Nowotwory złośliwe cechuje:

• Szybki wzrost

• brak otorebkowania

• naciekanie tkanek

• wnikanie do naczyń

• dawania przerzutów

• morfologicznie posiada cechy anaplazji

• wyniszczający wpływ na ustrój

Drogi szerzenia się nowotworów złośliwych:

• 1. Miejscowe naciekanie

• 2. Tworzenie odległych przerzutów

a) szerzenie się drogą naczyń limfatycznych jest charakterystyczne dla raków, (ok.5-10% mięsaków)

ၴ sprzyja wolny przepływ limfy, który ułatwia zatrzymanie kom. neo pod torebką węzłów ( nie wyłuszczać!)

ၴ tzw. przerzuty skokowe

ၴ szerzenie to przechodzi w szerzenie hematogenne (przewód piersiowy)

b) szerzenie się drogą naczyń krwionośnych jest charakterystyczne dla mięsaków oraz dla raków w późnym stadium choroby (raki płuc, sutka, żołądka, nerek tarczycy i prostaty - mają tendencję do wczesnego szerzenia się drogą krwi)

• ściana naczyń żylnych jest częściej nacieczona (brak inhibitorów proteaz)

• przerzuty z pominięciem krążenia płucnego i tętniczego kom. neo z prądem krwi żylnej შ do splotów kręgosłupa (kaszel, tłocznia brzuszna) np. rak trzustki przerzuty do miednicy, rak tarczycy i prostaty do kręgosłupa, neuroblastoma do kości czaszki

c) szerzenie się drogą przestrzeni mózgowo-rdzeniowej - ogniska powstają, gdy guz styka się z płynem mózgowo -rdzeniowym (medulloblastoma, retinoblastoma, ependymoma)

• zabieg operacyjny stwarza możliwości przemieszczania i wszczepiania komórek neo do rany operacyjnej - stają się źródłem wznowy

d) szerzenie się przez wszczepienie- oderwane komórki z powierzchni guza:

• wszczepianie się w jamach surowiczych raków jajnika, trzustki, żołądka w zagłębieniu odbytniczo-pochwowym lub odbytniczo-pęcherzowym;

• w jamie opłucnowej umiejscawiają się najczęściej w kącie żebrowo-przeponowym, na powierzchni przepony i wzdłuż kręgosłupa.

e) szerzenie się na powierzchni wysłanych nabłonkiem -dotyczy nabłonka dróg oddechowych, moczowych i jajowodu (wszczepiani/ wieloogniskowe powstawanie?)

Rak przedinwazyjny - carcinoma praeinvasivum, ca in situ, ca intraepitheliale

ၙJest stanem, w którym nabłonek na całej swej grubości posiada komórki niedojrzałe, ale mnożące się komórki warstwy podstawnej są mniej lub bardziej atypowe i nie przekraczają błony podstawnej.

ၙ Grubość nabłonka jest zachowana;

ၙ Raki przedinwazyjne nabłonka paraepidermoidalnego - przypominają morfologicznie raki anaplastyczne, ale nie odpowiadają im przebiegiem.

Przykłady występowania raków przedinwazyjnych:

ၴ rak szyjki macicy

ၴ rak sutka : zrazikowy i wewnątrzprzewodowy

ၴ Choroba Pageta ( postać sutkowa i pozasutkowa)

ၴ Choroba Bowena

Choroba Pageta - morbus (carcinoma) Pageta.

ၴOdmiany:

1. Postać sutkowa - rozwija się wyłącznie u kobiet; dotyczy brodawki sutkowej i otoczki oraz skóry w sąsiedztwie brodawki;

2. Postać pozasutkowa

Postać pozasutkowa:

ၴ Cechy kliniczne:

ყ rozwija się w okolicy narządów płciowych lub odbytu, rzadziej pod pachami, również częściej u kobiet;

ყ występuje pod postacią wyprysku odgraniczonego od otoczenia

ყ powierzchnia zewnętrzna często sączy lub pokryta jest drobnymi łuskami, koloru różowego lub brunatno czerwonego

ყ świąd rzadko, (wyłącznie w postaci pozasutkowej

Obraz histopatologiczny (ca Pageta)

W obu postaciach komórki nowotworowe są rozproszone pomiędzy keratynocytami (przedinwazyjny შ inwazyjny)

၆ są to tzw. komórki Pageta - duże, o kulistym lub nieforemnym jądrze, obfitej cytoplazmie, zawierają obojętne i kwaśne mukopolisacharydy

၆ komórki te występują pojedynczo lub w grupach, uciskając naskórek

၆ cechy hist-pat. przemawiają za apokrynowym charakterem komórek Pageta;

