Temat: Technika wykonywania indywidualnych ćwiczeń leczniczych. Wskazania, przeciwwskazania, metodyka.

Źródło: A. Zembaty - Kinezyterapia, tom II

Kinezyterapia dzieli się na miejscową, ogólną i indywidualną. Kinezyterapia miejscowa oddziałuje na jeden odcinek i nie wywołuje zmian krążeniowo-oddechowych. Kinezyterapia ogólna ma wpływ na cały organizm i wywołuje zmiany krążeniowo-oddechowe oraz zwiększanie przemiany materii.

Rodzaje ćwiczeń:

• Bierne

• Czynno-bierne

• Samowspomagane

• W odciążeniu

• Wolne

• Oporowe

• Prowadzone

• Inne formy ćwiczeń i oddziaływań:
  - redresyjne
  - synergistyczne
  - oddechowe
  - relaksacyjne
  - w czynnościach samoobsługi

Ćwiczenia bierne.

• Celem tych ćwiczeń jest zamiana ruchu biernego na czynny. Spełniają też rolę czynnika podtrzymania sprawności kilku składowych narządu ruchu, takich jak mięśnie, więzadła czy stawy utrzymując odpowiednio ich długość, elastyczność i ruchomość. Fizjologicznie ich rola polega na wspomaganiu działania mechanizmu „pompy mięśniowej”. Poprawiają trofikę tkanek miękkich objętych porażeniem. Zapobiegają odleżynom. Utrzymują fizjologiczny zakres ruchu. Wzmacniają torowanie proprioceptywne, ekstroceptywne i ideomotoryczne.

• Wskazania:
  - porażenia i niedowłady mięśni szkieletowych
  - zwiększone patologiczne napięcie mięśniowe (spastyczne)
  - nie utrwalone ograniczenia ruchomości w stawach
  - zła trofika tkanek miękkich w częściach narządu ruchu objętych procesem patologicznym
  - potrzeba utrzymania odpowiedniej długości i elastyczności w mięśniach szkieletowych

• Przeciwwskazania:
  - stany pourazowe po złamaniach kości długich z niepełnym zrostem
  - stany zapalne stawów różnego pochodzenia
  - stany po zwichnięciu i innych urazach stawowych i śródstawowych
  - urazy skóry, mięśni, innych tkanek miękkich oraz stany bezpośrednio po zabiegach operacyjnych przed wyjęciem szwów
  - występowanie bólu podczas ćwiczeń

• Metodyka:
  - ruch prowadzony jest za pomocą sił zewnętrznych, głównie przez rękę terapeuty
  - pozycja wyjściowa jak w teście Lovetta na stopień 0-1
  - stabilizacja części kończyny zapewnia wykonywanie ruchu biernego tylko w obrębie mobilizowanego stawu. Ruch nie może być przenoszony na inne sąsiednie przeguby stawowe.
  - odciążenia lub chwyt ćwiczonej części ciała musi być wygodny dla pacjenta, a przez to bezpieczny
  - ruch należy prowadzić w pełnym, biernym, fizjologicznym zakresie zgodnie z normą dla danego stawu
  - liczba powtórzeń w jednej płaszczyźnie i serii od 30 do 50
  - ćwiczenia w ciągu dnia należy prowadzić od jednej do trzech serii. Przy większym nasileniu oddziaływania czynnika patologicznego stosuje się większą dawkę ćwiczeń
  - obowiązuje zasada bezpośredniego oddziaływania. Jeżeli ma być usprawniany staw biodrowy to przyłożenie ręki do ćwiczonej kończyny musi być umiejscowione na udzie.

Ćwiczenia czynno-bierne

• Do prowadzenia ćwiczeń czynno-biernych kwalifikuje nadmierne napięcie mięśni wywołane unieruchomieniem, bólem lub innymi czynnikami. Ruch prowadzony jest biernie, a zadaniem pacjenta jest czynne rozluźnianie mięśni w tej części narządu ruchu, która jest ćwiczona. Pozycją do wykonywania ćwiczeń jest pozycja na 1 wg skali testu Lovetta

• Celem ćwiczeń jest konieczność rozbicia odruchowego koła bólu.

