Wybrane zagadnienia z psychologii klinicznej

Strona 20

2.3. Metody standaryzowane i niestandaryzowane

Z punktu widzenia warunków, w jakich przebiega badanie można uszere­gować metody psychologiczne pod względem stopnia ich standaryzacji: od naj­mniej do najbardziej standaryzowanych.

*~^ Standaryzacja polega na tworzeniu warunków do jednolitego sposobu ba­dania i oceniania życia psychicznego, co ma zapewnić rzetelność i trafność, uła­twić normalizację uzyskiwanych wyników oraz umożliwić jak największą obiek­tywizację diagnozy, tzn. uniezależnić ją od nieistotnych czynników zakłócających, związanych z uwarunkowaniami subiektywnymi i sytuacyjnymi. W praktyce kli­nicznej standaryzacja polega na zapewnieniu przejrzystych, prostych, komunika­tywnych definicji badanych zjawisk, starannym określeniu zakresu i sposobu prze­prowadzenia badania oraz zestawieniu kryteriów podejmowania decyzji diagno­stycznych. Ma to minimalizować wpływ zakłóceń, takich jak zmienność uwagi, subiektywne nastawienie, indywidualne doświadczenie życiowe badacza i każdo­razową zmienność warunków badania, a tym samym umożliwić porównywalność i powtarzalność jego wyników oraz ograniczyć ryzyko błędu. Standaryzowane metody badawcze mogą być użyte w celu:

• ilościowejcharakterystyki wybranych funkcji psychicznych lub ich zaburzeń ~^ńp. skale I inwentarze kliniczne);

• jakościowejjmalizy i opisu występujących cech lub ich konfiguracji (np. profile 'óisobowóśći, testy inteligencji);

• usystematyzowania wnioskowania_diagnostycznego poprzez uzyskanie możli-^wosci porównywania stanu psychicznego różnych osób ze znormalizowanymi kryteriami diagnostycznymi (np. wywiad standaryzowany, skale rozwojowe).

Standaryzowane narzędzia diagnostyczne mogą dotyczyć stanu aktualnego lub jego zmian w dłuższym odcinku czasu. Mogą zatem być użyte zarówno do bieżących celów terapeutycznych, jak i do monitorowania dynamiki rozwoju stwierdzonych chorób, wpływu podawanych leków lub skuteczności leczenia okre­ślonych zaburzeń. Stąd, mimo schematyczności i ciągłego braku jednoznacznych kryteriów klinicznej adekwatności rośnie popularność standaryzowanych metod w medycynie, zwłaszcza w badaniach naukowych.

W praktyce klinicznej są obecne także niektóre metody niestandaryzowa­ne, takie jak obserwacja (nieuczestnicząca bądź uczestnicząca), rozmowa psycho­logiczna, wywiad kliniczny, introspekcja (tj. analiza własnych stanów, reakcji i re­fleksji powstających u osoby badanej lub w kontakcie z nią), empatia (tj. zdolność wczuwania się w cudzy stan psychiczny), techniki ekspresyjne (np. metody rysun­kowe), wyobrażeniowe i zabawowe. Są one nadal absolutnie niezbędne i najefek­tywniejsze zarówno w pewnych sytuacjach klinicznych, jak i w przypadku wszyst­kich tych zaburzeń, których etiologia i psychopatologia nie jest do końca ustalona.

Strona 21

Metody reprezentatywne i kazuistyczne

Niezależnie od stopnia standaryzacji danej metody można rozpatrywać uzyskiwane dzięki niej wyniki jako reprezentatywne dla jakiejś grupy osób bada­nych lub mające wartość kazuistyczną. Podział ten nie dotyczy stopnia wyjątkowo­ści, niepowtarzalności jakiegoś zjawiska, cechy czy obrazu psychopatologicznego. Dotyczy jedynie spełnienia kryteriów statystycznych warunkujących możliwy po­ziom generalizacji wnioskowania na podstawie uzyskanych rezultatów.

Badanie reprezentatywnych grup osób pozwala na budowanie uogól-jiień, które są podstawątworzpnych w medycj>ał4e-i-psvchoteftH-teQr4i-wv|aśniają-_ cych powstawanie określonych cech i zaburzeń. Dzięki temu możliwe jest tworze­nie algorytmów i standardów leczenia. Metody reprezentatywne w psychologii to przede wszystkim tgsty psychometryczne. Celem badania, do którego się ich używa jest porównanie ba^aneJ^bsobyTpopulacją osób podobnych. Podstawą tego p0j;ówjianiajes^zajk>żenie, że wszystkie cechy_gsychiczne mają

Jdad normalnyTtjTdający się przedstawienia pomocą krzywej Gaussa, OczywiścieT ^ufejnożna^zbaaac cajej_rjQpulacji, bada się więc jej-xzęśXjzw^próbkę normaliza^ ^cyjnąrNajej podstawie oblicza się normy testowe. We wnioskowaniu używamy owoch próbek -jedna jest próbką uzyskaną w teście, druga próbką populacji. Po­równanie tych dwóch wielkości, np. za pomocą odchylenia standardowego, pozwa­la na przewidywanie zachowania badanej osoby w porównaniu z normą statystycz­ną. Przykładami takich metod w psychologii są Skala Inteligencji Wechslera (WAIS), Wielowymiarowy Inwentarz Osobowości Minnesota (MMPI) czy Skala Matryc Progresywnych Ravena.

Do badania cech nieokreślonych dotychczas lub ujawniania nowych pro­blemów służą tzw. metody kazuistyczne, ppjtrtejia badaniu pojedynczegcLprzy-padkujub_na analizie biegu życja._Ni£jTiogą być podstawą wniosków uogólnio­nych, ani służyć do weryfikacji_tgojjj wyjaśniających. Często jednak takie opisy ltaja~śi^przesłanką do dalszychbadarnur7 służą dćTwstępnego formułowania no­wych hipotez. Mogą powstawać w wyniku zastosowania właściwie wszystkich narzędzi psychologicznych, z wyjątkiem opracowanych statystycznie. Większość pojęć używanych obecnie w psychologii klinicznej i w psychopatologii powstało właśnie na podstawie kazuistyki!

