Temat: Toczeń i twardzina układowa
Na podst. podręcznika Ireny Zimmernan-Górskiej.
- Toczeń układowy
Etiologia nie znana. Podobnie jak w innych chorobach tkanki łącznej podejrzewa się udział zakażenia wirusowego w zapoczątkowaniu procesu chorobowego. Często występuje w rodzinach w porównaniu do populacji kontrolnej. Występuje zwiększenie częstości antygenów HLA DR2 i DR3 u chorych. Czynniki wpływające na wystąpienie choroby lub jej zaostrzenie to: stres, zabieg operacyjny, ekspozycja na promienie słoneczne, ciąża, działanie niektórych leków (sulfonamidy).
Patogeneza. Wiąże się ze zjawiskiem autoimmunizacji. W ustroju chorego na toczeń dochodzi do tworzenia przeciwciał skierowanych najczęściej przeciw jądrom komórkowym, rzadziej przeciw antygenom cytoplazmatycznym.
Zmiany morfologiczne. Nie ma zmian morfologicznych typowych dla tocznia układowego. Podstawowym procesem jest uogólnione zapalenie naczyń wywołane powstawaniem złogów kompleksów immunologicznych w małych tętnicach i naczyniach włosowatych. Dochodzi do zakrzepicy, zmian martwiczych i bliznowacenia. W zmienionych narządach widoczna jest martwica włóknikowata.
Występowanie. Częstość występowania tocznia układowego jest około dziesięciokrotnie mniejsza niż rzs. Choroba występuje głównie u kobiet i rozpoczyna się najczęściej między 15 a 25 r.ż.
Objawy kliniczne. Są to uczucie zmęczenia, utrata masy ciała, gorączka, stany podgorączkowe. Objawy skórne występują u ok. 85% chorych; najczęściej jest to rumień umiejscowiony na policzkach i grzbiecie nosa (kształt motyla), a także na szyi i przedniej powierzchni klatki piersiowej. Rumień może wyprzedzać objawy o tygodnie lub miesiące. Może pojawiać się po ekspozycji na słońce. Zmiany rumieniowe goją się bez pozostawiania blizn. Częstym objawem w przebiegu tocznia układowego jest nasilone wypadanie włosów, występują również zmiany w obrębie paznokci. Na błonach śluzowych spostrzega się owrzodzenia, najczęściej umiejscowione na wewnętrznej powierzchni policzków.
Objawy zapalne w układzie ruchu występują u ok. 95% chorych na toczeń. Bóle lub obrzęki stawów mogą wyprzedzać początek choroby o kilka miesięcy lub lat. Najczęściej występują w stawach międzypaliczkowych bliższych, kolanowych, nadgarstkowych i śródstopnopaliczkowych.
Objawy zapalenia mięśni u ok. 5% chorych objawiające się bolesnością, zanikiem i osłabieniem siły mięśniowej.
Objawy zmian w nerkach to białkomocz i pojawienie krwinek czerwonych w osadzie moczu. Narastanie owych zmian, pojawienie się wałeczków ziarnistych i szklistych świadczą o procesie zapalnym.
Objaw Raynauda występuje u około 25% chorych. Może wyprzedzać początek choroby o okres od roku do czterech lat. Podczas remisji w przebiegu tocznia objaw ten może ustępować, bywa jednak przyczyną zgorzeli palców.
Objawy zmian w sercu polegają na procesie zapalnym mogącym występować we wszystkich jego warstwach. Najczęściej dochodzi do zapalenia osierdzia. Zmiany związane są z zajęciem naczyń wieńcowych przez proces miażdżycowy, zapalenie wsierdzia, zakażenie bakteryjne.
Objawy zmian w płucach to najczęściej ostre śródmiąższowe zapalenie płuc, któremu często towarzyszy wysiękowe zapalenie opłucnej. Pojawia się duszność, ból w klatce piersiowej, czasem kaszel z odkrztuszaniem plwociny, która może mieć krwiste zabarwienie. U chorych z rozległym procesem zapalnym w płucach może dojść do zaburzeń wentylacji i kwasicy metabolicznej.
