2.12.2011r. - PATOFIZJOLOGIA, ćwiczenia

Przyczyny ostrej niewydolności nerek (ONN) oraz przewlekłych chorób nerek (PChN).

Nerka - barwa brunatna, konsystencja spoista, 2 bieguny (górny i dolny), brzegi - przyśrodkowy i boczny, powierzchnie - przednia i tylna, dwie warstwy - korowa i rdzeniowa.

FUNKCJE NEREK:

• regulacyjna (homeostaza),

• endokrynna,

• wydalnicza,

• metaboliczna,

1.REGULACYJNA - HOMEOSTAZA - równowaga ustroju, zapewniają ją 4 prawa:

• izojonia,

• izohydria,

• izotonia,

• izowolemia,

• IZOHYDRIA

pH= -log[H⁺]

pH krwi tętniczej 7,35-7,45, [H⁺]=35-45 mmol/litr

pH krwi żylnej 7,31-7,41

Płuca wspomagają nerkę w zachowaniu równowagi kwasowo - zasadowej.

CO₂ + H₂O H₂CO₃ H⁺

CO₂ - komponent oddechowy, H⁺- komponent metaboliczny

Wartości referencyjne:

CO₂ - 40mmHg

HCO₃^- - 21-26 mmol/litr

pH= 6,1

⇓HCO₃^- w niewydolności ⇓pH = kwasica metaboliczna

• IZOJONIA

Zawartość wody zależy od wieku, płci, zawartości tkanki tłuszczowej.

Główny kation przestrzeni pozakomórkowej : sód, anion: Cl^-, HCO₃^-

Płyn wewnątrzkomórkowy : K⁺, białczany, fosforany,

∑ kationów = ∑anionów (w stanie fizjologicznym, prawidłowym).

Przy zasadowicy - hipokaliemia,

Przy kwasowicy - hiperkaliemia,

⇓K⁺ może doprowadzić do zatrzymania się serca

• IZOTONIA

OSMOLALNOŚĆ = ilość moli substancji osmolalnie czynnej, nieprzenikającej przez błonę komórkową / kg rozpuszczalnika.

Płyn pozakomórkowy śródnaczyniowy (osocze)- Na⁺

W osoczu: 90% NaCl, w rozpuszczalniku NaClNa⁺+Cl^-

140x2 = 280 mmol/kg H₂O norma: 280-300 mmol / kgH₂O

• IZOWOLEMIA- stała ilość płynów krążących

zależy od:

• Na⁺

• H₂O

⇓Na⁺, ⇑ H₂O - w niewydolności nerek

⇓Na⁺, ⇑ H₂O ,- stymulacja wydzielania reniny

ANGIOTENSYNOGEN

RENINA

ANGIOTENSYNA I

ACE

ANGIOTENSYNA II

ALDOSTERON (kora nadnerczy) wzrost ciśnienia krwi

2. ENDOKRYNNA

• renina,

• erytropoetyna (EPO) - bierze udział w erytropoezie w szpiku czerwonym,

PLURIPOTENCJALNA KOMÓRKA MACIERZYSTA (lub MKM - multipotencjalna)

BRAK EPO POWODUJE

NIEDOKRWISTOŚĆ

3. WYDALNICZA

• włóknienie szpiku kostnego: 1α-hydroksylacja powstaje kalcytriol (witamina D₃) 1,25(OH)₂D₃,

witamina D₃ reguluje gospodarkę wapniowo- fosforanową, potrzebna jest do wchłaniania wapnia.

w niewydolności:

⇓D₃ ⇓Ca²⁺ retencja zwrotna ⇑PO₄^3- ⇑PTH- paratohormon (stymulacja przytarczyc do wytwarzania PTH - toksyna mocznicowa)

Osteodystrofia lub osteomalacja nerkowa - tendencja do złamań.

Prostaglandyny - rozszerzają naczynia (obniżenie ciśnienia)

Endotelina - odwrotnie

4. METABOLICZNA

Związki metabolizowane w nerce: kreatynina, mocznik, hormony:

• 
  LH,

• GH,

• Hormony tarczycy,

• Insulina, glukagon,

GFR

Wielkość przesączania kłębuszkowego pozwala na ocenę stopnia wydolności nerek. Określa się ją metodą klirensową. Klirens określonej substancji to objętość osocza, która przepływa przez nerkę w ciągu minuty i ulega całkowitemu oczyszczeniu z tej substancji. W codziennej praktyce lekarskiej do określenia GFR wykorzystuje się trzy metody:

1. Klirens endogennej kreatyniny.

Cx=Ux/Px * V

Cx - klirens nerkowy danej substancji

Ux- stężenie substancji w moczu

Px - stężenie substancji w surowicy krwi

V - minutowa objętość moczu

Wartość referencyjna 80 - 120 ml/min / 1,73m³

2. Metoda Cockcroft'a - Grault'a.

Ccr(ml/min)= [(140-wiek)*m.ciała /72*Scr] * wiek

Ccr - klirens kreatyniny

Wiek - w latach

Scr - stężenie kreatyniny (mg/dl)

Masa ciała - w kilogramach

W - wskaźnik płci K = 0,85, M=1

3. Metoda MDRD

GFR = 170 * (st. Kreatyniny)^-0,999 * wiek ^-0,176 * BUN ^-0,17*albuminy^-0,318*C

C- wskaźnik płci K = 0,742, M=1

Inny wzór do obliczeń (modyfikacja tego wcześniejszego):

GFR = 186,3 * (st. Kreatyniny ) ^-1,154 * wiek ^-0,203*C

Objawy:

• Skąpomocz (poniżej 400 ml/doba),

• Bezmocz (poniżej 100ml/doba),

• Dysuria (bolesne oddawanie moczu),

• Nykturia (nocne oddawanie moczu - powyżej 1 razu),

Przebieg kliniczny ONN

1. Faza wstępna - zadziałanie czynnika uszkadzającego,

2. Faza skąpomoczu,

3. 
   Faza wielomoczu,

4. Faza reperacji,

Podział OUN:

• Przednerkowa

• Nerkowa

• Zanerkowa

1

Linia szpikowa

Linia limfoidalna

monocyty

granulocyty

Limfocyty B

trombocyty

Komórki CFV-E

Limfocyty T

apoptoza komórek CFV-E jest hamowana przez EPO

dalsze etapy aż do erytrocytu

proerytroblast

kumulacja tych związków występuje przy niewydolności nerek

Podział PchN w zależności od wartości GFR:

• Stadium I >90 ml/min/1,73m² (fizjologiczne),

• Stadium II 60-89 ml/min/1,73m² (nieznaczne osłabienie filtracji),

• Stadium III 30-59 ml/min/1,73m² (średnie osłabienie filtracji),

• Stadium IV 15-29ml/min/1,73m² (mocne osłabienie filtracji),

• Stadium V <15 ml/min/1,73m² (niewydolność nerek).

---