3. Idiograficzne metody diagnostyczne

3.1. Cel badań idiograficznych

Nazwa opisywanych w tym rozdziale metod pochodzi od greckiego słowa Dotyczy wszystkich psychologicznych sposobów poznawania

_

indywidualnych i niepowtarzalnych właściwości psychiki danego człowieka, będą­cych rzetelną podstawą wielostronnego i pogłębionego opisu osoby badanej. Dzię-

strona 22

ki nim uzyskujemy fenomenologiczny obraz stanu psychicznego, jego dynamiki, kolorytu, intensywności przeżyć i zachowań oraz związków między nimi. Badania idiograficzne wskazują te zjawiska, które później psychopatologia nazwie obja­wami zaburzeń, a które nie istnieją poza przeżywającym je oraz ujawniającym (lub nie) człowiekiem. Nie chodzi jednakże tylko o ich opis. Równie istotna jest możli­wość ich rozumienia i wyjaśniania na podstawie uchwyconych analogii i różnic, kontekstu oraz stwierdzonego związku z tokiem wydarzeń, biografią badanej osoby i jej środowiskiem społeczno-kulturowym. Diagnoza taka opiera się na założeniu, że aby zrozumieć osobę, musimy poznać stosowane przez nią znaczenia i sposoby pojmowania siebie samej i świata. Psycholog dąży więc do poznania konkretnych wzorów zachowania i indywidualnego rozumienia języka łącznie z planami, wi­zjami świata, motywami i zainteresowaniami. Często wymaga to odwołania się do znaczeń metaforycznych, symboli lub innych typów doświadczenia (np. religijne­go). W efekcie możliwe staje się odkrycie innego, głębszego sensu badanych zja­wisk i lepsze zrozumienie podmiotowości badanej osoby. Tego typu diagnoza by­wa czasem jedynym dostępnym sposobem opisywania reguł organizujących zabu­rzenie, lecz przede wszystkim jest uwzględniana przez większości metod psychote­rapeutycznych, gdyż poprzez odniesienie się do indywidualnych znaczeń otwiera drogę do ich zmiany.

3.2. Wybrane metody idiograficzne

Ponieważ nie sposób w tak krótkim tekście podać pełnego opisu dostęp­nych i używanych w praktyce metod oraz ich zastosowań, przedstawiony poniżej wybór ma na celu taką ich prezentację, która pozwoli czytelnikowi zorientować się w ich specyfice i praktycznej użyteczności. Jednocześnie zapoznanie się z używaną w psychologii terminologią powinno ułatwić zainteresowanym samodzielną lekturę bardziej szczegółowych opracowań.

3.2.1. Rozmowa psychologiczna

Rozmowa psychologiczna jest jedną z podstawowych metod diagnozy za­równo stanu psychicznego, jak i uzyskanych w toku leczenia efektów. Różny może być czas jej trwania, podobnie jak przebieg formalny i dostarczane informacje. Jest to zatem jedna z najbardziej elastycznych metod poznania drugiego człowieka. Rozmowa pozwala poznać możliwości wyrażania w słowach swoich przeżyć przez pacjenta, odtworzyć jego biografię, uzyskać opis jego emocji i motywów działania, poznać relacje interpersonalne (aktualne i przeszłe), zapoznać się z problemami, dolegliwościami i objawami, możemy wreszcie zorientować się w jego atutach, źródłach siły i chęci zmiany.

Choć w praktyce każdy klinicysta ma własny sposób prowadzenia rozmo­wy, to wszyscy opierają się na pewnych wspólnych zasadach. Rozmowa powinna odbywać się w warunkach umożliwiających dobry, swobodny kontakt oraz intym­ność i poufność. Najczęściej jest to oddzielny gabinet. Badany musi być poinfor­mowany o celu rozmowy oraz osobie, która j ą prowadzi (imię, nazwisko, formalna

Strona 23

L Metody badania psychologicznego w psychologii klinicznej__________23

rola). Postawa osoby prowadzącej rozmowę powinna być empatyczna, akceptująca i autentyczna. Należy dostosować poziom słownictwa do poziomu rozmówcy. Zwykle zaleca się unikanie określeń naukowych i zwrotów znanych jedynie fa­chowcom. Rozmowa to nie przepytywanie - nie tylko psycholog zadaje pytania, lecz także osoba badana. Czasem wymaga to zachęty ze strony badającego. Odpo­wiadając na pytania pacjenta unikamy polemik (nie chodzi przecież o prezentację naszych poglądów), ale też unikamy odpowiedzi, która wynika bardziej z oczeki­wań pacjenta niż z realnej sytuacji. O dolegliwości lub trudności pytamy wprost. Często upewniamy się, czy dobrze zrozumieliśmy pacjenta i sami udzielamy in­formacji zwrotnych w miarę możliwości oraz stopnia zainteresowania nimi pacjen­ta. Na zakończenie staramy się rozmowę podsumować i wypunktować ewentualne wspólne ustalenia. Staramy się o jak najwierniejszą dokumentację (zapis) rozmowy - zaraz po jej zakończeniu na podstawie notatek bądź zapisu magnetofonowego. Oczywiście, nagrywanie wymaga zgody badanego. Każda rozmowa ma zarówno aspekt diagnostyczny, jak i terapeutyczny zatem samo jej podjęcie powinno być czytelnym przesłaniem o możliwości uzyskania przez badanego pomocy oraz wsparcia.

3.2.2. Wywiad

Wywiad jest formą rozmowy psychologicznej. Jego odmienność polega na tym, że prowadzony jest z rodziną badanego lub z jego bliskimi. Podstawowym celem jest zebranie dodatkowych informacji o samym pacjencie i o warunkach jego życia. Psycholog pyta o wydarzenia i ważne przeżycia, o sposoby zachowania w różnych sytuacjach, o charakterystyczne dla pacjenta reakcje emocjonalne, o pro­blemy (szkolne, zawodowe, rodzinne) i przyjmowane wobec nich postawy. Stara się więc poszerzyć i pogłębić wiedzę o osobowości i indywidualności badanego. Czasem wywiad służy też do uzyskania dodatkowego potwierdzenia informacji uzyskanych wcześniej w rozmowie psychologicznej. Nie należy jednak zapominać, że rozmówca, nawet kierując się dobrą wolą bycia absolutnie rzetelnym, nie udzie­la informacji „obiektywnych". Zawsze przedstawia swój punkt widzenia, swoje subiektywne doświadczenie i rozumienie sytuacji. Są one zdeterminowane zarów­no relacją z diagnozowaną osobą, stosunkiem emocjonalnym do niej, jak i wła­snymi uwarunkowaniami psychicznymi. Dlatego ważne jest przestrzeganie zasady ograniczonego zaufania do wszystkiego, czego dowiadujemy się o pacjencie.

