Ćw - 2 Ortopedia 25.02.2008

Złamania obojczyka

• Trzon obojczyka (80%)

• Koniec barkowy

• Koniec mostkowy

Leczenie:

• Zachowawcze - opatrunek gipsowy „ósemka”, Dessaulta.

• Operacyjne (druty Kirschnera, płytki).

Uszkodzenie więzozrostu barkowo-obojczykowego

Mechanizm pośredni lub bezpośredni.

Objawy (koniec barkowy przemieszczony ku górze, zniekształcenie zarysów obręczy barkowej, ograniczenie ruchomości w stawie barkowym, balotowanie obojczyka).

Podział wg Tossy-Heppenstalla:

I - przerwanie górnej części więzozrostu, podwichnięcie,

II - przerwanie więzozrostu w całości, zachowane więzadło kruczo-barkowe,

III - zerwane również więzadła kruczo-barkowe, leczenie operacyjne.

Leczenie:

• Zachowawcze - opatrunek gipsowy Dessaulta.

• Operacyjne - (III°) - zespolenie barkowo-obojczykowe, zespolenie kruczo-obojczykowe, resekcja wyrostka barkowego).

Złamania łopatki

• Złamanie wyrostka barkowego.

• Złamanie wyrostka kruczego.

• Złamanie górnego kąta.

• Złamanie powierzchni stawowej (panewki).

• Złamanie szyjki.

• Złamanie trzonu.

• Złamanie dolnego kąta.

Diagnostyka (rtg, CT).

Leczenie:

• Zachowawcze - opatrunki gipsowe z szyną odwodzącą.

• Leczenie operacyjne.

Zwichnięcia w stawie ramienno-łopatkowym

Mechanizm - uraz pośredni lub bezpośredni.

Diagnostyka - rtg, CT.

Podział:

• Zwichnięcia przednie: podkrucze, podobojczykowe, podpanewkowe, piersiowe.

• Zwichnięcia tylne: podbarkowe, podgrzebieniowe, podpanewkowe.

• Zwichnięcie dolne: luxatio erecta.

• Zwichnięcie górne.

Kontrola unaczynienia i unerwienia kończyny.

Leczenie:

• Ręczne odprowadzenie zwichnięcia - Hipokratesa, Kochera-Lacoura, Stimonsa (znieczulenie krótkotrwałe dożylne),

• Unieruchomienie w opatrunku gipsowym Dessaulta,

• Leczenie operacyjne (zastarzałe).

Zwichnięcie w stawie mostkowo-obojczykowym

Uraz pośredni lub bezpośredni.

Podział:

• Przednie.

• Górne.

• Tylne. (!)

Złamania bliższego końca kości ramiennej

Mechanizm urazu - pośredni lub bezpośredni.

Diagnostyka - rtg, CT, MRI.

Kontrola unaczynienia i unerwienia kończyny.

Złamania bliższego końca kości ramiennej

Podział wg Neera:

• 
  Złamania szyjki anatomicznej.

• Złamania szyjki chirurgicznej. Dwufragmentowe

• Złamania guzka większego. Trójfragmentowe

• Złamania guzka mniejszego. Czterofragmentowe

• Złamania ze zwichnięciem (przednie, tylne).

Stożek rotatorów

• Mięsień nadgrzebieniowy.

• M. podgrzebieniowy.

• M. podłopatkowy.

• M. obły mniejszy.

• Ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia.

Budowa anatomiczna pasa barkowego i barku

Staw barkowy - budowa :

• Staw mostkowo-obojczykowy

• Staw barkowo-obojczykowy

• Staw ramienny

Anatomia stawu ramiennego; obrąbek stawowy wzmacnia panewkę i stabilizuje dodatkowo staw

Zakres ruchów obręczy barkowej

Fizjoterapia po urazach obręczy barkowej i ramienia

W zależności od natężenia urazu stosuje się unieruchomienie za pomocą chusty trójkątnej, miękkiego opatrunku Dessaulta bądź opatrunku gipsowego. Należy jednak, na ile to możliwe, rezygnować z bezwzględnego unieruchomienia na korzyść unieruchomienia względnego.

Sposoby leczenia urazów w obrębie barku

Opatrunek ósemkowy

Opatrunek gipsowy Dessaulta

Opatrunek przylepcowy

Kolejność faz rehabilitacji

1. Uzyskanie optymalnie prawidłowego stawu i mięśni (morfologia)

2. Uzyskanie optymalnie niebolesnego stawu i mięśni

3. Uzyskanie pełnej ruchomości stawu

4. Przywrócenie pełnej siły mięśniowej

5. Przywrócenie możliwości wytrzymania skurczu izometrycznego

6. Uzyskanie zintegrowanego i skoordynowanego ruchu

7. Przywrócenie i rozwinięcie szybkości pracy mięśni

8. Przywrócenie wydolności sercowo -

naczyniowej

Leczenie fizjoterapeutyczne po urazach tkanek miękkich

• I okres - tuż po urazie

• Ograniczenie aktywności chorego odcinka narządu ruchu

• Stosowanie zimna

• Stosowanie ucisku

• Elewacja chorego miejsca ponad poziom serca

Następnie:

