choroby plamki konspekt, Lekarski, Okulistyka


CHOROBY PLAMKI

PLAMKA leży skroniowo od tarczy nerwu II, jest to najważniejsza część siatkówki neurosensorycznej, widzenie plamkowe (pełna ostrość wzroku) to widzenie centralne

Plamka ma wielkość 5.5mm, dołek środkowy - 1.5 mm, tzw. strefa beznaczyniowa dołka ok. 0,5 mm - różnie u różnych osób (ocenia się w angiografii fluoresceinowej), dołeczek - najważniejsza część plamki 0.35mm - z dołeczka jest refleks tzw. pępek + umbo

Histologicznie plamka zbudowana jest z samych czopki (brak pręcików).

Diagnostyka chorób plamki i siatkówki

- test Amslera

- angiografia fluoresceinowa

- angiografia indocyjaniowa

- OCT

- badania elektrofizjologiczne: ERG, EOG

- PHP

Choroby plamki

- nabyte choroby plamki

- choroby naczyniowe

- choroby zapalne

- dziedziczne dystrofie dna oka

- choroby nowotworowe

- urazy

Nabyte choroby plamki

- zwyrodnienie plamki związane z wiekiem - AMD

- idiopatyczny otwór plamki

- plamkowe błony przedsiatkówkowe

- centralna retinopatia surowicza

- torbielowaty obrzęk plamki

- makulopatia w przebiegu krótkowzroczności

- inne makulopatie: polekowa, pourazowa

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem

- postać sucha

- druzy i druzopochodne odwarstwienie nabłonka barwnikowego siatkówki

(RPE)

- zanik nabłonka barwnikowego (rpe)

- postać wysiękowa

- surowicze lub krwotoczne odwarstwienie RPE

- neowaskularyzacja podsiatkówkowa i jej zejściowa forma - blizna tarczowata

Leczenie AMD:

- fotokoagulacja laserowa

- terapia fotodynamiczna

- iniekcje z anty-VEGF (śródbłonkowy czynnik wzrostu)

Idiopatyczny otwór plamki - cztery stadia wg Gassa 1A, 1B, 2, 3, 4

Leki mające toksyczny wpływ na siatkówkę:

- leki przeciwmalaryczne: chlorochina i chydroksychlorochina, chinina - nagłe zaniewidzenie

- leki stosowane w leczeniu schizofrenii: chlorpromazyna, tiorydazyna

- leki stosowane w leczeniu raka sutka - tamoksyfen

Leki mające toksyczny wpływ na nerw wzrokowy:

- antybiotyki: chloramfenicol, streptomycyna

- leki przeciwgruźlicze: izoniazyd, etambutol

- leki mogące wywołać ostre zamknięcie kąta (czyli dawniej ostry atak jaskry): atropina, belladonna, rezerpina, trójcykliczne leki antydepresyjne, amfetamina

- leki mające wpływ na postęp neuropatii jaskrowej - sterydy

Choroby naczyniowe

- retinopatia cukrzycowa

- zakrzep żyły siatkówki

- zator tętnicy siatkówki

- retinopatia nadciśnieniowa

- inne retinopatie:

- anemia sierpowatokrwinkowa

- popromienna

- Purtschera

Retinopatia cukrzycowa (RC) - reakcja siatkówki i jej naczyń na przewlekłe zaburzenia krążenia i niedokrwienie. Jest to główna przyczyna nieodwracalnej ślepoty w krajach rozwiniętych u ludzi w wieku 20 - 65 lat. Częstość występowania retinopatii zależy od typu cukrzycy: insulinozależna - 97 - 99%, insulinoniezależna - 60 - 80%.

Czynniki sprzyjające:

- najważniejszy jest czas trwania cukrzycy: typ 1 - co najmniej przez 5 lat nie stwierdza się RC (w tym czasie badanie okulistyczne - na spokojnie), w typie 2 badanie okulistyczne zaraz po rozpoznaniu ze względu na podstępność choroby i długi przebieg bezobjawowy. Po 10 latach prawdopodobieństwo RC wynosi 50% (niezależnie o typu cukrzycy). Po 25 - 30 latach prawdopodobieństwo RC wynosi 90% z czego 50% to ciężka postać proliferacyjna.

- wiek - przed okresem pokwitania nie ma zmian, wzrost częstości RC po 13 r.ż. (burza hormonalna)

- nieprawidłowa kontrola metabolizmu

- ciąża (burza hormonalna)

- nadciśnienie tętnicze

- choroby nerek

- niedokrwistość

- palenie, otyłość, hiperlipidemia

Patogeneza RC - u podstaw patogenezy leży mikroangiopatia, czyli patologia najdrobniejszych naczyń kapilarnych, tętniczek przedwłosowatych, drobnych naczyń żylnych. Dochodzi w nich do niedrożności i do zwiększonej przepuszczalności.

