ZESPÓŁ SWEETA
WPROWADZENIE
W praktyce dermatologicznej współistnienie zmian skórnych z towarzyszącymi objawami ogólnymi nie należy do rzadkości. Przyczyną takiego stanu rzeczy …….mogą być schorzenia wirusowe…..
Każdorazowo w takiej sytuacji należy myśleć
Wśród objawów ogólnych najczęściej współistniejących ze zmianami skórnymi należą
Nierzadko stoimy przed problemem diagnostycznym.
Książka moja…….
OPIS PRZYPADKU
Pacjent l. 67, emeryt, mieszkaniec ………tysięcznego miasta powiatowego w regionie bydgoskim został przyjęty do Kliniki Dermatologii CM w Bydgoszczy celem diagnostyki i leczenia zmian o charakterze rumieniowo-obrzękowym, obrączkowatych zlokalizowanych głownie na plecach, z towarzyszącą gorączką. Zmiany występowały u pacjenta od około 3-4 dni przed przyjęciem do Szpitala. Gorączka od około 2 tygodni. bez jakichkolwiek objawów infekcji. W ciągu ostatnich 2 tygodni pacjent został przeleczony Amoksycyliną (Duomox), azytromycyną (Azimicin) - bez istotnej poprawy. Ponadto w wywiadzie nadpłytkowość samoistna rozpoznana w styczniu 2007 roku podczas hospitalizacji na Oddziale Hematologicznym Szpitala Wojewódzkiego w Bydgoszczy. Od tamtej pory pacjent pod stałą ambulatoryjną opieką hematologiczną. W procesie diagnostycznym wykonano m.in. biopsję szpiku - wynik: bez cech ostrej choroby rozrostowej szpiku kostnego. W wywiadzie ponadto: nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa. Przed hospitalizacją pacjent przyjmował: Polocard 75mg 1x1 tabl.; Bisocard 5mg 1x1/2 tabl.; Prestarium 5mg 1x1/2tabl.; Tulip 10mg 1x1 tabl. 45 lat temu pacjent był operowany z powodu przepukliny pachwinowej prawej, ponadto porażenie prądem elektrycznym wiele lat temu.
Nałogi; papierosy pali 1-2 na tydzień; alkohol okazjonalnie. Wywiad rodzinny w kierunku chorób skóry bez znaczenia (ujemny).
Przy przyjęciu do Kliniki temp. 38.3; bóle głowy; (opis skóry); powiększenie węzłów chłonnych; podżuchwowych …… W trakcie pobytu celem postawienia rozpoznania wykonano m.in. USG węzłów chłonnych szyi i tarczycy, RTG zatok przynosowych, oznaczono markery nowotworowe, wykonano posiewy krwi. Przeprowadzono konsultację pacjenta ze specjalistą chorób zakaźnych, neurologiem, hematologiem. W konsultacji specjalisty chorób zakaźnych wykluczono przyczynę ……infekcyjną. W konsultacji neurologicznej wykluczono neurologiczną przyczynę bólów głowy oraz gorączki. Nie stwierdzono wskazań do wykonania badań obrazowych. W konsultacji hematologicznej wykluczono przyczynę hematologiczną aktualnego stanu pacjenta. Markery nowotworowe (CEA, AFP, PSA) w normie. W USG tarczycy i węzłów chłonnych szyjnych nie stwierdzono odchyleń od normy. Wyniki posiewów krwi ujemne. Nie stwierdzono obecności przeciwciał p-ANCA oraz c-ANCA, także nieobecne w surowicy przeciwciała ANA. Przeciwciała w kierunku zakażenia CMV nieobecne, anty-HCV i HbS ujemne. W wynikach badań laboratoryjnych zwracały uwagę wysokie wartości CRP - 91(1 doba) i 145 (10 doba).
