INTERNA 12. XI. 2003

KASZEL

• odruch, służy jako dodatkowy mechanizm oczyszczający drogi oddechowe, gdy fizjologicznie układ rzęskowy jest niewydolny lub gdy jego funkcja jest upośledzona

• ochrona drzewa oskrzelowego przed nadmiarem wydzieliny lub substancją obcą

• wywołany świadomie lub odruchowo

• rozpoczyna się głębokim wdechem, zamknięcie nagłośni, relaksacja przepony, skurcz mięśni przeciw zamkniętej nagłośni, wzrost ciśnienia, otwarcie nagłośni

• często są dodatkowe mięśnie wdechowe

• najczęstszy objaw spotykany w praktyce

• diagnostyka różnicowa i algorytm postępowania

→ przewlekły, trwający dłużej niż 3 tygodnie (najczęściej jest suchy)

→ wywołany poprzez:

• czynniki drażniące (dymy, pyły)

• aspiracje (wydzielina z górnego odcinka dróg oddechowych, żołądka, ciało obce)

→ wiąże się ze:

• stanem zapalnym błony śluzowej (bakteryjne lub wirusowe)

• obturacja drzewa oskrzelowego (astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli, mukowiscydoza)

• naciek ściany oskrzela (rak płuca)

• ucisk na drogi oddechowe (powiększone węzły chłonne, ucisk śródpiersia)

przyczyny kaszlu według lokalizacji anatomicznej; obszary wyzwalające kaszel:

→ poza klatką piersiową:

• OUN

• głowa i szyja

→ w obrębie klatki piersiowej:

• drogi oddechowe

• tkanka śródmiąższowa płuc (suchy, przewlekły kaszel, trzeszczenia)

• śródpiersie

• układ sercowo - naczyniowy

• górny odcinek przewodu pokarmowego

• jama opłucnej (płyn, naciek nowotworowy)

• przepona

ostry kaszel:

• przeziębienie - najczęściej

• ostre bakteryjne zapalenie zatok

• zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli

• alergiczny nieżyt nosa

• nieżyt nosa wywołany środowiskiem

• krztusiec

• zapalenie płuc

• zastoinowa niewydolność krążenia

• zator tętnicy płucnej

• zachłyśnięcie

ocena stanu chorego:

• wywiad i badanie fizykalne

• koncentrujemy się na najczęstszych przyczynach, tj. przeziębienie i zapalenie zatok

• należy pamiętać o zatorze tętnicy płucnej i z.n.k.

krztusiec:

• 4 - 6 tyg., ostry, przewlekły

• klinicznej poprawie w zakresie objawów z górnych dróg oddechowych towarzyszy nasilenie kaszlu

• u dorosłych typowy wdechowy dźwięk pod koniec napadu kaszlu (może nie występować)

• zwykle choroba rozpoczyna się objawami nieżytowymi, a następnie pojawia się kaszel, towarzyszą często wymioty

• pacjent nie gorączkuje

• prawidłowy Rtg

• leukocytoza, limfocytoza

• badanie wymazów

• badanie przeciwciał metodą fluorescencji bezpośredniej

kaszel przewlekły > 3 tyg.

→ palacze papierosów (91 - 94%)

*zespól spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła (PNDS)

*astma oskrzelowa (napadowość objawów)

*choroba refluksowa żołądka (GERD, związek z przyjmowaniem pokarmów)

*przewlekłe zapalenie oskrzeli

→ osoby nie palące papierosów

*chory z prawidłowym Rtg stosujący inhibitorów konwertazy (ACEI) → wywołuje u 15 %

*PNDS 40%

*astma 25%

*choroba refluksowa żołądka GERD 20%

*POChP 5%

u około 25% chorych przyczyna jest niejednoznaczna

nieefektywny kaszel:

