FARMAKOTERAPIA WE WSTRZĄSIE

Wstrząs - zagrażające życiu zaburzenia krążenia wynikające ze zmniejszonej perfuzji obwodowej i utlenowania tkanek.

Fazy wstrząsu:

• hemodynamiczna → niedostateczne ukrwienie narządów

• metaboliczno-humoralna → zjawiska metaboliczne w wyniku niedotlenienia, ciśnienie krwi już zwykle nieoznaczalne

↓ RR - stała cecha hemodynamiczna wstrząsu

P = R x F

P - ciśnienie krwi

R - opór obwodowy

F - przepływ

Objawy ogólne wstrząsu:

• zimna, blada, wilgotna skóra = centralizacja krążenia (oprócz wstrząsu septycznego)

• ciśnienie krwi

• na początku może być w normie (odruchowe pobudzenie układu współczulnego, RAA)

• ↓ RR - brak możliwości kompensacji lub jej zanik (np. w kwasicy metabolicznej); zwykle SBP < 90 mmHg, spadek MAP o ponad 40 mmHg

• oddech szybki, głęboki, stopniowo spłycający się (↑ CO₂ → glikoliza beztlenowa → osłabienie siły skurczu mięśni)

• tętno szybkie, słabe

• zmiany temperatury ciała

• ↓ - zahamowanie metabolizmu tlenowego

• ↑ - wstrząs septyczny, endotoksyny stymulują uwalnianie pirogenów lub same są pirogenami

• oliguria/anuria

• kwasica metaboliczna

• zaburzenia świadomości → ↓ O₂ i glukozy w OUN

Przyczyny

• zmiana objętości i dystrybucji krwi → wstrząs hipowolemiczny

• upośledzenie czynności serca jako pompy → wstrząs kardiogenny

• zaburzenia regulacji naczyń obwodowych → wstrząs dystrybucyjny

Wstrząs hipowolemiczny

• przyczyny: krwotok, oparzenie, niedrożność jelit, uraz, odwodnienie

• patogeneza: ↓ objętości krwi krążącej (pełnej/osocza)

• objawy: ↓ OCŻ, ↑ oporu obwodowego, ↑ HR, CI < 2,2 (wskaźnik sercowy), ciśnienie zaklinowania we włośniczkach płucnych < 18 mmHg

• śmiertelność 22%

Wstrząs kardiogenny

• przyczyny: zawał serca, zaburzenia rytmu, mechaniczne uszkodzenie serca, tamponada osierdzia, zator tętnicy płucnej

• patogeneza: ↓ siły skurczu i objętości wyrzutowej (SV) serca

• objawy: ↑ OCŻ i oporu obwodowego, CI < 2,2, ciśnienie zaklinowania we włośniczkach płucnych > 18 mmHg

• śmiertelność 55%

Wstrząs dystrybucyjny

• zaburzenia dystrybucji przepływu wynikające ze zmienionej patologicznie regulacji oporu obwodowego naczyń żylnych i/lub tętniczych powodujące ↓ ukrwienia narządów

• wstrząs septyczny

• przyczyny: posocznica, zapalenie otrzewnej

• krew zalega w rozszerzonych naczyniach pojemnościowych

• ↑ oporu tętniczego, ↓ SV

• wstrząs anafilaktyczny

• reakcja alergiczna typu natychmiastowego, wywołana przez leki, środki kontrastowe, dekstrany, jady owadów, szczepionki

• gwałtowne rozszerzenie naczyń mikrokrążenia

• wstrząs neurogenny

• przyczyny: uraz mózgu, znieczulenie lędźwiowe

• krew zalega w rozszerzonych naczyniach tętniczych

Jak zwiększyć objętość krwi krążącej? → Podać i.v.

• środki krwiozastępcze

• osocze, albuminy

• krew pełną

Środki krwiozastępcze

• preparaty osoczozastępcze

• mają spełnić rolę osocza - głównie wypełnić łożysko naczyniowe

• roztwory krystaloidów i koloidów podawane i.v.

• nietoksyczne, niedrogie, łatwo dostępne, przechowywane w temperaturze otoczenia, nie wymagają testów zgodności, sterylne

• prawdziwe środki zastępcze krwi

• bardzo rzadko używane - gdy nie można przetoczyć krwi (w tym w przypadku niezgody ze strony pacjenta)

• mają spełniać rolę elementów komórkowych krwi pełnej - erytrocytów (transport gazów oddechowych)

• preparaty sprzężonej wewnątrzcząsteczkowo lub spolimeryzowanej hemoglobiny

• preparaty Hb w fosfolipidowych liposomach

• emulsje perfluorokarbonowe

Krystaloidy

• przebywają w krążeniu bardzo krótko

• szybko wydalane z ustroju

• wpływają tylko na ciśnienie osmotyczne, nie pływają na ciśnienie onkotyczne

• pozwalają na równomierne, proporcjonalne uzupełnianie wody i elektrolitów

• wlew z prędkością zależną od stopnia wstrząsu, do kilku (2-4) l/h, do czasu przywrócenia RR do wartości oznaczalnych; jeśli przy maksymalnej prędkości wlewu ciśnienie się nie podnosi → wstrząs oporny na leczenie → szukać innych przyczyn, aktywnego krwawienia

Koloidy

• dekstrany

• hydroksyetyloskrobia (HES)

• żelatyny

• podawane z prędkością maksymalną 0,5-1 l/h

Dekstrany

• polimery glukozy o m.c. 40 000 lub 70 000

• wiążą wodę na powierzchni cząsteczki, efekt objętościowy → 200%

• podnoszą ciśnienie onkotyczne

• DN: reakcje alergiczne, działanie antyagregacyjne → nasilenie krwawienia, niewydolność nerek, przeciążenie krążenia