Jeśli uzyskamy informację, które badany pominął, należy pamiętać, że ba­dany nie ma żadnego obowiązku mówienia prawdy i tylko prawdy. Psycholog zbierający materiał do diagnozy nie jest ani spowiednikiem, ani prokuratorem. Często w praktyce ważniejsze dla zrozumienia klinicznych problemów badanego jest to, czego nie mówi, niż to o czym opowiada swobodnie i ze szczegółami.

Jeśli chodzi o zasady prowadzenia wywiadu, to są one takie same jak w rozmowie - obowiązuje tajemnica badania i kierowanie się dobrem pacjenta. Należy przestrzegać ponadto zasady lojalności wobec badanego, polegającej na tym, że prowadzimy wywiad tylko z osobą wskazaną i akceptowaną przez niego oraz udzielamy rozmówcy tylko takich informacji o pacjencie, na które ten wcze-

Strona 24

Wybrane zagadnienia z psychologii klinicznej

śniej wyraził zgodę. Nie podejmujemy żadnych decyzji ani deklaracji w imieniu pacjenta. Rzeczą etycznie niedopuszczalną jest wchodzenie z rodziną w jakikol­wiek sojusz za plecami badanego! Działanie takie nigdy nie prowadzi do pogłębie­nia diagnozy, a zwykle przynosi ogromne szkody w zakresie terapeutycznej relacji z badanym. Znacznie ważniejsze jest udzielenie bliskim takich wyjaśnień, które pozwolą im okazać diagnozowanej osobie wsparcie emocjonalne i w razie potrzeby przywrócić, zaburzoną przez chorobę, równowagę w systemie rodzinnym.

3.2.3. Obserwacja

Metodą stosowaną powszechnie w badaniu psychologicznym jest obserwa­cja. Polega na celowym rozpoznaniu elementów należących do wybranych katego­rii, które są następnie traktowane jako wskaźniki do wnioskowania o właściwo­ściach lub stanie psychicznym. Od obserwacji zdroworozsądkowej, która ma miej­sce w każdym kontakcie interpersonalnym ta używana w badaniu odróżnia się dwoma cechami: wiedzą naukową obserwatora i systematycznym, celowym spo-_SQ-bejTi_rejestracji.~Proces ten może być prowadzony w trakcie rozmowy z badanym lub badania go innymi metodami - mówimy wtedy o obserwacji uczestniczącej -albo bez wchodzenia w bezpośredni kontakt osobisty, np. w trakcie pobytu na od­dziale lub w czasie zabawy - mamy wtedy do czynienia z obserwacją bierną. Ze względu na czas trwania może być prowadzona w sposób ciągły lub w trakcie wy­branych próbek czasowych. Obserwacja wreszcie może być całościowa, tj. doty­czyć całości obserwowalnych zachowań lub wybiórcza, czyli prowadzona pod kontem konkretnego celu diagnostycznego, np. dotyczyć tylko sposobu mówienia.

Obserwacja może dotyczyć:

• cech konstytucyjnych i wyglądu,

• zachowania - werbalnego, społecznego, interpersonalnego,

• poziomu aktywności - ruchy celowe i mimowolne, mimika, styl działania,

• ekspresji emocjonalnej - nastrój, sposób przeżywania i okazywania uczuć,

• cech szczególnych dla danej osoby - np. jakie przedmioty gromadzi pacjent,

• procesów fizjologicznych - np. sen, zmiany oddychania, czerwienienie się, itp.

Na podstawie obserwacji możemy wnioskować, które elementy zachowa­nia są stałe, a które się zmieniają bądź są swoiste dla osoby badanej. Brak dosta­tecznych dowodów na związek cech obserwowalnych z rodzajem problemów psy­chologicznych, jednakże możliwie wierny zapis faktów obserwowanych często stanowi istotne uzupełnienie innych danych psychologicznych. Szczególnie duże znaczenie ma omawiana metoda w badaniu pacjentów, z którymi utrudniony jest kontakt werbalny (Lewicki, 1969).

Jak każda metoda, obserwacja ma swoje ograniczenia. Jej wynik zależy od wiedzy klinicznej i życiowej obserwatora oraz od jego nastawienia. W praktyce sztuka obserwacji to umiejętność rozdzielenia tego, co badacz spostrzega od wła­snej interpretacji, która jest wyrazem jego sposobu rozumienia tego, co widzi.

Strona 25

/. Metody badania psychologicznego w psychologii klinicznej__________25

3.2.3. Interpretacja wytworów plastycznych

Wśród metod idiograficznych szczególne miejsce zajmują metody interpre­tacji wytworów badanego w postaci tekstów literackich oraz dzieł plastycznych, które powstają na prośbę psychologa lub spontanicznie i są wyrazem aktualnych przeżyć. Interpretacji podlega zarówno struktura formalna pracy, jak i jej treść. Metoda psychorysunku, dość powszechnie stosowana w lecznictwie psychiatrycz­nym, w ramach tzw. arteterapii, dostarcza informacji zarówno o nastroju, jak i tre­ści przeżyć badanej osoby, głównych problemach i ich rozumieniu. Rozwija indy­widualną ekspresję, zdolność do komunikowania się, poza tym najłatwiej ją zasto­sować. Czasem można wnioskować o istnieniu cech patologicznych w uzyskanym od pacjenta materiale plastycznym. Przykładem mogą być podawane przez M. Tyszkiewiez wskaźniki przechodzenia twórcy ze stanu zdrowia psychicznego w schizofrenię: zanik koloru, stale zmniejszający się format rysunków aż do wyko­nywania ich na niewielkich skrawkach papieru, zanik tła i podstawy, stopniowa stagnacja przedstawionych postaci, zmniejszanie się postaci, zanik kończyn aż do przedstawiania wyłącznie głowy, maszkaronizacja (liczne diaboliczne deformacje zwłaszcza głowy i twarz). W przypadku pacjentów neurotycznych sporządzenie rysunku na swobodnie wybrany temat często stanowi możliwość odreagowania trudności emocjonalnych, a tym samym ułatwia wgląd w ukryte konflikty, silne strony ego i cechy charakteru. Dzięki temu mogą pojawić się nieoczekiwane kwe­stie, stanowiące punkt wyjścia do dyskusji i leczenia (Tyszkiewiez, 1987).