၆ naskórek pogrubiałyშ akantotyczny rozrost;

Choroba Bowena - morbus Bowen; ca intraepitheliale; ca planoepitheliale praeinvasivum

ၵKliniczne cechy:

ၵ występuje w postaci pojedynczej zmiany, rzadziej mnogiej;

ၵ występuje na skórze odkrytej i zakrytej;

ၵ na podłożu keratozy poarsenowej lub brodawek wywołanych wirusem HPV-5;

ၵ wykwit o charakterze brunatno-czerwonej tarczki o nieregularnych obrysach, pokrytej strupem lub łuskami rogowymi, czasami owrzodziałe;

ၵ podobne zmiany występują na żołędzi prącia jako tzw. erytroplasia Queyrati

Obraz histopatologiczny choroby Bowena

၆Duże atypowe komórki - „bukietowate” (wielojądrowe) i komórki „oczkowate” (zwakuolizowane);

၆ silnie zaznaczona makronukleoza, heteronukleoza i hipernukleoza;

၆ dużego stopnia zgrubienie naskórka (acantosis) i rozrost brodawkowaty (papillosis);

၆ znaczne zaburzenia rogowacenia (hyper-, para- oraz dyskeratosis individualis aut focalis);

၆ atypizacji obejmuje również nabłonek ujść mieszków włosowych (acrotrychia) i gruczoły potowe;

Na podłożu choroby Bowena powstają raki płaskonablonkowe skóry zachowujące cechy „bowenoidalne”, z powolną ewolucją choroby;

- nie leczone mogą dawać przerzuty okoliczne i odległe

Choroba Queyrat'a - jest to rak przedinwazyjny, o cechach histopatologicznych podobnych w chorobie Bowena, ale pojawiająca się na prąciu - ma większe skłonności do naciekania, przy braku tendencji do uogólniania choroby nowotworowej!

Złośliwość histopatologiczna nowotworów

ၵ Nowotwory złośliwe tego samego typu histopatologicznego różnią się między sobą złośliwością, tzn. szybkością wzrostu i rozsiewu w postacie przerzutów;

ၵ złośliwość zależy częściowo od zróżnicowania jego komórek;

ၵ w 1926 roku Broders opierając się na ocenie anaplazji (% niezróżnicowanych komórek) wprowadził podział IV stopniowy złośliwości;

Stopnie złośliwości wg Brodersa:

• I0 zawiera 0-25% komórek niezróżnicowanych

• II0 ” 25-50% ” ”

• III0 ” 50-75% ” ”

• IV0 ” 75-100% ” ”

• Im bardziej utkanie nowotworowe jest zbliżone do prawidłowej, dojrzałej tkanki, tym nowotwór jest mniej złośliwy!

Ocena stopnia złośliwości - grading

შ I0 nowotwory wysoko dojrzałe (mało złośliwe) tzn. ၆struktury zbliżone do prawidłowych tkanek; ၆ niska złośliwość, ၆ duże komórki; ၆ naciekanie wielkoogniskowe; ၆ produkują śluz, ketarohialinę itp..

შ II0 nowotwory średniodojrzałe - struktury o niepełnej dojrzałości, ale wyraźnie uformowane; ၆ niekiedy struktury brodawkowate bądź o chaotycznym układzie elementów strukturalnych; ၆ naciekanie dużymi i małymi ogniskami;

შ III0 nowotwory niedojrzałe (bardzo złośliwe) ၆ z przewagą elementów niedojrzałych, ၆ brak wytwarzania struktur; ၆ częściowo zdradza zdolności histoformatywne (poronne cewki i gruczoły); ၆ naciekanie drobnymi ogniskami i w sposób rozproszony, ၆ naciekani drobnymi komórkami;

Gx - nie można ustalić stopnia złośliwości

G1 - nowotwór dobrze zróżnicowany

G2 - nowotwór średnio zróżnicowany

G3 - nowotwór mało zróżnicowany

G4 - nowotwór niezróżnicowany

L0 - nie stwierdza się naciekania naczyń chłonnych

L1 - naciekanie naczyń chłonnych powierzchownych

L2 - naciekanie naczyń chłonnych głębokich

V0 - nie stwierdza się naciekania naczyń żylnych

V1 - naciekanie żył powierzchownych

V2 - naciekanie żył głębokich

Ocena stopnia zaawansowania klinicznego - staging:

• Ocena opracowana w ramach działalności Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej UICC

• Jest to system TNM/pTNM;

• Cecha T - tumor - miejscowy zasięg guza (Tx, T0, T1, T2, T3, i T4 ;

• Cecha N - noduli - występowanie lub brak przerzutów w okolicznych węzłach i stopień ich zajęcia (N0,, N1 i N3)

• Cecha M - metastases - przerzuty odległe (M0, lub M1)

• cTNM - clinical

• pTNM - postsurgical

• rTNM - recidiva

• M1 - pul, pleu, oss, hep, ski itp..

