miejscowość, data ...................
Sąd Rejonowy
w ................... (miejscowość)
Wydział Rodzinny i Nieletnich
Wnioskodawca/i: ................... (imię, nazwisko, adres)
Uczestnicy postępowania: ................... (imię i nazwisko dziecka, adres)
................... (imię, nazwisko, adres)
WNIOSEK O OGRANICZENIE WŁADZY RODZICIELSKIEJ
Wnoszę o:
ograniczenie władzy rodzicielskiej ................... (imię, nazwisko) nad małoletnim/ą synem/córką ................... (imię i nazwisko dziecka) urodzonym/ą w dniu ................... (dokładna data) w................... (miejscowość), przez powierzenie wykonywania władzy rodzicielskiej matce/ojcu ................... (imię, nazwisko wnioskodawcy), z jednoczesnym ustaleniem zamieszkania ................... (imię i nazwisko dziecka) przy wnioskodawczyni/y oraz ustalenie kontaktów ................... (imię, nazwisko ojca/matki) z synem/córką ................... (imię i nazwisko dziecka) co 2 tygodnie w obecności matki/ojca.
UZASADNIENIE
Małoletni/a ................... (imię i nazwisko dziecka) urodzony/a w dniu ................... (dokładna data) w................... (miejscowość) jest synem/córką ................... (imię i nazwisko matki) i ................... (imię i nazwisko ojca).
Dowód:
odpis skrócony aktu urodzenia dziecka
odpis skrócony aktu małżeństwa
Małoletni/a ................... (imię i nazwisko dziecka) jest uczniem/cą II klasy Liceum Ogólnokształcącego.
Państwo ................... (imię i nazwisko matki) i ................... (imię i nazwisko ojca) są małżeństwem od ponad 16 lat i przez ten okres ................... (imię i nazwisko ojca/matki) znęcał/a się psychicznie i fizycznie nad rodziną. Obecnie toczy się przed Sądem Rejonowym postępowanie przygotowawcze z art. 207 kodeksu karnego.
................... (imię i nazwisko ojca/matki) stosował/a przemoc fizyczną - dochodziło do rękoczynów, wyrzucał/a przedmioty użytku domowego, a po spożyciu alkoholu (zazwyczaj w każdy weekend) stawał/a się jeszcze bardziej agresywny.
Ponadto znęcał/a się psychicznie: wymuszał określone zachowania, groził biciem, wyzywał. To wszystko działo się w „czterech ścianach” w obecności dziecka.
Sytuacja domowa wpłynęła na postępowanie ................... (imię i nazwisko dziecka), który/a opuścił się w nauce. Matka/ojciec małoletniego/ej był/a wzywana przez wychowawczynię syna/córki do szkoły na rozmowy, ponieważ zwróciła ona uwagę na stan emocjonalny dziecka, który nie pozwalał na koncentrację w nauce.
Ponadto przemoc, której doświadczało dziecko w domu wpłynęła na jego stan zdrowia i na częste bóle głowy - cierpi na nerwice sytuacyjną.
Dowód:
zaświadczenie lekarskie
zaświadczenie ze szkoły
Obecnie ................... (imię i nazwisko dziecka) chodzi do psychologa i jako ofiara przemocy domowej wymaga dłuższej terapii. Matka/ojciec obawia się, że sprawca przemocy swoim postępowaniem będzie przeszkadzał w terapii, co będzie ze szkodą dla małoletniego/ej.
Dowód: zaświadczenie od psychologa.
Wobec powyższego wniosek uważam za uzasadniony.
...................
imię i nazwisko
Załączniki:
odpis skrócony aktu małżeństwa
odpis skrócony aktu urodzenia dziecka
zaświadczenie lekarskie
zaświadczenie ze szkoły
zaświadczenie od psychologa
kserokopia wniosku
kserokopie załączników