W badaniach dzieci używa się często metod ekspresyjnych, np. test ryso­wania człowieka lub test Dom-Drzewo-Człowiek. Stanowią one cenne źródło da­nych zarówno o poziomie rozwoju dziecka, jak i o jego indywidualnym doświad­czeniu życiowym, ułatwia komunikację uczuć, zwłaszcza lęku. Sam rysunek staje się trwałym i pomocnym zapisem, do którego można wielokrotnie wracać zarówno w toku terapii, jak i w celach badawczych.

Interpretacja rysunku, mimo że jest zadaniem wymagającym dużej ostroż­ności przy formułowaniu wniosków, bywa dodatkowym źródłem dla tworzenia i weryfikacji hipotez diagnostycznych.

3.3. Ograniczenia metod idiograficznych

Badanie idiograficzne jest zawsze spotkaniem dwóch osób, dwóch pod­miotów - dokonuje się dzięki i w toku procesu intersubiektywnego porozumiewa­nia się. Specyfika opisanych powyżej metod ma liczne praktyczne konsekwencje, o których krytyczny i rzetelny klinicysta nie może zapomnieć.

Kontakt interpersonalny jest zawsze procesem wzajemnym. Pacjent nie jest biernym uczestnikiem badania, lecz wchodzi w interakcje z badającym, obser­wuje go i odpowiada na jego zachowanie. Komunikacja ta zachodzi zarówno na poziomie werbalnym, jak i niewerbalnym, tylko jej część jest świadomie rejestro­wana przez psychologa. Zdarza się, że pacjent „bada", sam będąc badanym. Cza­sem stara się spełnić „oczekiwania", których się domyśla (trafnie lub nie) u psy-

Strona 26

Wybrane zagadnienia z psychologii klinicznej

chologa. Opowiada mu więc te fragmenty swojego doświadczenia, które mogą się spodobać, zaciekawić lub wzruszyć. Pacjenci badani kilkakrotnie przez różne oso­by mają tendencję do opowiadania przede wszystkim tego, co zrobiło wrażenie na poprzednich badaczach. Czasem trudno jest wyjść poza taki „gotowiec". Wiedza i doświadczenie kliniczne pomagają, ale w żaden sposób automatycznie nie chro­nią przed takimi sytuacjami. Wynikają one z mechanizmów obronnych i wcze­śniejszych doświadczeń, czasem z braku zaufania lub tendencji manipulacyjnych (świadomych lub nie). Bezkrytyczny klinicysta zamiast prawdy zyskuje wtedy artefakty.

Każda metoda, każde narzędzie w psychologii zmienia zachowanie bada­nego i jego doświadczenie, a tym samym wpływa na efekty poznania. Obowiązuje tu tzw. zasada nieoznaczoności. Szczególnie jest to istotne w badaniach idiogra-ncznych, gdzie zależy nam na poznaniu nie ogólnych reguł, lecz właśnie cech in­dywidualnych i ulotnych. Od cierpliwości, taktu i wyczucia diagnosty zależy, w jakim stopniu zachowanie badanego będzie spontaniczne, a w jakim będzie za­graną rolą. Dlatego też tak istotne są pytania otwarte i swobodny tok rozmowy. Efekty badania zwykle nie zależą od tego, co psycholog powiedział lub zrobił, ale bardziej kim był dla badanego i jak go słuchał. Nie chodzi o to, jakie pytania zadał, ale jakie umiał usłyszeć odpowiedzi!

Wśród ograniczeń należy także wymienić tendencyjność badającego. Po­stulowana czasem neutralność badawcza ma zastosowanie jedynie w badaniach przyrodniczych - w praktyce jest raczej postulatem niż stanem możliwym do osią­gnięcia. W niektórych podejściach badawczych (np. systemowym lub strategicz­nym) jest wręcz traktowana jako mit.

Tendencyjność ma swoje korzenie w nieświadomych lub niekontrolowa­nych oczekiwaniach i uprzedzeniach psychologa, które kształtują jego spostrzega­nie oraz reakcje interpersonalne (efekt Pigmaliona, efekt Galatei). Czasem zależy od uwarunkowań osobowościowych (schematy poznawcze i emocjonalne), czasem od uwarunkowań sytuacyjnych oraz społecznych (płeć, nawyki językowe, poziom życia, przynależność etniczna). Tendencyjność bywa też wynikiem braku doświad­czenia, niewiedzy lub zbytniego zaufania do schematów naukowych i aktualnych doktryn psychologicznych (Rosenham, Seligman, 1994).

Poznanie podmiotowe jest obarczone z reguły silnym ładunkiem emocjo­nalnym i jest on ważnym elementem doświadczenia płynącego z kontaktu interper­sonalnego. Nie zależy to od woli i nie zawsze jest w pełni uświadamiane. Należy raczej przypuszczać, że elementy irracjonalne, podświadome odgrywają tu rolę równie istotną.

Strona 27

/. Metody badania psychologicznego w psychologii klinicznej______________27

4. Nomotetyczne metody diagnostyczne

4.1. Specyfika podejścia nomotetycznego

Opis fenomenologiczny i hermeneutyczna interpretacja nie są ani jedynymi dostępnymi, ani wystarczającymi w praktyce możliwościami diagnostycznymi w psychologii klinicznej. Zainteresowanie psychologa dotyczy również ogólnych związków i zależności, reguł oraz mechanizmów rządzących życiem psychicznym. Słowem dotyczy też powszechnych cech u ludzi i możliwości ich porównywania ze sobą. Do tego celu służą właśnie metody nomotetyczne (od greckiego nomos -prawo). Są wśród nich różnego rodzaju ankiety, testy i tzw. eksperymenty klinicz­ne. Na podstawie zależności korelacyjnych i statystycznych pozwalają nie lyiko weryfikować hipotezy na podstawie obiektywnych kryteriów, lecz także tworzyć podstawy wszelkich teoretycznych wyjaśnień dotyczących stwierdzanych powią­zań i prawidłowości.

