorego od respiratora i wdrożyć rehabilitację oddechową.

4.Ważne jest również jak najszybsze przeniesienie chorego z oddziału pooperacyjnego i wdrożenie rehabilitacji do pełnego uruchomienia.

5.Pacjenci dłużej pozostający na oddziale pooperacyjnym wymagają kontynuowania antybiotykoterapii osłonowej.

6.W przypadku podejrzenia zakażenia wykonuje się liczne posiewy krwi oraz wymazy ze skóry, nosa, gardła, odbytu, drzewa oskrzelowego, ran pooperacyjnych i odleżyn w celu wdrożenia antybiotykoterapii celowanej.

7.Wykonywana rutynowo raz na dobę leukocytoza oraz pomiar stężenia CRP doskonale odzwierciedlają skuteczność terapii przeciw zakażeniom.

Zapobieganie i leczenie powikłań pooperacyjnych

Niewydolność krążenia Stan wydolności układu krążenia wymaga pilnej uwagi, zwłaszcza w pierwszej dobie pooperacyjnej. Ze względu na wahania oporu obwodowego oraz depresyjne działanie mediatorów zapalnych na serce często obserwuje się niestabilność parametrów oceny hemodynamicznej. Wymaga to modyfikowania dawek amin presyjnych i wazodylatatorów w zależności od sytuacji-czasem nawet z minuty na minutę.

Z chwilą stwierdzenia stanu jawnej niewydolności serca należy jak najszybciej podjąć działania wyjaśniające przyczynę takiego stanu.

Przyczyny usuwalne, takie jak

1. tamponada serca,

2. dysfunkcja pomostu powodująca niedokrwienie i spadek frakcji wyrzutowej

3. dysfunkcja wszczepionej protezy, powinny być jak najszybciej usunięte.

W celu rozpoznania przyczyny niewydolności serca wykonuje się standardowo badanie echokardiograficzne i RTG klatki piersiowej, w wybranych przypadkach, aby rozpoznać dysfunkcję pomostu, wykonuje się koronarografię.

Preparaty przeciwpłytkowe zapobiegają wczesnym zakrzepom pomostów-podaje się je wszystkim chorym w 1. dobie pooperacyjnej, jeśli nie ma nadmiernego krwawienia.

Najczęstszą z usuwalnych przyczyn niewydolności serca jest tamponada spowodowana

-nadmiernym krwawieniem pooperacyjnym

-niedostatecznym drenażem,

-dużym skrzep w osierdziu

-obrzęk pooperacyjny serca

Spośród nieusuwalnych przyczyn niewydolności serca najczęściej występują:

-zespół ogłuszenia serca

-zawał śródoperacyjny w wyniku niedostatecznej protekcji serca.

Brak poprawy stanu krążenia po zoptymalizowaniu leczenia jest wskazaniem do jego mechanicznego wspomagania stosując

-kontrapulsację wewnątrzaortalną,

-pompę centryfugalną

-system wspomagania POLVAD

Niewydolność oddechowa

Do 24h po zabiegu chorego odłącza się od respiratora. Proces ten przebiega różnie długo: zwykle 6-12h

W pierwszych godzinach w wyniku zmian w tkance płucnej wymiana gazowa jest zazwyczaj upośledzona. Z reguły chory wymaga wyższych stężeń tlenu w mieszaninie oddechowej w celu utrzymania właściwej prężności tlenu w krwi tętniczej. Wymiana gazowa zazwyczaj poprawia się w ciągu kolejnych godzin; chory wybudza się z narkozy, podejmuje własny oddech i po około 30-minutowej obserwacji parametrów oddechowych można go pozostawić na własnym oddechu.

Po usunięciu rurki intubacyjnej natychmiast wdraża się rehabilitację oddechową w postaci oklepywania, zmuszania do kaszlu oraz jałowego dmuchania przez wężyk zanurzony w wodzie.

Trudności z odłączeniem chorego od respiratora należy się spodziewać u pacjentów w zaawansowanym wieku, z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc oraz u osób znacznie otyłych i u palących tytoń.

Leczenie polega na

-doborze odpowiednich parametrów nastawienia respiratora,

-toalecie drzewa oskrzelowego,

-codziennym wykonywaniu badań RTG,

-odwadnianiu chorego

-stosowaniu osłonowo antybiotyków.

Uzyskanie poprawy może trwać różnie długo — od jednego do nawet kilkunastu dni

Niewydolność nerek Po operacji kardiochirurgicznej zazwyczaj forsuje się diurezę i dąży do osiągnięcia ujemnego bilansu płynowego. Ma to związek z przesunięciami płynów do przestrzeni trzeciej oraz tendencją do obrzęków narządowych.