Po wykluczenie ………. wtórnych przyczyn i otrzymaniu wyniku badania histopatologicznego zdecydowano, w 10 dobie pobytu, o włączeniu do terapii Encortonu w dawce 60mg na dobę. Po włączeniu Encortonu (10 doba) doszło do szybkiej poprawy stanu klinicznego pacjenta. Temperauta jeszcze tego samego dnia spadła z 38.7 (godz.11.00) do poziomu 36.7 (godz.16.00) utrzymując się do końca w zakresie wartości prawidłowych.
Pobrano także wycinek do badania histopatologicznego.
W naskórku stwierdza się mierną akantozę z obrzękiem śród i międzykomórkowym. Pod naskórkiem widoczny jest duży obrzęk warstwy brodawkowatej. W warstwie brodawkowatej i siateczkowatej skóry właściwej widoczny jest gęsty, rozległy, naciek zapalny, złożony głównie z granulocytów obojętnochłonnych, z obecnym miejscowym zjawiskiem leukocytoklazji, nielicznym limfocytami i granulocytami kwasochłonnymi. Obraz mikroskopowy może odpowiadać Zespołowi Sweeta.
W trakcie pobytu, po zastosowaniu preparatu Aclotin, wystąpiły luźne stolce. Po odstawieniu leku dolegliwości ustąpiły. Po włączeniu Encortonu w ….2 dobie ustąpiła gorączka i zmiany skórne.
Leczenie pacjenta przebiegało bez powikłań.
Stan dermatologiczny: zmiany chorobowe dotyczyły przede wszystkim skóry gładkiej grzbietu, powierzchni grzbietowych rąk oraz skóry twarzy. W badaniu grudki obrzękowe na podłożu rumieniowym z pęcherzykami. Śluzówki wolne od zmian chorobowych.
Zmianom skórnym towarzyszył ……lub nie (świąd).
DYSKUSJA
Zespół Sweeta został po raz pierwszy opisany w 1964r. przez dr Roberta Douglasa jako”……
Zespół charakteryzuje się występowaniem gorączki; neutrocytozy. Na skórze obecne są bolesne, czerwone grudki.
Dodatkowo do zmian skórnych i śluzówkowych w Zespole Sweeta mogą występować zmiany pozaskórny. Zespół Sweeta może być klasyfikowany w oparciu o stan kliniczny: klasyczny lub idiopatyczny Zespół Sweeta, Zespół Sweeta związany z nowotworami, Zespół Sweeta indukowany lekami.
GKS stosowane ogólnie są uważane za „złoty standard” w leczeniu pacjentów z Zespołem Sweeta. Leczenie miejscowe i doogniskowe GKS może być efektywne zarówno w monoterapii jak i w leczeniu skojarzonym. Aczkolwiek spontaniczne cofnięcie się objawów i zmian obserwuje się u wielu pacjentów z Zespołem Sweeta u których leczenie nie zostało wdrożone i u osób z indukowanym przez leki Zespołem Sweeta po ich odstawieniu. Terapia doustna zarówno jodkiem potasu jak i kolchicyną typowo powoduje szybkie ustąpienie objawów i zmian charakterystycznych dla Zespołu Sweeta. U pacjentów u których podejrzewa się infekcję ogólnoustrojową lub istnieją przeciwwskazania do zastosowania GKS wydaje się być uzasadnione zastosowanie w/w leków jako terapii I rzutu. Indometacyna, clofazimina, dapsone, cycklosporyna są efektywnymi lekami w Zespole Sweeta. Aczkolwiek, indometacyna, clofazimina wykazują mniejszą skuteczność od GKS, jodek potasu, kolchicyna. Wykonanie badań laboratoryjnych przed włączeniem i w trakcie leczenia dapsonem czy cyklosporyną jest konieczne ze względu na potencjalne działanie niepożądane związane ze stosowaniem tych leków. Leki antybakteryjne stosowane ogólnie z aktywnością przeciwko S. aureus często dają pewną poprawę w zakresie zmian, zwłaszcza kiedy dochodzi do impetynigazacji lub wtórnego zakażenia. Chociaż pacjenci z Zespołem Sweeta związanym z nowotworami hematologicznymi często otrzymują cytotoksyczną chemioterapię lub leki antymetaboliczne, te leki są rzadko używane jako jedyne do leczenia objawów Zespołu Sweeta. Leczenie pacjentów z Zespołem Sweeta zarówno etretinatem jak i INF - były opisywane jako pojedyncze przypadki. U tych pacjentów doszło do poprawy nie tylko w zakresie objawów związanych z Zespołem Sweeta ale także ich objawów hematologicznych1.