4.2. Testy psychologiczne

Termin test (od łac. testari - świadczyć) znaczy dosłownie „próba" lub „badanie" i odnosi się do badania prowadzonego według ściśle określonego sposo­bu postępowania i interpretowanego przez specjalistę. Bywa w takim rozumieniu używany na określenie badań dodatkowych w medycynie. W psychologii określa się tak grupę metod wystandaryzowanych, tj. przeprowadzanych według szczegó­łowej instrukcji określającej dokładnie procedurę badania i zasady, tzw. „klucz", interpretacji wyników. Zakłada się, że dzięki temu są to metody obiektywne, a więc takie, których wynik, jeśli tylko badanie zostało przeprowadzone w sposób prawidłowy, nie zależy od osoby badającej. Niektóre z nich zostawiają specjaliście dość znaczną swobodę w interpretowaniu wyników, mimo to traktuje się je jako cenną pomoc w badaniu klinicznym, gdyż w połączeniu z innymi metodami znacz­nie ułatwiają ocenę i prognozę w zakresie badanych funkcji psychicznych.

Najczęściej podstawą klasyfikacji testów psychologicznych jest kryterium merytoryczne, czyli co dany test mierzy lub kryterium metodyczne, czyli jak test mierzy. Wyróżnia się wtedy testy wiadomości, umiejętności, zainteresowań, po­staw, osobowości itp. lub testy słowne, typu papier-ołówek, manipulacyjne, sytu­acyjne. Celem tego rozdziału jest przede wszystkim przybliżenie specyfiki diagno­zy psychologicznej, dlatego też prezentacje wybranych metod oparto na klasyfika­cji wg zasad metodologicznych, będących podstawą wspomnianych testów.

4.3. Testy psychometryczne

Muszą być spełnione określone warunki, by można uznać test za psycho-metryczny. Poza instrukcją i „kluczem wyników" test psychometryczny posiada

Strona 28

Wybrane zagadnienia z psychologii klinicznej

sformalizowany arkusz odpowiedzi z ponumerowanymi kolejno pozycjami i wszy­stkimi możliwymi odpowiedziami, z których badany wybiera jedną. Liczba katego­rii odpowiedzi zależy od założeń teoretycznych i poziomu rzetelności - większa liczba zapewnia zwykle większą rzetelność testu. Pozycje (pytania) najczęściej są uszeregowane losowo. Oprócz standaryzacji i obiektywności powinna być także zagwarantowana rzetelność, trafność i znormalizowanie testu.

Rzetelność testu dotyczy niezawodności i wiarygodności uzyskiwanej dzięki niemu oceny. Jest to taka właściwość narzędzia psychometrycznego, która sprawia, że jeśli użyjemy go ponownie, w podobnych warunkach, to uzyskamy taki sam lub zbliżony wynik. Miarą rzetelności są różnego rodzaju statystyczne współ­czynniki (m.in. korelacji, zbieżności, Cronbacha). Zwykle przyjmuje się, że rzetel­ność jest dostatecznie dobra w przedziale 0,8-0,7. Im bardziej precyzyjnych roz­różnień oczekujemy od testu lub im większe jest ryzyko podejmowanych na jego podstawie decyzji, tym większe wymaganie należy stawiać oczekiwanemu pozio­mowi rzetelności.

Trafność testu dotyczy tego, czy test istotnie mierzy to, co ma mierzyć. Jest to zatem cecha, dotycząca adekwatności i prawdziwości wyników uzyskiwa­nych w badaniu. Trudność w trafnym (diagnostycznym) pomiarze całościowości psychicznych bierze się stąd, że wiele z nich i pojęć z nimi związanych jest słabo poznanych lub określonych niejasno. Ocena trafności testu obejmuje analizę traf­ności kryterialnej (porównanie wyników z jakimś zewnętrznym kryterium trakto­wanym jako prawdziwy wskaźnik), trafności treściowej (w jakim stopniu pozycje testu stanowią prawdziwą i praktyczną reprezentację cech badanego zjawiska) oraz trafności teoretycznej (związek wyniku testu z różnymi aspektami modeli teore­tycznych opisujących badane zjawiska).

Normalizacja testu polega na zastąpieniu surowych wyników rezultatem odnoszącym się do pewnej populacyjnej normy. Wyniki surowe zostają zastąpione jednostkami standardowymi (np. stenami) obliczonymi na podstawie parametrów rozkładu normalnego (średnia, odchylenie standardowe). Ułatwia to interpretację wyników (należących do różnych przedziałów) oraz ich porównywanie (Brzeziń­ski, 1997).

Aby normy testu miały walor rzeczywistej reprezentatywności, konieczne są czas, duży wysiłek badawczy i przebadanie odpowiednio dużej, losowej próby populacji danego kraju. Trudność w spełnieniu tych warunków znacznie ogranicza praktyczną użyteczność testów psychometrycznych - jest ich w Polsce niezbyt wiele, a ponadto nie są „pśychometrycznie" doskonałe. Często bywają też oparte na dawno zmodyfikowanych założeniach teoretycznych.

Najbardziej znanymi testami psychometrycznymi są testy inteligencji i kwestionariusze osobowości. Zostaną omówione w dalszej części rozdziału. Ist­nieją także i są stosowane w praktyce liczne metody badania funkcji szczegóło­wych, np. Skala Ustosunkowań Interpersonalnych (SUI) Stanika, badająca relacje interpersonalne lub Inwentarz Stanu i Cechy Lęku C. D. Spielberga (ISCL) mie­rzący poziom lęku jako cechy osobowości i lęku jako stanu.

Strona 29

/. Metody badania psychologicznego w psychologii klinicznej__________29

4.3.1. Kwestionariusze i inwentarze osobowości

Ważną grupę metod diagnostycznych stanowią kwestionariusze do badania osobowości. Są to listy specjalnie dobranych pytań, na które badany odpowiada dokonując wyboru jednej z podanych odpowiedzi (np. „tak", „nie", „nie wiem"). Termin „inwentarz" dotyczy zwykle bardziej rozbudowanych, obszerniejszych kwestionariuszy. Powstają one na podstawie określonej koncepcji osobowości i są konstruowane tak, aby ułatwić poznanie zarówno starych cech osobowości, jak i obszarów zaburzonego funkcjonowania. Zwykle składają się z wielu stwierdzeń, tzw. itemów. Oceniana jest nie trafność sądów badanego, lecz wybór odpowiedzi z określonego „klucza". Wspólną cechą kwestionariuszy są też umieszczane w nich skale kontrolne, np. skala kłamstwa. Służą one ocenie szczerości i wiarygodności wypowiedzi badanego oraz istnienia świadomych lub nie tendencji do symulacji albo dysymulacji.