PRZYCZYNY:	SKUTEK:
ból w klatce piersiowe lub w obrębie j. brzusznej	utrudnione usuwanie wydzieliny
porażenie, osłabienie mięśni oddechowych	niedodma
depresja OUN	zaburzenie wymiany gazowej
obturacja górnych dróg odd.	zapalenie płuc
osłabienie przepływu wydechowego i/lub zmiany w ślinie	ropień płuca rozstrzeń oskrzeli

ocena stanu pacjenta:

→ charakter kaszlu:

• napadowy

• szczekający (krtań)

• suchy (uwaga! połykanie wydzieliny)

• z wydzieliną (uwaga! krwioplucie, ropa)

→ okres występowania:

• w nocy

• w czasie posiłku (przetoka, GERD)

• po przebudzeniu

yypy kaszlu:

• gardłowy (pokaszliwanie, chrząkanie)

• wilgotny (luźny, średnio dźwięczny)

• suchy (nie charakterystyczny)

• przerywany, podciśnieniowy (raptowne, zduszenie)

• krupowy → krtaniowy (ochrypły poddźwięk)

→ bitonalny (gwiżdżący)

diagnostyka kaszlu:

• wywiad

• badanie fizykalne

• badanie laryngologiczne

• badanie obrazowe Rtg (klp, zatok obocznych nosa), CT

• badania czynnościowe ukł. oddechowego (testy prowokacyjne, spirometria)

• badania endoskopowe (bronchoskopia, gastroskopia)

• 24h pHmetria

objawy współistniejące, poprzedzające:

• przeziębienie

• katar (zaburzenia drożności, węchu)

• gorączka

• duszność

• ulewanie (zgaga)

• bóle zamostkowe

• stridor, świsty

• kontakt z chorymi (infekcje wirusowe)

• wcześniejsze choroby, przewlekłe

badanie fizykalne:

→ objawy towarzyszące:

• sinica

• duszność (stridor → zwężenie tchawicy; świsty → obturacje)

• odkrztuszanie

• krwioplucie

• palce pałeczkowate

powikłania kaszlu:

• ból w ścianie klp i j. brzusznej

• nietrzymanie moczu

• wymioty

• omdlenie (dodatnie ciśnienie wewnątrz klp → zmniejsza napływ żylny, przez to obniżają rzut serca)

• złamanie żeber (różnicowanie ze złamaniami patologicznymi → przerzuty nowotworowe)

ZESPÓŁ SPŁYWANIA WYDZIELINY PO TYLNEJ ŚCIANIE GARDŁA (PNDS):

• kaszel, duszność, świsty

• wywołany przez każdy czynnik drażniący górny odcinek drzewa oskrzelowego

• u połowy zapalenie zatok

• uczucie spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła

• wydzielina w nosie

• częste oczyszczanie gardła

• badanie laryngologiczne → „kocie łby” na błonie śluzowej

CHOROBA REFLUKSOWA ŻOŁĄDKA (GERD):

• u dzieci i dorosłych 3cia przyczyna

• podrażnienie błony śluzowej bez aspiracji

• mikroaspiracja

• zgaga, kwaśny smak w ustach

• pHmetria

ASTMA OSKRZELOWA:

• napadowość

• świsty, kaszel (jedyny objaw astmy Corras)

• u dzieci najczęstsza przyczyna, dorośli 2ga

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE OSKRZELI:

• chory odkrztusza prawie codziennie przez okres 3 miesięcy przynajmniej 2 razy w roku

• kaszel, duszność

• zmiana charakteru kaszlu może wiązać się z dołączeniem innej podjednostki chorobowej, np. rak płuc

KASZEL WYWOŁANY STOSOWANIEM ACEI (2 - 10%):

• zaprzestanie stosowania → ustąpienie

• przewlekły kaszel spowodowany ACEI- 2% osób

• patogeneza → akumulacja: bradykininy, SP, TXs, PGs; mediatory - wzrost wrażliwości odruchu kaszlowego

przyczyny przewlekłego kaszlu u dorosłych: PNDS, astma, GERD, POChP

---