W tętniczkach przedwłośniczkowych dochodzi do mikrozakrzepów, jeżeli dojdzie do gwałtownego zamknięcia światła naczynia, to na dnie obserwujemy ogniska mikrozawałów tzw. „Kłębki waty”, długotrwałe zamknięcie przepływu wywołuje powstanie tzw. „krótkich spięć”, powstają IRMA - śródsiatkówkowe nieprawidłowości naczyniowe, w angiografii obserwujemy obszary braku perfuzji. Do zwiększonego przecieku naczyniowego dochodzi w wyniku zaniku perycytów, głównie przy naczyniach żylnych widoczne to jest w postaci mikronaczyniaków. Dochodzi do uszkodzenia szczelności śródbłonka i załamanie wewnętrznej bariery krew, a na dnie oka obserwujemy ogniska przesięku płynu powodujące np. obrzęk plamki, wysięki twarde czyli ogniska przesięku wielkocząsteczkowych lipidów i glikoprotein na granicy zdrowej i obrzękniętej siatkówki oraz ogniska krwotoczne: wybroczyny okrągłe lub płomykowate.

Klasyfikacja RC:

- nieproliferacyjna

- prosta

- przedproliferacyjna

- proliferacyjna

Każda z tych postaci może przebiegać z makulopatia lub bez makulopatii. Makulopatię obserwuje się głównie w 2 typie.

Retinopatia cukrzycowa prosta

- pierwszym objawem zaczynającej się RC są mikroaneuryzmaty

- wybroczyny okrągłe lub płomykowate

- wysięki twarde

- obrzęk siatkówki

Retinopatia cukrzycowa przedproliferacyjna

- poszerzenie i krętość żył - flebopatia

- „kłębki waty”

- śródsiatkówkowe nieprawidłowości naczyniowe - IRMA

- „krótkie spięcia”

- strefy braku przepływu

- krwotoki siatkówkowe

Retinopatia cukrzycowa proliferacyjna

- neowaskularyzacja naczyń

- proliferacje naczyniowo-włókniste

- krwotoki przedsiatkówkowe i do ciała szklistego

- trakcyjne odwarstwienie siatkówki

- rubeoza tęczówki

- jaskra neowaskularna

Leczenie retinopatii = zapobieganie

- makulopatii cukrzycowej

- krwotokom

- odwarstwieniu siatkówki

- jaskrze neowaskularnej

Metody leczenia retinopatii cukrzycowej

- fotokoagulacja laserowa - zmniejszenie obszarów awaskularnych, obwodowa fotokoagulacja poprawia metabolizm plamki

- leczenie farmakologiczne - leki antyagregacyjne: ticlopidyna, gliklazyd - działanie antyoksydacyjne, chroni śródbłonek, hamuje adhezję monocytów; calcium dobesilate, związki flawonowe, rutyna, rutinoscorbin, troxerutin, cyclonamina

- kriokoagulacja

- witrektomia

Wskazania do fotokoagulacji laserowej

- nowotwórstwo naczyniowe na tarczy i przy tarczy nerwu wzrokowego

- nowotwórstwo nasiatkówkowe

- znamienny obrzęk plamki

Typy fotokoagulacji laserowej

- ogniskowa

- grid

- całkowita - panfotokoagulacja

Inne choroby oczu w cukrzycy

- zaćma - 60% większe ryzyko i zaćma płatków śniegu (sorbitol)

- jaskra - 40% większe ryzyko

- ciało szkliste - 50% krwotoków wywołane jest RC

- spojówka i powieki - częstsze zapalenia

- neuropatia nerwów III, IV, VI

- zapalenie tęczówka

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE (NT)

Zmiany w siatkówce, naczyniach siatkówki i nerwu wzrokowego korelują z poziomem ciśnienia tętniczego.

Nadciśnienie tętnicze - klasyfikacja wg Keita-Wegenera (1939r.)

I okres - angiopathia hypertonica retinae

II okres - angiopathia hypertonica (arteriosclerotica) retinae

III okres - retinopathia hypertonica maligna

IV okres - neuroretinopathia hypertonica maligna

I okres - uogólnione lub odcinkowe zwężenie tętnic - zmiany czynnościowe

II okres - zwężenie tętnic, poszerzenie odblasku ze ścian, objaw Gunna - objawy ucisku na skrzyżowaniach tętniczo-żylnych, wybroczyny, pojedyncze ogniska twarde

Zmiany pozanaczyniowe w II okresie NT

Nadciśnienie tętnicze złośliwe

Nadciśnienie tętnicze złośliwe może być:

Zaburzenia wzrokowe w przebiegu złośliwego NT:

III okres - zaawansowane objawy II okresu, prawidłowa tarcza nerwu II, „ogniska waty”, „figura gwiazdy w plamce”, liczne wybroczyny

IV okres - objawy III okresu, obrzęk siatkówki i tarczy nerwu II, rozwinięta „figura gwiazdy”

Choroby zapalne

Dziedziczne dystrofie dna oka

Choroby nowotworowe


Wyszukiwarka