Najpopularniejsze kwestionariusze zaadaptowane do warunków polskich to: Wieloczynnikowy Inwentarz Osobowości (WISKAD), oparty na amerykań­skim teście MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory); Inwentarz Osobowości Catella, oparty na 16-czynnikowym kwestionariuszu osobowości Catella; Kwestionariusz Osobowości Eysencka (EPQ) oraz najnowszy inwentarz osobowości Costy i McCrae NEO-FFI, oparty na ich koncepcji pięciu wielkich czynników osobowości.

Kwestionariusze mają ograniczenia związane z uzyskiwanymi dzięki nim wynikom. Są one zależne od stopnia zrozumienia kwestionariusza przez badanego, jego aktualnego samopoczucia i poziomu wiedzy o samym sobie. Dodatkowo istotne znaczenie ma powód, dla którego badany wykonuje test, stopień zaufania do badającego i chęć przedstawienia się w lepszym lub gorszym świetle (tendencje do symulacji lub agrawacji objawów). Stąd wszystkie wnioski na podstawie kwe­stionariuszy mają charakter mniej lub bardziej szczegółowych hipotez i wymagają dodatkowej weryfikacji. Ze względu na swą obszerność (np. WISKAD liczy 560 stwierdzeń testowych) kwestionariusze wymagają też dobrej kondycji psychicznej badanego, cierpliwości i zdolności do dłuższego wysiłku umysłowego (koncentra­cja i uwaga) (Sanocki, 1986).

Kwestionariusze i inwentarze pozwalają odnieść wyniki do rezultatów uzy­skiwanych w większej populacji i umożliwiają rozpoznanie istotnych klinicznie objawów. Są użyteczne zarówno w diagnostyce różnicowej, jak i przesiewowej. Czasem też dostarczają wskazań co do wyboru najwłaściwszej, dla danej osoby, formy terapii, a tym samym sprzyjają indywidualizowaniu sposobu leczenia.

4.3.2. Testy inteligencji

Jednym z najczęstszych celów diagnozy psychologicznej jest określenie poziomu funkcjonowania intelektualnego. Jest to ważne nie tylko ze względu na informacje dotyczące możliwości poznawczych badanego i ich adekwatność co do celów oraz planów życiowych. Poziom umysłowy, mierzony ilorazem inteligencji, jest - wg klasyfikacji ICD-10 - kryterium diagnostycznym umożliwiającym po-

Strona 30

Wybrane zagadnienia z psychologii klinicznej

stawienie rozpoznania otępienia umysłowego i różnicowanie jego głębokości. Umożliwia ocenę funkcjonalną OUN i sprecyzowanie hipotez co do lokalizacji zmian. Brak zmian organicznych i cech otępienia jest także ważnym kryterium wykluczającym w diagnostyce wielu zaburzeń psychicznych. Badanie psycholo­giczne intelektu stanowi ważną i często rozstrzygającą przesłankę dla wniosków o świadczenia socjalne (np. zasiłek opiekuńczy) lub świadczenia rentowe dla osób upośledzonych umysłowo oraz ich opiekunów. Wreszcie testy inteligencji stosuje się w orzecznictwie sądowym, m.in. oceniając poczytalność sprawcy i możliwość rozumienia przez niego popełnionego czynu przestępczego.

Za twórcę testu ogólnej sprawności umysłowej uważa się Alfreda Bineta, wybitnego francuskiego psychologa, który na początku XX wieku stworzył zestaw zadań werbalnych i niewerbalnych o różnym poziomie trudności, służących do wczesnego rozpoznawania upośledzenia umysłowego u dzieci. Uczony ten stwo­rzył pojęcie ilorazu inteligencji (I.I.), który obliczano jako stosunek wieku umy­słowego dziecka do wieku kalendarzowego i mnożono przez 100. Rozkład ilorazu inteligencji był zbliżony do krzywej Gausa. Jeśli wiek umysłowy dziecka odpo­wiadał kalendarzowemu, to iloraz był równy 100. Arbitralnie przyjęto, że normal­ny iloraz inteligencji mieści się miedzy dwoma odchyleniami standardowymi w dół i w górę, co odpowiada przedziałowi 69-132 I.I. oraz obejmuje 95% populacji. Poza normą znajdują się osoby upośledzone (poniżej 69 I.I.), a także wybitnie zdolne (powyżej 133 I.I.).

Przeciętny poziom inteligencji mieści się w przedziale 90-109 I.I,; warto­ści wyższe wskazują na inteligencję powyżej przeciętnej lub wysoką (powyżej 120 I.I.); wartości niższe na inteligencję poniżej przeciętnej lub ociężałość umysłową (poniżej 79 I.I.). Test Bineta stosowano powszechnie do badania osób w wieku 3-18 lat. Dorosłym polecano rozwiązać zadania przeznaczone dla osiemnastolatków. Testy te nie informowały jednak o zmianach, jakie zachodzą w późniejszych okre­sach życia. Dopiero wprowadzenie testów Wechslera umożliwiło dokładniejszą diagnostykę osób dorosłych. Badacz ten ustalił, że szczyt możliwości poznawczych człowieka przypada na wiek 20-40 lat. Po tym okresie następuje zwykle plateau i od 60 r. życia rozpoczyna się stopniowy spadek sprawności intelektualnej. Uwzględnił to w normach dla swoich testów.

Ostatnia wersja WAIS-R do badania osób dorosłych została wprowadzona w 1981 r. i była normalizowana w Polsce w latach 90. Test składa się z 11 podte-stów: 5 werbalnych, 5 niewerbalnych oraz badania słownika. Ich wykonanie umoż­liwia obliczenie ilorazu inteligencji, a także obliczenie wskaźników inteligencji werbalnej oraz niewerbalnej. Różnica między nimi jest jedną z istotniejszych wskazówek diagnostycznych umożliwiających wnioskowanie o zmianach morfo­logicznych w centralnym układzie nerwowym oraz strukturze sprawności umysło­wej. Skale Wechslera są używane zarówno do badania osób zdrowych, jak i wyka­zujących cechy upośledzenia oraz otępienia. Istnieje też wersja testu do badania dzieci w wieku od 3 do 16 lat.