• p/wskazania: nadwrażliwość na dekstran, skaza krwotoczna, ciężka niewydolność krążenia i nerek z oligurią

HES

• pochodna skrobi, amylopektyna

• czas działania (efektu objętościowego) 4-6 h

• DN: reakcje pseudoanafilaktyczne (0,005%), gromadzenie w narządach miąższowych → uszkodzenie nerek (z tego względu rzadko podaje się HES osobom, które mogłyby później być potencjalnymi dawcami nerek, mają tylko jedną nerkę itp.), świąd (u 29-65%, przy bardzo dużym nasileniu podaje się kapsaicynę)

Żelatyny

• białka, produkty rozpadu kolagenu

• preparat: Gelafundin

• nie wpływają na układ krzepnięcia

• czas działania ok. 3 h

• silne właściwości alergogenne (0,066-0,09%)

Wstrząs kardiogenny - postępowanie

Wstępne - postępowanie ogólne we wstrząsie:

• dostęp do żyły (w tym centralny)

• cewnikowanie pęcherza

• działanie p/bólowe (morfina), sedacja

• tlenoterapia, ew. intubacja i wentylacja mechaniczna

• płynoterapia

• opanowanie zaburzeń elektrolitowych i rytmu serca

• katecholaminy

• ustalić przyczynę, jeśli możliwe leczyć przyczynowo (PTCA, kardiochirurgia)

Zastój w płucach:

1. NIE → dekstran 40 000 m.c. 100-250 ml LUB

→ 0,9% NaCl 200-500 ml

2. TAK → dopamina LUB

→ dobutamina

↓

Czy po interwencji 1/2 SBP wzrosło do > 90 mmHg?

3. TAK → nitroprusydek sodu i.v. 10-200 ug/kg/min

4. NIE → noradrenalina 5-40 ug/min

↓

Brak skuteczności postępowania po 1-2 h → próby leczenia przyczynowego (jw.)

Anafilaksja - uogólniona ciężka reakcja na powtórne podanie substancji chemicznej:

• leki o budowie peptydowej/białkowej

• antybiotyki: penicylina 1:25 000, 10% śmiertelności

• leki znieczulające miejscowo

• NLPZ

• środki kontrastowe (1-10% → 17-35% przy powtórnym podaniu)

• jady owadów → 40 zgonów na rok (USA)

• testy skórne

• odczulanie

Leczenie:

• adrenalina

• s.c. lub i.m. 1:1000 1 mg/ml

• dorośli: 03-05 ml co 10-15 min

• dzieci: 0,01 mg/kg, maksymalnie 0,3 mg/dawkę

• i.v. 1:10000 - przy zatrzymaniu krążenia

• dorośli: 1-3 mg w ciągu pierwszych 3 min, 3-5 mg w ciągu kolejnych 3 minut

• dzieci (?)

• tlenoterapia 10-15 l/min

• płynoterapia: 1-2 l NaCl szybko → brak reakcji → 500 ml krystaloidów lub koloidów szybko → ew. dalszy powolny wlew z kontrolą obciążenia płynowego

• atropina → przy zatrzymaniu krążenia

• difenhydramina 1-2 mg/kg lub 25-50 mg/dawkę co 6-8 h i.v.

• ranitydyna (ew. cimetydyna u dorosłych) → w 20 ml 5% glukozy, wlew > 5 min

• dorośli: 50 mg (4 mg cimetydyny)

• dzieci: 12,5-50 mg (1 mg/kg)

• podana razem z difenhydraminą → dłuższe działanie)

• β2-mimetyk przy skurczu oskrzeli nieustępującym pod wpływem adrenaliny, np.

• salbutamol 2,5-5 mg w 3 ml soli w nebulizacji

• leki inotropowe (+)

• dopamina

• noradrenalina

• fenylefryna

• wazopresyna (mało badań)

• glukagon - u pacjentów leczonych uprzednio β-adrenolitykami → mogą być oporni na adrenalinę

• GKS i.v. 1-2 mg/kg/d

Wstrząs septyczny

• odpowiednia antybiotykoterapia

• płyny → koloidy/krystaloidy (próba płynowa: podać 500-1000 ml krystaloidów lub 300-500 ml koloidów w ciągu 30 min, ew. powtórzyć zależnie od obserwowanej reakcji RR i diurezy)

• leki obkurczające naczynia

• noradrenalina

• dopamina → zwłaszcza przy ↓ kurczliwości lewej komory; uwaga na zaburzenia rytmu!

• wazoprezyna → może powodować ↓ SV

• leki inotropowe (+) → dobutamina

• GKS i.v. → nie więcej niż 300 mg/d hydrokortyzonu i nie dłużej niż 7 dni

• rekombinowane ludzkie białko C (rhAPC) → 24 mg/kg/h przez max 96 h

• wskazania:

• ↑ ryzyko zgonu (>25 wg skali APACHE II)

• niewydolność wielonarządowa w sepsie

• wstrząs septyczny

• ARDS

• p/wskazania

• czynne krwawienie wewnętrzne

• niedawny (do 3 mscy) udar krwotoczny mózgu

• niedawna (do 2 mscy) operacja wewnątrzczaszkowa lub kanału kręgowego

• uraz z ↑ ryzykiem krwawienia zagrażającego życiu

• cewnik w przestrzeni nadoponowej

• guz wewnątrzczaszkowy lub objawy wgłobienia mózgu

1

---