Godzinowa kontrola diurezy oraz nadzorowanie podaży płynów to standardy postępowania.

Pooperacyjna niewydolność nerek występuje najczęściej

-u osób w podeszłym wieku,

-z chorobą nerek w wywiadzie,

-u pacjentów z cukrzycą,

-po długich operacjach kardiochirurgicznych

-i u chorych z niewydolnością serca

Zazwyczaj występuje pod postacią wzrostu parametrów nerkowych z zachowaniem diurezy. Stan ten dobrze rokuje i zazwyczaj ustępuje w ciągu paru dni w wyniku typowego leczenia: stosowania diuretyków, odpowiedniego wypełnienia łożyska naczyniowego, podawania małych dawek dopaminy .

Tak zwana oliguryczna niewydolność nerek występuje znacznie rzadziej, zazwyczaj u chorych w ciężkim stanie, towarzyszy posocznicy i niewydolności serca. Jej wystąpienie znacznie pogarsza rokowanie i wymaga leczenia nerkozastępczego (w takich przypadkach stosuje się ciągłą hemofiltrację żylno-żylną)

Nadmierne krwawienie pooperacyjne Z powodu zaburzeń krzepnięcia spowodowanych działaniem krążenia pozaustrojowego oraz heparyny krwawienie pooperacyjne powinno być bacznie obserwowane po zabiegu. Intensywność drenażu monitoruje się, co 1h, a stężenia hematokrytu i hemoglobiny: zwykle, co 3-6h w 1. dobie.

Nadmierny drenaż pooperacyjny może być spowodowany zarówno przyczyną chirurgiczną, jak i hematologiczną. W pierwszym przypadku chory wymaga pilnego powtórnego zabiegu i zaopatrzenia krwawienia, w drugim przypadku wdraża się leczenie przeciwkrzepliwe.

W zależności od rodzaju zaburzeń krzepnięcia podaje się choremu płytki, osocze, krioprecypitat, leki antyfibrynolityczne, protaminę.

Najgroźniejszym powikłaniem nadmiernego krwawienia pooperacyjnego jest tamponada serca i podstępnie rozwijający się wstrząs krwotoczny w wyniku krwawienia do opłucnych.

Sytuacje te wymagają natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

W przypadkach niepowikłanych nadmiernym krwawieniem pooperacyjnym dreny usuwa się w 2. dobie i włącza u chorego kwas acetylosalicylowy — jeśli jest po operacji pomostowania naczyń wieńcowych, lub acenokumarol — jeśli jest po operacji zastawkowej.

Zaburzenia rytmu serca Przyczyną różnych zaburzeń rytmu serca może być zarówno choroba podstawowa, jak i czynniki związane z samym zabiegiem operacyjnym, takie jak

-wahania jonowe,

-stymulacja adrenergiczna,

-stosowane aminy presyjne,

-gojąca się rana serca,

-niedokrwienie, reperfuzja serca po zabiegu z użyciem kardioplegii.

W pierwszych 2 dobach pooperacyjnych chory wymaga stałego monitorowania krzywej EKG i jest stale podłączony do monitora; stężenie jonów bada się kilkakrotnie w ciągu doby i uzupełnia na bieżąco.

Standardowo zaraz po zabiegu chorym podaje się leki b-adrenolityczne. Groźne komorowe zaburzenia rytmu na szczęście występują rzadko i z reguły towarzyszą zawałom okołooperacyjnym.

Najczęstszą arytmią po zabiegach kardiochirurgicznych jest migotanie przedsionków, szczególnie po operacjach zastawkowych. Arytmia ta pojawia się najczęściej na 2.-4. dobie stosuje się suplementację jonową, wlew amiodaronu lub zwiększa dawkę leku b-adrenolitycznego. Rzadko konieczna jest kardiowersja elektryczna.Większość migotań przedsionków umiarawia się jeszcze przed wypisaniem

Powikłania brzuszne - występują stosunkowo rzadko.

W wyniku stresu operacyjnego i zaburzeń ukrwienia może dojść do powstania owrzodzeń stresowych śluzówki żołądka, zaburzeń czynności wątroby, zapalenia trzustki oraz krwawienia z przewodu pokarmowego.

U chorych w ciężkim stanie, z niewydolnością serca, posocznicą, z mechanicznym wspomaganiem krążenia może dojść do martwicy ściany jelita, perforacji i zapalenia otrzewnej. Powikłania te zazwyczaj prowadzą do zgonu i jedynie szybka interwencja daje pacjentowi pewne szanse.