Innym testem sprawności umysłowej, używanym w diagnozie psycholo­gicznej jest Test Matryc Ravena. Jest to test niewerbalny, nie zawiera zadań tek-

Strona 31

/. Metody badania psychologicznego w psychologii klinicznej_________31

stowych, nie wymaga także udzielania badanemu wskazówek. Składa się z 5 serii, z których każda zawiera 12 tablic z różnego rodzaju wzorami geometrycznymi. Zadanie polega na wybraniu, który z 6-8 przedstawionych fragmentów stanowi logiczne uzupełnienie wzoru. Test Ravena umożliwia orientacyjne określenie po­ziomu funkcjonowania intelektualnego na skali centylowej. Nie można jednak na jego podstawie obliczyć ilorazu inteligencji. Jest używany do badania osób zdro­wych, o cechach niedorozwoju umysłowego, wykazujących zaburzenia mowy, słuchu lub nieznających języka, którym posługuje się badający.

Ograniczenia interpretacyjne odnoszące się do testów inteligencji dotyczą głównie zakłócającego wpływu na końcowy wynik takich czynników, jak: niska motywacja badanego, zażywanie leków wpływających na sprawność psychofi­zyczną lub istnienie zaburzeń psychicznych, które zmieniają percepcję rzeczywi­stości. Należy również pamiętać, że iloraz inteligencji ma znaczenie jedynie orien­tacyjne i jest miarą umowną, tzn. nie odpowiada mu żaden bezpośredni wskaźnik lub rzeczywista cecha.

4.4. Testy projekcyjne

Powstanie metod projekcyjnych jest związane historycznie z psychoanali­zą, jednakże obecnie stosowane testy nie muszą się z nią łączyć. Teoretyczną pod­stawą dla wszystkich metod projekcyjnych jest założenie - wywodzące się jeszcze od Freuda - o istnieniu nieświadomych mechanizmów obronnych w psychice. Jednym z nich jest projekcja. Jej działanie polega na rzutowaniu własnych przeżyć na inne osoby i elementy otoczenia. Gdy dostarczamy badanej osobie niejedno­znacznego materiału spostrzeżeniowego, to jego interpretacja, będąca wyrazem sposobu spostrzegania, ujawni treści psychiczne i wewnętrzne konflikty. Będą one dotyczyć postaw, emocji, potrzeb, relacji z innymi ludźmi i wszystkich tych aspek­tów osobowości, które są nieświadome, nieakceptowane lub ukryte. Testy projek­cyjne mają określone standardy interpretacyjne, wymagają jednak także uwzględ­niania informacji o osobie badanej spoza sytuacji testowej i doświadczenia osoby badającej. Są jednak w mniejszym stopniu obarczone zmienną aprobaty społecznej niż kwestionariusze psychometryczne, a ich wynik nie jest uzależniony od pozio­mu wiedzy szkolnej (jak w niektórych testach na inteligencję).

4.4.1. Test Rorschacha

Test plam atramentowych, skonstruowany przez szwajcarskiego psychia­trę Hermana Rorschacha w 1921 roku jest chyba najbardziej znanym testem pro­jekcyjnym. Zdobył ogromną popularność, był wielokrotnie modyfikowany i jest stosowany do dzisiaj. Składa się z 10 tablic, na których przedstawione są różno-kształtne szaro-czarne, szaro-czerwone lub kolorowe plamy. Badanemu pokazuje się kolejne tablice, pytając „co to może być lub do czego to jest podobne?". Bada­ny powinien mówić wszystko, co plama przywodzi mu na myśl. Odpowiedzi są rejestrowane dosłownie i są podstawą interpretacji dokonywanych według dość dokładnie określonej procedury. Materiał uzyskiwany w badaniu jest z reguły dość

Strona 32

Wybrane zagadnienia z psychologii klinicznej

bogaty. Oceniając go uwzględnia się wiele kryteriów i wskaźników - zarówno formalnych, jak i dotyczących treści. Wszystkie są zliczane i określane odpowied­nimi symbolami. Stanowi to podstawę do sporządzenia psychogramu. Początkowo test byt wykorzystywany do badania pacjentów psychiatrycznych pod kątem zabu­rzeń charakterystycznych dla poszczególnych jednostek chorobowych. Obecnie służy raczej do całościowego opisu osobowości.

Test Rorschacha jest techniką trudną, czasochłonną i wymagającą od psy­chologa biegłości w tworzeniu interpretacji wykorzystujących całość posiadanego materiału.

4.4.2. Test Apercepcji Tematycznej

Test Apercepcji Tematycznej (TAT) powstał w USA, w 1938 roku. Jego autorem był psycholog H. A. Murray. Termin apercepcja oznacza wpływ wiedzy o przedmiocie na treść i przebieg jego spostrzegania. Innymi słowy zakłada się, że treść spostrzeżeń będzie zależała od indywidualnych doświadczeń osoby badanej. Zatem, jeśli przedstawimy niejednoznaczne rysunki różnym osobom, to one różnie je spostrzegą i opiszą.

Test składa się z 29 czarno-białych obrazków, przedstawiających reali­styczne, lecz niejednoznaczne sceny i czystej białej karty. Prosi się badanego o uło­żenie opowiadania do każdej z nich, uwzględniającego początek przedstawionej sytuacji, bohaterów, ich myśli i pragnienia oraz zakończenie historii. W trakcie badania wykorzystuje się zwykle 20 kart dobranych do płci i wieku. Uzyskany materiał przedstawia się na odpowiednich arkuszach, co ułatwia jego dalszą anali­zę. Zgodnie z założeniami twórcy, treść opowiadań odsłania cechy osobowości badanego, ze szczególnym uwzględnieniem potrzeb i relacji interpersonalnych-Istnieje kilka różnych wersji TAT.

Szczególne znaczenie diagnostyczne ma wersja dla dzieci - CAT (Chil-dren Apperception Test), umożliwiająca badanie dzieci w wieku od 3 do 10 lat. Składa się z rysunków zwierząt w bajkowych sytuacjach i opiera się na założeniu, że dzieci dzięki książkom z bajkami są przyzwyczajone do postaci zwierząt, a za­razem identyfikują się z nimi łatwiej niż z ludźmi. Pozwala to poznać potrzeby, konflikty i stosunki dziecka z rodzicami, rówieśnikami, rodzeństwem.

Interpretacja wyników w TAT, podobnie jak we wszystkich metodach pro­jekcyjnych, wymaga doświadczenia w posługiwaniu się tym testem.