• Metoda ISO (oziębianie, rozciąganie, ćwiczenia)

• Naprzemienne stosowanie zimna i ciepła ( tzw. metoda kontrastów)

Leczenie fizjoterapeutyczne
w opatrunku gipsowym

• Zapobieganie zastoinom w kończynie poprzez konsekwentne, wysokie układanie, aktywne ruchy palców (w celu uruchomienia pompy mięśniowej)

• Zachowanie ruchomości sąsiednich stawów np. pełne ruchy w stawach palców.

• Dążenie do zachowania siły poprzez izometryczne ćwiczenia w gipsie

Leczenie fizjoterapeutyczne po usunięciu opatrunku gipsowego (schemat ogólny)

Faza I (bierna)

• Zachowanie ruchomości sąsiednich stawów : pełne ruchy ręki, łokcia i łopatki

• Zachowanie siły sąsiadujących mięśni : izometryczne i izotoniczne ćwiczenia mięśni zdrowej strony ciała oraz mięśni przedramienia i ręki strony upośledzonej

• Zapobieganie bólowi : poprzeczne pocieranie mięśni pobudzonych u nasady (np. mięśnia podłopatkowego), masaż obszaru barku i karku, ewentualne przykładanie lodu po ćwiczeniach (na około 5 minut), terapia ułożeniowa

Ćwiczenia izometryczne

• Zapobieganie obrzękom ramienia poprzez wysokie układanie kończyny

• Najlepsza możliwa ruchomość upośledzonego stawu : bierne ruchy odwodzenia (do 90¢ª) w pozycji leżącej na boku. Uruchamianie czynne na piłce pezzi. Od 3 dnia po operacji - szyna mechaniczna

Ćwiczenia z zastosowaniem szyny CPM

Przenośna szyna CPM

Faza II (ćwiczeniowa)

• Zapobieganie bólowi - jak w fazie I

• Zachowanie ruchomości upośledzonego stawu barkowego - jak w fazie I

• Zachowanie najlepszej możliwej ruchomości upośledzonego stawu łokciowego poprzez techniki mobilizacyjne

Ćwiczenia czynne

• Zachowanie możliwie najlepszej siły upośledzonego stawu barkowego poprzez izometryczną i izotoniczną pracę mięśni, opaskę terapeutyczną, stabilizację np. za pomocą piłki lub ręcznika, w różnych pozycjach wyjściowych ramion

• Optymalne ruchy w życiu codziennym - czesanie się, wieszanie bielizny przy uwzględnieniu ruchów wyrównawczych, ćwiczenia postawy wyprostowanej

Faza III (obciążeniowa)

• W fazie III następuje jak największe uwalnianie się od dolegliwości i jej cel jest taki jak fazy II

• Zabiegi dodatkowe stosowane w tej fazie mają wpłynąć na uzyskanie jak największej siły a także zoptymalizować ruchy w życiu codziennym

Po około 2 tygodniach od zabiegu w obrębie urazu (przecięcie mięśnia i więzadła) dozwolone jest odwodzenie

do 90¢ª i zginanie do 60¢ª.

Ćwiczenia dynamiczne

Fizykoterapia w opatrunku gipsowym

• Zabiegi przeciwzapalne i przeciwobrzękowe:

* diadynamik (DF, CP)

* jonoforeza

* prądy wielkiej częstotliwości

Definitywne unieruchomienie należy poprzedzić krioterapią.

Fizykoterapia po usunięciu opatrunku gipsowego

Zabiegi fizykalne stosowane jednocześnie z rehabilitacją ruchową :

• Elektroterapia ( prądy niskiej częstotliwości)

• Jonoforeza

• Ultradźwięki (fonoforeza)

• Krioterapia miejscowa

• Laseroterapia

• Ciepłolecznictwo (w przypadku uszkodzenia nerwu) - ocieplacz, parafina, borowina

Zabiegi fizykoterapeutyczne

• Elektrostymulacja

• Jonoforeza

• Ultradźwięki (fonoforeza)

• Laseroterapia

Zwichnięcia stawu barkowego

Stopnie ciężkości :

I°- naciągnięcie i częściowe przerwanie pasm więzadłowych więzadła barkowo-obojczykowego i torebki. Raczej nie obserwuje się przemieszczenia obojczyka

II°- przerwanie więzadła barkowo-obojczykowego i torebki stawowej oraz częściowe uszkodzenie więzadła kruczo-obojczykowego (zazwyczaj więzadła czworobocznego). Różnicowanie za pomocą badania RTG. Obojczyk przemieszcza się ku górze o ½ grubości kości w stosunku do wyrostka barkowego łopatki

III°- przerwanie wszystkich połączeń pomiędzy obojczykiem i łopatką (więzadeł barkowo-obojczykowych i kruczo-obojczykowych). Obojczyk przemieszcza się powyżej wyrostka barkowego o całą szerokość kości.