Objawy obejmujące ośrodkowy układ nerwowy i nerwy obwodowe to zaburzenia psychiczne i psychozy o podłożu organicznym, depresja, napady padaczki, niedowłady i neuropatie.
Objawy ze strony układu pokarmowego to nudności, bóle brzucha mogące być powodowane powiększeniem węzłów chłonnych, zmianami w naczyniach krezki, chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy. Może dochodzić do perforacji, owrzodzeń.
Badanie radiologiczne. Zdjęcia stawów, w których stwierdzono objawy zapalenia nie wykazują w większości przypadków zmian. Badanie radiologiczne klatki piersiowej w przebiegu śródmiąższowego zapalenia płuc, opłucnej i osierdzia wykazuje zmiany typowe dla tych procesów. Ultrasonografia, a czasem tomografia komputerowa są przydatne w diagnostyce przyczyn bólów w jamie brzusznej i zmian w sercu.
Rozpoznanie. Kryteria diagnostyczne tocznia układowego:
Typowy rumień na twarzy w kształcie motyla
Rumień krążkowy
Nadwrażliwość na światło słoneczne
Owrzodzenia w jamie ustnej
Zapalenie stawów
Zapalenie błon surowiczych
Zmiany w nerkach
Objawy neurologiczne
Objawy hematologiczne
Zaburzenia immunologiczne
Przeciwciała przeciwjądrowe dodatnie
Leczenie. Chorego należy poinformować o przewlekłym charakterze choroby i konieczności stałego leczenia. Chory z aktywnym procesem zapalnym oraz ze zmianami w nerkach, ośrodkowym układzie nerwowym, zmianami zapalnymi w płucach i mięśniu sercowym, ze znaczną trombocytopenią lub niedokrwistością hemolityczną wymagają leczenia w warunkach szpitalnych.
U części chorych na toczeń nie dochodzi do „dużych objawów” narządowych. Stwierdzane w takich przypadkach objawy to: zmiany skórne, gorączka, zapalenie stawów, zapalenie opłucnej i wsierdzia, umiarkowana niedokrwistość. W leczeniu stosuje się nlpz, glikokortykosteroidy, związki przeciwmalaryczne.
Toczeń indukowany lekami. To zespół chorobowy podobny do tocznia układowego, który ma lżejszy przebieg i ustępuje po przerwaniu stosowania leku będącego jego przyczyną.
- Twardzina układowa
Charakterystyka. Twardzina układowa to przewlekła choroba tkanki łącznej skóry i tkanki podskórnej oraz niektórych narządów wewnętrznych, polegająca na obrzęku i zwyrodnieniu substancji podstawowej, z następczym jej włóknieniem i zanikiem.
Etiologia. Przyczyna choroby nie znana. Zauważono rodzinne występowanie choroby i wielu towarzyszących jej zaburzeń serologicznych.
Patogeneza. Wymienia się kilka możliwości powstania zaburzeń, które prowadzą do zmian w tkankach. Uszkodzenie śródbłonków tętniczek powodujące agregację płytek, proliferację komórek warstwy wewnętrznej i tworzenie złogów glikozaminoglikanów w ścianach naczyniowych. Uszkodzenie śródbłonków naczyń włosowatych i zwiększenie ich przepuszczalności powoduje aktywację fibroblastów w tkance okołonaczyniowej i zwiększone wydzielanie kolagenu o nieprawidłowej budowie, który tworzy zmiany „bliznowate” powodujące niedokrwienie i zanik tkanek. Ocalałe naczynia zastępczo rozszerzają się tworząc „teleangiektazje”.
