Zadania pielęgniarki w intensywnej opiece neurochirurgicznej
Pielęgniarka monitoruje stan chorego w celu:
podejmowania decyzji dotyczących leczenia zachowawczego lub operacyjnego po urazach czaszkowo-mózgowych
odwrócenia skutków uszkodzeń UN
ochrona przed wtórnymi uszkodzeniami
Opieką objęci są pacjenci:
w stanach zagrożenia życia (niewydolność oddechowa, zaburzenia przytomności, GCS 12pkt)
z ciężkimi urazami czaszkowo-mózgowymi
z naczyniopochodnymi uszkodzeniami mózgu (samoistny krwiak śródmózgowy, krwotok podpajęczynówkowy)
z guzami najczęściej umiejscowionymi w tylnej jamie czaszki
z wodogłowiem nieskompensowanym
wczesny okres pooperacyjny
Intensywny nadzór neurochirurgiczny zajmuje się:
obserwacją
monitorowaniem
leczeniem
opieką
Pielęgniarka:
układa pacjenta z głową uniesioną o 30° w stosunku do tułowia, ułatwiającej odpływ krwi z mózgu, Łóżko typu egerton, z twardym podłożem, z materacem p/odleży nowym
podłącza pacjenta do kardiomonitora
zakłada indywidualną kartę obserwacji neurologicznej i monitoruje stan chorego ( 0,5 - 2 godz.)
obserwuje stan przytomności stosując skalę GLASCOV
kontroluje występowanie objawów oponowych
Pielęgniarka:
Monitoruje, obserwuje i dokumentuje częstość oddechu i tor oddechowy
Ocenia stan źrenic - szerokość i ich reakcję na światło
Prowadzi pomiar saturacji krwi obwodowej
Pielęgniarka obserwuje i monitoruje:
Parametry krążeniowe (ciśnienie tętnicze i tętno); pozwala na zaobserwowanie zmian czynności i rytmu serca oraz wzrostu RR, które pośrednio świadczą o wzroście ciśnienia śródczaszkowego i narastaniu obrzęku.
Ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ)
Ciśnienie śródczaszkowe (ICP) za pomocą czujnika nad- lub podoponowego
Temperaturę ciała - podwyższona temperatura powoduje zwiększone zapotrzebowanie na tlen, wzrost przepływu krwi przez mózg i w efekcie wpływa na wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego
Siłę mięśniową kończyn po obu stronach ciała ( niedowłady lub porażenia)
Zaburzenia czucia
Zaburzenia czynności zwieraczy
Zabarwienie i wilgotność skóry
Pielęgniarka:
rozpoznaje objawy i czynniki ryzyka świadczące o pogorszeniu się stanu zdrowia i informuje o nich lekarza
Podaje środki p/obrzękowe na zlecenie lekarza i obserwuje reakcję organizmu na to leczenie
Pielęgniarka:
Zakłada do pęcherza cewnik Foleya i pielęgnuje wg procedury obowiązującej na oddziale
Prowadzi bilans płynów i obserwuje występowanie klinicznych objawów odwodnienia, ocenia diurezę
Zapewnia prawidłowe utlenowanie organizmu poprzez tlenoterapię - cewnik donosowy, maska twarzowa
Zapewnia prawidłową wentylacje płuc w zależności od stanu chorego:
Asystuje przy intubacji chorego
Zapewnia prawidłową wentylacje płuc w zależności od stanu chorego:
Stosuje rurkę ustno-gardłową
Asystuje przy intubacji chorego
Tracheostomia - asysta
Wentylacja workiem samorozprężalnym AMBU
Przygotowanie respiratora
Utrzymuje drożność dróg oddechowych, wykonując toaletę dróg oddechowych
W przypadku prowadzenia sztucznej wentylacji:
Przygotowuje zestaw do intubacji
Asystuje przy intubacji
Kontroluje pracę respiratora i szczelność układu
Pobiera krew do badania gazometrycznego
Monitoruje stan przytomności/świadomości pacjenta
w przypadku wymiotów zakłada się sondę odbarczającą
Założenie kaniuli do żyły obwodowej - zabezpieczenie opatrunkiem
Asystowanie przy założeniu wkłucia centralnego - zabezpieczenie jałowym opatrunkiem i pielęgnowanie wkłucia wg. procedury
Asystowanie przy założeniu wkłucia dotętniczego - dokładne oznakowanie i data założenia
Pielęgniarka:
ocenia zachowanie chorego - drgawki, pobudzenie
Zapewnia pacjentowi bezpieczeństwo w łóżku (stosowanie barierek zabezpieczających
Zapobieganie występowaniu drgawek poprzez obserwowanie chorego, delikatne wykonywanie wszystkich czynności przy nim, ponieważ niektóre rutynowe czynności pielęgnacyjne mogą wywołać drgawki i wzrost ciśnienia śródczaszkowego.
Pielęgniarka zabezpiecza jałowym opatrunkiem rany na skórze
Kontrola założonych drenów i saczków
Aktualizuje dane o pacjencie wraz ze zmieniającym się stanem bio-psycho-społecznym
Dokumentowanie obserwacji i działań
Zapewnienie prawidłowej pielęgnacji skóry, błon śluzowych i narządu ruchu, stosownie do aktualnego stanu chorego, do momentu wykluczenia złamań kostnych i uszkodzeń rdzenia kręgowego
Działania profilaktyczne:
Zapobieganie powikłaniom ze strony układu oddechowego - ćwiczenia oddechowe, drenaż ułożeniowy
Zapobieganie powikłaniom ze strony układu moczowego
Zapobieganie powikłaniom ze strony układu pokarmowego (regulacja wypróżnień, łagodzenie nudności, wymiotów)
Zapobieganie powikłaniom zakrzepowym
Zapobieganie powikłaniom skórnym
Udział w leczeniu dietetycznym - często w pierwszych dobach po urazie żywienie pozajelitowe jest jedynym możliwym do wprowadzenia, elementem terapii żywieniowej
W przypadku wzmożonego ciśnienia z powodu narastania krwiaka śródczaszkowego - przygotowanie do zabiegu operacyjnego w trybie nagłym