• T0 - ognisko pierwotne nieznane

• Tis - rak przedinwazyjny

• Tx - nie można ocenić obecności guza pierwotnego;

Stopnie zaawansowania klinicznego - staging :

• O0 - rak in situ (bez zmian przerzutowych)

• I0 - wczesne i ograniczone naciekanie, brak przerzutów;

• II0 - ograniczone szerzenie się miejscowe nowotworu i/albo mała ilość zmienionych przerzutowo okolicznych węzłów chłonnych;

• III0 - znaczne zaawansowanie miejscowe (rozległy miejscowy guz) i/lub większa ilość przerzutowo zmienionych węzłów okolicznych

• IV0 - znaczne zawansowanie miejscowe i/lub bez względu na wielkość zmiany miejscowej obecność przerzutów odległych

Inne kryteria złośliwości nowotworów:

• Raki przewodowe sutka - wg Blooma

• Czerniak złośliwy - wg Breslowa i Clarka

• Ziarnicy złośliwej - wg Lukesa i Butlera

• Chłoniaki złośliwe - wg klasyfikacji kilońskiej

T1 - guz o średnicy do 2 cm w największym wymiarze.

T2 - guz o średnicy od 2 - 5 cm w największym wymiarze.

T3 - guz o średnicy ponad 5 cm w największym wymiarze.

Przerzuty nowotworowe - metastases

၊ są to wtórne, często odległe ogniska nowotworowe,

၊ bez związku z guzem pierwotnym, które powstają w następstwie przeniesienia komórek neo drogą krwi lub limfy z ogniska pierwotnego;

၊ występowanie „meta” jest wynikiem postępu procesu nowotworowego i zależy od szeregu czynników ogólnoustrojowych (wieku, płci, odporności itp.)

Powstawanie przerzutów odbywa się w trzech etapach:

1. Inwazji naczyń przez komórki neo;

2. Embolizacji lub mechanicznego transportu;

3. Osiedlenia i postępu wzrostu na nowym miejscu;

၊ wysianie komórek nowotworowych do krwi nie zawsze prowadzi do ich osiedlenia;

၊ często zostają one niszczone przez aktywne makrofagi i komórki typu „killer”;

၊ stwierdzono, że jedynie niewielki odsetek (od 0,1-1%) wstrzykniętych komórek neo nie ginie i osiedla się dając meta;

၊ istotną rolę w powstawaniu „meta” odgrywa heterogenność nowotworu - każdy nowotwór utworzony jest przez populacje różnych komórek, a heterogenność wiąże się ściśle z progresją (nabycie zdolności do wzrostu, naciekania i dawania przerzutów, dlatego:

၊ muszą istnieć odpowiednie warunki anatomiczne - szerokość naczynia - od czego zależy szybkość prądu krwi i chłonki;

၊ istotną rolę odgrywają właściwości narządu, w którym komórki neo się osiedlają (tzw. środowisko tkankowe);

၊ w ogniskach przerzutowych rozwija się zarówno miąższ jak i zrąb nowotwory (zrębu może być mało, nadmiar lub może ulec zmianie np. desmoplazji);

၊ utkanie przerzutu nie ma znaczenia prognostycznego;

Wznowa czyli nawrót - recidiva

၊ jest to ponowne pojawienie się nowotworu po niedoszczętnym usunięciu guza;

၊ zdarza się w nowotworach złośliwych i półzłośliwych;

၊ powstaje bez uchwytnej przyczyny;

၊ nowe ognisko może wywodzić się z klonu komórek przetrwałych w polu operacyjnym lub napromieniowanym;

၊ inne ogniska uważa się za autoprzeszczepy - jak to ma miejsce we wznowach po leczeniu chirurgicznym raka okrężnicy, odbytnicy itp.

ၟ wznowa miejscowa - w miejscu po wycięciu guza np. dermatofibroma;

ၟ wznowa okoliczna - w bliźnie lub w pewnej odległości od blizny; może być wynikiem zakażenia operacyjnego albo przemieszczenia się komórek nowotworowych w podśluzówkowych naczyniach limfatycznych;

ၟ wznowa wczesna - pojawia się w czasie powstawania blizny lub w wkrótce po jej wytworzeniu;

ၟ wznowa późna - po upływie miesięcy lub lat;

5

---