4.4.3. Test Zdań Niedokończonych

Do testów projekcyjnych należy również zaliczyć testy składające się ze zdań, które badany powinien dokończyć. W praktyce klinicznej najpopularniejsza jest wersja J.M. Sacksa i L. Sidney w polskim przekładzie M. Choynowskiego. Test Zdań Niedokończonych (TZN) ich autorstwa składa się z 60 zdań typu: „Zawsze chciałem...", „Moja matka...", „ Nie lubię ludzi, którzy...". Odnoszą się one do 15 dziedzin życia dotyczących całokształtu stosunków człowieka z otocze­niem i z samym sobą, m.in. stosunku do rodziców, podwładnych, przyszłości, ce-

Strona 33

/. Metody badania psychologicznego w psychologii klinicznej__________33

łów, poczucia winy, itp. Badany powinien podawać możliwie spontanicznie nasu­wające się mu zakończenia zdań. Uzyskany materiał, po opracowaniu, ułatwia poznanie obszarów konfliktowych i rodzaju oraz nasilenia zaburzeń przystosowa­nia.

TZN stosunkowo łatwo przeprowadzić i zinterpretować, nie wymaga pra­cochłonnej procedury przetwarzania i zapisu wyników. Bywa też dobrym począt­kiem wywiadu lub rozmowy ukierunkowanej na zgłaszane przez badanego pro­blemy. To sprawia, że zarówno w ambulatoryjnej, jak i szpitalnej praktyce diagno­stycznej jego popularność jest bardzo duża.

4.5. Techniki oceny funkcji poznawczych

Funkcje poznawcze człowieka decydują o jego możliwościach adaptacyj­nych, ich zaburzenia są czułym wskaźnikiem wielu zmian psychopatologicznych lub istotnym objawem umożliwiającym rozpoznanie bądź różnicowanie choroby. Wiele danych wskazuje, że zmieniają się one pod wpływem zażywania niektórych typów leków, podczas gdy inne (np. neuroleptyki atypowe) mogą wywierać na nie korzystne działanie. Stąd psychologiczna ocena funkcji poznawczych człowieka nadal pozostaje ważnym obszarem diagnozy psychologicznej.

Techniki oceny funkcji poznawczych można podzielić na trzy główne ka­tegorie, w których kryterium będzie stopień szczegółowości: techniki służące do badań przesiewowych (tzn. umożliwiające wstępną selekcję osób, w stosunku do których należy podjąć szczegółowe postępowanie diagnostyczne), zadania do in­dywidualnej oceny neuropsychologicznej (np. próby do badania procesów po­znawczych W. Łuckiego) oraz testy neuropsychologiczne badające poszczególne funkcje poznawcze (tj. testy uwagi, pamięci, uczenia się, myślenia i rozwiązywania problemów oraz umiejętności werbalnych).

Coraz większe znaczenie w praktyce ma też wykorzystanie do badań kom­putera. Pozwala to na skrócenie czasu obliczania i interpretacji wyników tradycyj­nych testów, tworzenie baterii testów dla poszczególnych funkcji poznawczych (np. tzw. wiedeńska bateria testów), które rejestrują czasowe aspekty reakcji z do­kładnością setnej sekundy i błyskawicznie przeprowadzają skomplikowane proce­dury statystycznej analizy wyników. Najnowsze metody neuroobrazowania mózgu w trakcie wykonywania testów psychologicznych umożliwiają ocenę charakteru oraz nasilenia zaburzeń czynności poszczególnych okolic mózgu. Podczas stymu­lacji kognitywnej można rejestrować z niespotykaną dotychczas czułością dyskret­ne nawet nieprawidłowości strukturalne i czynnościowe mózgu w zależności od fazy choroby, nasilenia poszczególnych objawów lub zastosowanej farmakoterapii. Połączenie zadań i towarzyszących ich rozwiązywaniu parametrów fizjologicznych (np. przepływ regionalny krwi, nasilenie metabolizmu glukozy w określonych strukturach mózgowych) być może pozwoli w przyszłości lepiej zrozumieć pato-mechanizmy chorób psychicznych.

Strona 34

Wybrane zagadnienia z psychologii klinicznej

Podsumowanie

Diagnoza psychologiczna to zarówno czynność, jak i efekt badania psycho­logicznego. Od psychologa klinicznego wymaga to głębokiej i stale aktualizowanej wiedzy zawodowej, a także doświadczenia praktycznego, które pozwoli na umie­jętne wykorzystanie teorii i reguł. Badanie diagnostyczne jest sformalizowanym badaniem naukowym, w którym psycholog najpierw na podstawie wstępnych in­formacji o pacjencie określa problem, następnie, opierając się na posiadanej wie­dzy i doświadczeniu przedstawia hipotezę wyjaśniającą. To, jak będzie przebiegać badanie, jakie metody zostaną wykorzystane, jakie dane będą podlegać interpreta­cji każdorazowo jest decyzją o sposobie weryfikacji postawionych wcześniej hipo­tez. W wyniku tego postępowania powstaje pewna logiczna synteza danych, które można zinterpretować jako system twierdzeń dotyczących badanego człowieka.

Zasada nieoznaczoności psychicznej ciągle stawia przed praktyką problem poznawalności życia psychicznego. Nawet najobszerniejsza i najstaranniej prze­prowadzona diagnoza nie dostarcza pełnej i skończonej wiedzy o badanej osobie. Psycholog nie zna odpowiedzi na pytanie, kim jest człowiek w ogóle ani tym bar­dziej, kim jest ten jeden, który jest właśnie badany. Diagnoza psychologiczna zaw­sze jest tylko pewnym przybliżeniem do prawdy, w najlepszym razie raczej jej częścią, nigdy jednak nie odsłania jej do końca. Również formułowane wnioski musza być traktowane ostrożnie - zawsze raczej jako tymczasowe niż ostateczne.

Literatura zalecana

1. Jarosz M.: Lekarz psychiatra i jego pacjent, PZWL, Warszawa 1982 r.

2. Kępiński A.: Poznanie chorego, PZWL, Warszawa 1989 r.

3. Salomon P.: Psychologia w medycynie, GWP, Gdańsk 2002 r.

4. Shaughnessy J.J., Zechmeister E.B., Zechmeister J.S.: Metody badawcze w psychologii, GWP, Gdańsk 2002 r.

---