Obraz RTG zwichnięcia
w obrębie stawu barkowego

Przednie zwichnięcie stawu ramiennego

• Pierwsze 2 tygodnie po unieruchomieniu - ćwiczenia stawu łokciowego i fizykoterapia

• 3 tydzień - ćwiczenia mięśni barku z wykluczeniem rotacji zewnętrznej i odwodzenia

• 4 tydzień - intensywniejszy trening izometryczny i lekkie ćwiczenia oporowe mięśni rotatorów wewnętrznych i przywodzicieli

• 6 tydzień - pełny zestaw ćwiczeń dla wszystkich zakresów ruchów stawu; ćwiczenia rotacji zewnętrznej początkowo w leżeniu tyłem, następnie w pozycji stojącej i w końcu w pozycji leżenia przodem (odwodzenie ramienia do 90°)

Tylne zwichnięcie stawu ramiennego

• Zasady rehabilitacji - jak wyżej - z tą różnicą, że większy nacisk kładzie się na ruchy rotacji zewnętrznej i odwodzenia przy wyeliminowaniu ruchów rotacji wewnętrznej i przywodzenia

Uszkodzenia stożka rotatorów

W przypadku przerwania stożka rotatorów chory nie może odwieść kończyny nawet po zniesieniu bólu za pomocą blokady lidnokainowej.

UWAGA! Należy różnicować ten stan z porażeniem nerwu pachowego.

Leczenie zachowawcze polega na czasowym unieruchomieniu kończyny, stosowaniu leków przeciwzapalnych

i przeciwbólowych oraz zabiegów fizjoterapeutycznych. Po ustąpieniu ostrych objawów zapalnych i bólu podejmuje się stopniowo zwiększone dawki ruchów. Ważne znaczenie mają ćwiczenia w odciążeniu ( typu wahadła).

Zabiegi fizjoterapeutyczne wskazane są odpierwszego dnia po zabiegu operacyjnym.

• W pierwszym tygodniu wykonuje się ruchy bierne

z rotacją zewnętrzną 20-30¢ª od poziomu szyny oraz ćwiczenia izometryczne

• Po 3-4 tygodniach można włączyć ćwiczenia wspomagane na bloczkach i wahadłowe oraz wspomagane ruchy supinacji z elewacją oraz supinacji ze wspomaganą rotacją zewnętrzną

• Po 6-8 tygodniach ćwiczenia oporowe

Fizjoterapia po uszkodzeniu nerwów obwodowych

• Elektrostymulacja (galwanizacja) - jako prewencja degeneracji i zaniku mięśni

• Zapobieganie przykurczom, utrzymanie pełnej ruchomości w stawach i wspomaganie krążenia żylnego porażonej kończyny za pomocą ćwiczeń biernych porażonej kończyny i ćwiczeń czynnych z oporem nie porażonych grup mięśniowych

• Przyspieszenie regeneracji włókien nerwowych i zarazem ożywienie mięśni poprzez całodobowe utrzymywanie kończyny

w specjalnym ocieplaczu, okłady parafinowe lub borowinowe

Wraz z zakończeniem regeneracji nerwu należy przerwać stosowanie elektrostymulacji

i podgrzewania kończyny, a rozpocząć intensywne ćwiczenia w celu przywrócenia pełnej siły, masy i wytrzymałości mięśniowej.

Obszar unerwienia splotu ramiennego

Najczęstsze mechanizmy (poza upadkami

z motocykla, roweru lub konia) uszkodzenia splotu ramiennego

Fizjoterapia po uszkodzeniach splotu ramiennego

• Początkowo - unieruchomienie w opatrunku piersiowo - ramiennym

odwodzącym w celu odbarczenia uszkodzonego splotu

• Następnie - zapobieganie bądź likwidacja tzw. opuszczonego barku

• Duże znaczenie mają bierne i czynne ruchy kończyn oraz fizykoterapia

(elektrostymulacja, jonoforeza, okłady parafinowe) oraz leczenie

farmakologiczne

Fizjoterapia po złamaniach w obrębie obręczy kończyny górnej i ramienia

W przypadku złamań stosuje się schemat ogólny (jak przy unieruchomieniu

opatrunkiem gipsowym). Szybkość wdrażania kolejnych ćwiczeń i

włączania obciążenia jest uzależniona od rodzaju

i mechanizmu złamania oraz szybkości wytwarzania zrostu i jego jakości

(kontrola RTG). Przy zastosowaniu temblaka bądź miękkiego opatrunku

Dessaulta kinezyterapię można włączyć nieco wcześniej.

Należy pamiętać o zachowaniu szczególnej ostrożności

i przeciwwskazaniach do zabiegów fizykoterapeutycznych

w przypadku metalowych zespoleń złamań!

5

---