• Wskazania:
  - stany po chirurgicznych zabiegach rekonstrukcyjnych w narządzie ruchu
  - choroby reumatoidalne
  - unieruchomienie kończyn za pomocą wyciągów redresyjnych
  - stany atrofii tkankowej
  - demineralizacja kości

• Przeciwwskazania:
  - czynne procesy zapalne w obrębie stawów
  - świeże blizny pooperacyjne lub inne rany, gdzie ruch mógłby stanowić czynnik utrudniający gojenie
  - stany wymagające bezwzględnego unieruchomienia, tak jak po zwichnięciach czy złamaniach

• Metodyka:
  - pozycje wyjściowe, stabilizację dobiera się wg zasad ćwiczeń biernych
  - ruch prowadzi się w niepełnym zakresie, a jego wartości graniczne wyznaczają odczucia bólowe
  - tempo ćwiczeń jest bardzo wolne, zezwala pacjentowi na koncentrację psychiczną i w jej wyniku na rozluźnienie odpowiednich grup mięśni
  - liczba powtórzeń od 10 do 15 w jednej serii. Praktycznie najlepiej jest w jednej sesji terapeutycznej stosować od 3 do 5 serii po 10 powtórzeń. Przerwy między seriami 2-3 minutowe.
  - ćwiczenia czynno-bierne prowadzone powinny być przy wspomaganiu ich środkami fizykoterapii, obniżającymi napięcie mięśniowe, a często pod osłoną leków przeciwbólowych

Ćwiczenia samowspomagane

• Stanowią łącznik między grupą ćwiczeń biernych i czynnych. Wspomaganie ruchu może mieć charakter bezpośredni albo pośredni. Pierwsze z tych działań polega na tym, że zdrowa kończyna chwyta kończynę przeciwną, porażoną, i ćwiczy ją prowadząc ruch wznosu przez zgięcie w zespole stawowym w takim zakresie, w jakim jest to możliwe do wykonania.

• Wskazania i przeciwwskazania:
  - takie same jak w ćwiczeniach biernych.

Ćwiczenia czynne w odciążeniu

• Tę grupę ćwiczeń stosuje się w celu poprawy wskaźników siły w osłabionych z różnych przyczyn zespołach mięśniowych. Kwalifikują się tutaj mięśnie, które nie są w stanie pokonać oporu wyrażonego ciężarem odpowiednich części ciała. Ich siła oceniana testem oscyluje wokół stopnia 2 i zamknięta jest między granicą „-2” a „+2”. Ćwiczenia te aktywizują pompę mięśniową.

• Wskazania:
  - uzyskanie poprawy wskaźników siły mięśniowej w zespołach dynamicznych, które wskutek np. unieruchomienia kończyny opatrunkiem gipsowym, posiadają zmniejszony potencjał w tym zakresie
  - likwidacja nie utrwalonych tzw. Miękkich ograniczeń ruchu w stawach
  - zapobieganie powstawaniu ograniczeń ruchu przez stosowanie ich jako kontynuacji ćwiczeń biernych, prowadzonej już bez fizycznego udziału terapeuty
  - możliwość wykonania ruchu czynnego przy współobecności niepełnych zrostów kostnych po urazach, najczęściej kończyn dolnych.
  - możliwość wykonywania ruchu czynnego przy współobecności bólu o mniejszej intensywności.
  - uzyskanie aktywizacji psychicznej pacjenta dzięki możliwości samodzielnego wykonywania ćwiczeń bez fizycznego udziału terapeuty

• Przeciwwskazania:
  - konieczność bezwzględnego unieruchomienia odpowiedniej części ciała
  - silne odczucia bólowe różnego pochodzenia i przy różnej lokalizacji tkankowej
  - ostre stany zapalne głównie stawów i tkanek okołostawowych
  - stany bezpośrednio po urazach

• Metodyka
  - odciążnie można uzyskać przez: ręce terapeuty, system bloczkowy, wykonywanie ruchów na płaszczyznach poślizgowych lub wrotek, ćwiczenia w wodzie.
  - pozycja wyjściowa na stopień 2 wg skali testu Lovetta
  - dobierając pozycję wyjściową należy tak ułożyć pacjenta, aby płaszczyzna wykonywanego ruchu była równoległa do podłoża
  - stabilizacja ma uniemożliwić przenoszenie ćwiczonego ruchu poza staw, w którym ma on być wykonywany
  - odciążenie za pomocą podwieszek musi być pełne, wygodne i bezpieczne
  - punkt zaczepienia podwieszek odciążających poprzez linki na kratach sufitowych powinien znajdować się zawsze w osi stawu, w którym zachodzi ruch.
  - przesunięcie punktu zawieszenia w linii prostopadłej do osi długiej ćwiczonej kończyny ułatwia ten ruch (stopień -2)
  - przy sile mięśni równej według testu +2 można stosować ćwiczenia z dodatkowym oporem
  - ruch należy prowadzić w pełnym zakresie przy każdym powtórzeniu
  - liczba powtórzeń ruchu w jednej płaszczyźnie i osi - duża, mierzona nie liczbą powtórzeń, a czasem ich wykonywania. Od 3 do 5 minut dla każdego ruchu
  - ze względu na wyraźnie zmniejszoną siłę mięśni należy stosować działania bezpośrednie, gdyż ćwiczenie przez dwa stawy może spowodować deformację w sąsiednich stawach.