Standardowa prewencja powikłań brzusznych polega

-na stosowaniu leków osłonowych przez cały czas pobytu (omeprazol),

-założeniu sondy żołądkowej

-obserwacji treści w pierwszej dobie,

-jak najszybszym wdrożeniu żywienia dojelitowego (pierwszy posiłek już drugiego dnia po zabiegu)

-obserwacji jamy brzusznej pod kątem obecności perystaltyki i występowania objawów otrzewnowych

Powikłania neurologiczne - występują rzadko w postaci udarów, najczęściej niedokrwiennych.

Standardowe przesiewowe badanie neurologiczne chorych po zabiegu polega na obserwacji (źrenic, obecności objawu Babińskiego, badaniu napięcia mięśniowego, ruchów kończyn, stanu budzenia się chorego). W razie nieprawidłowości przypadek jest konsultowany przez neurologa.

Według danych z literatury powikłania w postaci udarów mózgu występują nawet w 2-5% przypadków zabiegów w krążeniu pozaustrojowym

Znacznie częściej zdarzają się powikłania neuropsychiatryczne pod postacią różnie wyrażonej, zwykle łagodnej, psychozy pooperacyjnej. Według obserwacji jest to powikłanie występujące zwykle w 2.-4 dobie i z reguły ustępujące całkowicie w ciągu paru dni. Postępowanie z takimi pacjentami wymaga wiele cierpliwości i właściwego podejścia personelu dyżurnego; zazwyczaj podaje się łagodne leki sedatywne, rzadziej chory wymaga fizycznego unieruchomienia w łóżku

KRYTERIA WYPISU CHOREG Z OIOMU

1.Pełny i logiczny kontakt z chorym.

2.Stabilność układu krążenia.

3.Śladowy drenaż

4.Prawidłowa diureza i wymiana gazowa podczas rutynowej biernej tlenoterapii

Opieka nad pacjentem w oddziale

1.Przyjęcie pacjenta i ocena parametrów, ocena stanu skóry, stanu świadomości.

2.Mierzenie podstawowych parametrów życiowych: (pomiar tętna, ciśnienia krwi, wagi ciała, temperatury, obserwacja stanu świadomości).

2.Obserwacja pacjenta w celu wczesnego wykrywania oznak i objawów powikłań pooperacyjnych: (niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu, zawał serca, krwotok, incydent mózgowy)

3. Prowadzenie ćwiczeń usprawniających układ oddechowy: (gimnastyka oddechowa, grupowa i indywidualna; pasy stabilizujące; aktywność fizyczna; uruchamianie chorego; prowadzenie tlenoterapii; przeprowadzanie inhalacji i nebulizacji).

4.Pielęgnowanie rany pooperacyjnej: (wietrzenie rany; przemywanie -Octenisept, Braunol do ran zainfekowanych; przy wycieku z rany posiew wydzieliny; usuwanie szwów 6-7 doba; elektrody usuwa się po 3 dniach przy wyniku INR<2; elektrody usuwa lekarz).

5.Badania krwi wg. schematu (4 doba) i rtg (5 doba).

6.Profilaktyka przeciwbólowa.

7.Odżywianie chorych: (dieta pełna, urozmaicona; zapobieganie zaparciom; nawadnianie).

8. Dbanie o higienę osobistą: (krótkie kąpiele pod prysznicem; czystość bielizny osobistej i pościelowej).

9.Pacjent ze stymulatorem zewnętrznym.

10.Pacjent z cukrzycą.

11.Wsparcie pacjenta i rodziny w celu poprawy samopoczucia -,,kryzys 3-4 doby”.

12.Edukowanie pacjenta i przygotowanie do samoopieki i samopielęgnacji.

13.Zlecenia dla pacjenta wypisywanego do domu.

Większość pacjentów opuszcza szpital po 6-7 dniach. W zależności od stanu klinicznego, rodzaju przebytej operacji, wieku, ewentualnych powikłań.

Okres pobytu w szpitalu ulega wydłużeniu, gdy wystąpią;

-zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego

• powikłania oddechowe

• powikłania neurologiczne

• zakażenia ran

Powikłania późne

-Migotanie przedsionków

-Blok przedsionkowo-komorowy

-Udar mózgu

-Powikłania neurologiczne-psychozy,

-Płyn w opłucnej

-Zespół Larsona (zespół pokardiotomijny) - występuje 1 do 6 tygodni po zabiegu kardiochirurgicznym.

Objawia się powstaniem ogniska zapalnego w płucu, wysiękiem do opłucnej oraz gorączką. Laboratoryjnie stwierdza się wzrost OB, wzrost liczby leukocytów oraz obecność przeciwciał przeciw mięśniowi sercowemu

Migotanie przedsionków: Często występuje po operacjach kardiochirurgicznych. Towarzyszy mu spadek RR oraz złe ogólne samopoczucie.