Często występują objawy ogólne takie jak artralgia, mialgia i irydocyclitis. Zwyżka temperatury nie jest zjawiskiem stałym i nie zawsze liczba neutrofilii we krwi jest zwiększona. Zmiany mogą ustępować samoistnie; na ogół bez leczenia - utrzymują się w ciągu kilku tygodni. Zdarzają się nawroty. 2
Występowanie przeciwciał przeciwko antygenom cytoplazmatycznym leukocytów wielojądrzastych ANCA typu stwierdzanych w granulomatosis Wegenera jest przedmiotem kontrowersji, gdyż w części przypadków wykrywa się przeciwciała skierowane przeciw mieloperoskydazie.
Zespół Sweeta może być również zwiastunem lub objawem ostrej mielogennej białaczki, rzadziej innych rozrostów pochodzenia szpikowego.
Rozpoznanie ustala się na podstawie nagle powstających, intensywnie czerwonych wykwitów rumieniowych oraz charakterystycznego obrazu histologicznego (przewaga leukocytów wielojądrzastych w naciekach z objawami leukocytoklazji). Pomocne w rozpoznaniu jest stwierdzenie leukocytozy ze zwiększoną liczbą neutrofilów we krwi obwodowej oraz bóle stawowe i mięśniowe. 2
Zmiany skórne i objawy ogólne ulegają poprawie po zastosowaniu ogólnie GKS.
Etiologia może być idiopatyczna (72% przypadków); parazapalna (16% infekcje, choroby autoimmunologiczne, szczepienia); paraneoplastyczna (11% rozrosty szpiku kostnego i nowotwory tkanek miękkich) lub ciąża (2% przypadków).
Gorączka, bóle mięśniowo-szkieletowe, objawy oczne są powszechne. Bóle stawowe i zapalenia stawów pojawiają się w 33% do 62% przypadków, zwykle z asymetrycznym zajęciem i jednym lub wieloma zajętymi stawami, obejmując: ręce, nadgarstki, kolana, stawy barkowe. Objawy oczne obejmują: zapalenia spojówek, episcleritis, uveitis, guzki lędźwiowe, zapalny glaucoma. Inne pozaskórne objawy SS są rzadkie i należą do nich: zajęcie płuc, proteinuria, hematuria, niewydolność nerek aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych3
W opisanym powyżej przypadku rozpoznanie Zespołu Sweeta postawiono na podstawie:
charakterystycznego obrazu histopatologicznego
charakterystycznych objawów klinicznych (gorączka bez innych objawów nuetrocytoza, grudki czerwone …………..)
współistnieniu hematologicznego procesu rozrostowego (nadpłytkowość samoistna)
W literaturze można znaleźć informacje o korzystnym wpływie antybiotykoterapii.
Leki antybakteryjne stosowane ogólnie z aktywnością przeciwko S. aureus często dają pewną poprawę w zakresie zmian, zwłaszcza kiedy dochodzi do impetynigazacji lub wtórnego zakażenia u w/w pacjenta nie nastąpiła żadna poprawa.
Natychmiastowe ustąpienie gorączki po zastosowaniu GKS jest bardzo charakterystyczne dla Zespołu Sweeta.
Ph. R. Cohen; R. Kurzrock. Sweet's syndrome a review of current treatment options. Am J Clin Dermatol; 2002; 3(2); 117-131.
S. Jabłońska; T. Chorzelski. Choroby skóry. PZWL 1997.
L. Astudillo; L. Sailler; F. Launay; A.G.Josse; L.Lamant; B.Couret; E.Arlet-Suau. Pulmonary involvement in Sweet's syndrome: a case report and review of the literature. Int J Der 2006. 45,677-80.