Zmiany morfologiczne. W obrębie skóry dostrzega się obrzęk, następnie zwłóknienie. Włókna kolagenowe są zbite, ułożone równolegle do powierzchni. Granica skórno-naskórkowa wygładzona, a naskórek ścieńczały. Następuje zanik gruczołów łojowych i korzeni włosów. W ścianach tętnic dochodzi do rozrostu błony wewnętrznej i zgrubienia błony środkowej, prowadzącego do zwężenia światła naczyń. Zmiany w postaci zwłóknienia, zakrzepów i zawałów w naczyniach mogą dotyczyć także narządów wewnętrznych.
Występowanie. Choroba występuje odwrotnie częściej od tocznia układowego; kobiety chorują na twardzinę 2-3 razy częściej niż mężczyźni. Początek przypada najczęściej między 30 a 50 r.ż.
Objawy kliniczne. Początek może być poprzedzony występowaniem zespołu Raynauda, obrzękiem tkanki podskórnej, a także teleangiektazjami. W późniejszym okresie dochodzi do typowych zmian w obrębie skóry, która staje się grubsza, nieelastyczna, połyskliwa. Zmiany te dotyczą najczęściej skóry palców rąk, prowadząc do zaniku opuszek palców i ich stwardnienia (sklerodaktylia), a także upośledzenia ruchomości stawów. Zmiany skóry twarzy upośledzają mimikę („twarz maskowata”), następuje zanik skrzydełek nosa i czerwieni wargowej, dookoła ust tworzą się promieniste zmarszczki. Chorzy mają trudność z otwieraniem ust (mikrostomia). Zmiany skórne mogą wystąpić też w okolicy tułowia i bliższych odcinków kończyn, gdzie powstają brunatne przebarwienia.
Objawy ze strony nerek związane są z włóknieniem okołonaczyniowym w kłębuszkach, co prowadzi do zwiększenia stężenia reniny i nadciśnienia.
Osłabienie perystaltyki przełyki obserwuje się u ok. 75% przypadków choroby. Powoduje ono trudności w połykaniu. Często dochodzi do powstania przepukliny przewodu pokarmowego, rozszerzenia dwunastnicy i dalszych odcinków przewodu pokarmowego, co pociąga za sobą zaburzenia wchłaniania.
Zmniejszona wymiana gazowa w pęcherzykach płucnych na skutek tworzących się w nich zmian włóknistych, co powoduje duszności i inne objawy niewydolności oddechowej. Z czasem może dojść do obniżenia ciśnienia w krążeniu płucnym i objawów zespołu płucno-sercowego.
Serce może zostać uszkodzone w związku ze zmianami w płucach, w wyniku nadciśnienia pochodzenia nerkowego oraz zmian zapalnych związanych z podstawowym procesem patogenetycznym w postaci zapalenia osierdzia, mięśnia serca lub kardiomiopatii.
Bóle stawów lub objawy zapalenia stawów spostrzega się u 30% chorych na twardzinę układową we wczesnym okresie choroby. Zapalenie stawów ma łagodny przebieg, czasem dochodzi do uszkodzenia i powstawania nadżerek w kościach. Włóknienie pochewek ścięgnistych powodować może zniekształcenia stawów i rąk.
Badanie radiologiczne. Zdjęcia rąk mogą uwidaczniać zwapnienia w tkankach miękkich oraz ścieńczenie opuszek palców, któremu towarzyszy zanik kostny, a w późniejszych okresach osteoliza paliczków paznokciowych (obraz „zatemperowanego ołówka”).
Badanie radiologiczne klatki piersiowej wykazuje zmiany typowe dla włóknienia tkanki płucnej („siatkowate” zagęszczenia) w dolnych polach płucnych.
Badanie radiologiczne przewodu pokarmowego może uwidocznić opóźnione opróżnianie przełyku w pozycji leżącej, rozszerzenie i wygładzenie fałdów błony śluzowej żołądka, przepuklinę rozworu przełykowego, owrzodzenia, rozszerzenie opuszki dwunastnicy. W jelicie grubym zaczyna się sztywność ściany, widoczne bywają uchyłki.