-Cordarone dożylnie i/ lub Opacorden doustnie w dawkach wysycających

-Kardiowersja przy braku efektu leczenia farmakologicznego

Tamponada serca

Objawy:

- zastój krwi przy spływie do prawego serca (wypełnione żyły szyjne)

- objaw Kussmaula

- bóle nadbrzusza (napięcie torebki wątroby, wodobrzusze)

- zespół małego rzutu

- spadek RR, który nasila się we wdechu

- tętno paradoksalne: zmniejszenie amplitudy ciśnienia krwi we wdechu

- tachykardia

Zakażenia ran

czynniki, które predysponują do złego gojenia ran

-Cukrzyca

-Zabiegi w trybie nagłym ,,szybkie otwarcia”

-Pora letnia

-Nawyki higieniczne

-Otyłość

-Niektóre leki

-Przygotowanie pola operacyjnego

Niestabilność mostka

Przyczyny:

-Otyłość

-Nieprzestrzeganie zaleceń - przy kaszlu, leżenie na boku

-Zakażenia ran

Brak apetytu

Przyczyny: (pooperacyjne porażenie jelit, działanie leków anestetycznych, podniesione parametry nerkowe(mocznik)).

Postępowanie

-Wytłumaczenie przyczyn braku apetytu

-Zachęcanie do spożywania posiłków w małych ilościach a często

-Wprowadzenie do diety pokarmów pobudzających apetyt

-Wykonanie toalety jamy ustnej

-Zaangażowanie rodziny, aby dostarczyła pokarmy, na które pacjent ma ochotę

-Estetyka podania, odpowiednia temperatura pokarmów

-Przy zaparciach leki przeczyszczające

Ból (Podawanie leków p/bólowych i p/kaszlowych, pasy stabilizujące, leki p/bólowe i nasenne na noc tzw: zestaw -morfina i dormicum, zapewnienie wygodnej pozycji, obserwacja rodzaju, nasilenia i występowania bólu).

Duszność ( Tlenoterapia, odkrztuszanie wydzieliny, zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu w sali, oklepywanie i nacieranie pleców, nebulizacje).

Ograniczenie aktywności fizycznej (Aktywizowanie pacjenta, zapewnienie bezpieczeństwa przy poruszaniu się, zapewnienie sprzętu pomocniczego, włączenie rodziny).

Podwyższona temperatura ciała

Po zabiegach z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego do 6 doby może utrzymywać się podniesiona temperatura ciała

- Działania pielęgniarskie skupiają się na

- Zmiana bielizny osobistej i pościelowej pacjenta

- Kontrola temperatury

- Zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu w sali

- Podanie leków przeciwgorączkowych

- Obserwacja w kierunku zakażenia-rany, okolic wkłuć, tkanki płucnej

Obrzęki (wysokie ułożenie kończyn, bilans płynów, kontrola masy ciała, ograniczenie soli w diecie)

Zaburzenia snu (wietrzenie sali przed snem, zapewnienie ciszy i spokoju, zgaszenie zbędnego oświetlenia, zapewnienie wygody w łóżku [wymuszona pozycja nie sprzyja zaśnięciu], podanie leków nasennych zgodnie ze zleceniem lekarza).

Kryzys 3-4 doby

Objawy: (Pacjent zgłasza duszność, złe samopoczucie, osłabienie, dolegliwości bólowe, Lęk i zagubienie, Zwątpienie w sens zabiegu)

Działania prewencyjne

-Rozpoznanie przyczyny złego samopoczucia

-Wyjaśnienie i rozmowa z chorym

-Obserwacja pacjenta

-Pomoc w czynnościach pielęgnacyjnych, ale nie wyręczanie pacjenta

-Rozmowa z psychologiem

-Umożliwienie kontaktu z rodziną

Zaburzenia psychiczne

-w postaci zaburzeń czynności poznawczych,

-zaburzenia pamięci,

-kojarzenia faktów,

-zaburzenia koncentracji i uwagi,

-przypominania świeżych faktów,

-zdolności wzrokowo - przestrzennych,

-zaburzenia świadomości,

-brak orientacji, co do czasu i miejsca,

- objawy wytwórcze

Działania pielęgniarskie

-Zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi

-Rozmowa z pacjentem i przekazywanie informacji o wykonywanych i planowanych czynnościach

-Stała obserwacja stanu świadomości

-Podawanie zleconych leków

-Dokumentowanie stanu pacjenta

Inne problemy

-Chrypka i ból gardła po usunięciu rurki intubacyjnej

-Nudności i wymioty pooperacyjne

-Drętwienie kończyny, z której pobrano naczynie

-Suchość jamy ustnej

1

3

---