Ćwiczenia czynne

• Są krótkotrwałym łącznikiem, za którego pomocą osłabione zespoły mięśniowe przeprowadza się od ćwiczeń czynnych w odciążeniu do ćwiczeń z dawkowanym oporem.

• Wskazania:
  - utrzymanie, bądź poprawa ruchomości stawów
  - kształtowanie koordynacji ruchowej tak w ruchach prostych jednoosiowych i jednopłaszczyznowych, jak i złożonych
  - utrzymanie wskaźników siły mięśniowej w osłabionych grupach mięśni
  - likwidacja wzmożonego spoczynkowego napięcia mięśni powstałego wskutek zmęczenia ćwiczeniami albo w efekcie obawy przed pojawieniem się bólu
  - uzyskanie poprawy koordynacji nerwowo-mięśniowej
  - uruchomienie działań wspomagających pompę mięśniową

• Przeciwwskazania:
  - jak w poprzednio omówionych grupach ćwiczeń

• Metodyka:
  - pozycja wyjściowa jak na „3” w skali testu Lovetta
  - do ćwiczeń ruchowych prostych jednoosiowych i jednopłaszczyznowych należy tak dobrać pozycję wyjściową, by była ona zawsze prostopadła do podłoża
  - tempo ćwiczeń dostosowane do funkcjonalnych możliwości chorego
  - poprawę koordynacji nerwowo-mięśniowej można spróbować uzyskać poprzez odpowiednie przyspieszanie tempa ćwiczeń i stopniowe przechodzenie od ruchów prostych do bardziej złożonych

Ćwiczenia oporowe

• Są ważną składową programu działań w kinezyterapii miejscowej, ponieważ od niej zależy w znacznej mierze końcowy efekt leczniczy wyrażony powrotem funkcji. Stosowana jest tutaj pozycja wyjściowa jak na 3 w skali testu Lovetta. Wymusza to wykonywanie ruchu w płaszczyźnie prostopadłej do podłoża, a różnica stosunku do poprzednio omawianej grupy ćwiczeń, polega tylko na zastosowaniu oporu zewnętrznego.

• Wskazania:
  - doprowadzenie do normy wskaźników siły mięśniowej albo zmnejszenie do minimum osłabienia mięśni w niewydolnych w tym względzie zespołach dynamicznych
  - opóźnianie efektywności procesów patologicznych wywołujących osłabienie mięśni
  - uzyskanie kompensacyjnych przerostów siły w nie objętych procesem chorobowym grupach mięśni
  - uzyskanie przerzutów napięć mięśniowych do części ciała znajdujących się czasowo ze względów leczniczych w unieruchomieniu
  - uzyskanie poprawy w koordynacji nerwowo-mięśniowej
  - zwiększenie sygnalizacji aferentnej w celu rozszerzenia pobudzenia reprezentacji ćwiczonych ruchów w odpowiednich polach projekcyjnych kory mózgowej
  - poprawa wytrzymałości miejscowej ćwiczonych mięśni
  - poprawa samopoczucia psychicznego pacjenta

• Przeciwwskazania:
  - jak w poprzednich formach ćwiczeń czynnych
  - wszystkie dodatkowe schorzenia upośledzające krążenie obwodowe

• Metodyka:
  - opór stosuje się za pomocą: rąk terapeuty, obciążenia bezpośredniego, obciążenia pośredniego, prowadzenia ćwiczeń oporowych na urządzeniach specjalnych
  - wielkość oporu musi być zmienna i tak dobierana by nie zaburzała koordynacji ruchu wyrażonej jego płynnością
  - im większy opór tym mniejsza liczba powtórzeń i odwrotnie.
  - prowadząc ćwiczenia oporowe w oparciu o skurcz izotoniczny z zastosowaniem systemu bloczkowego, należy tak dobierać pozycję wyjściową, aby linka łącząca opór z ciałem była ustawiona prostopadle do osi długiej ćwiczonej kończyny w połowie zakresu ruchu w stawie, który jest ćwiczony
  - ciężar należy odprowadzać poza powierzchnię, na której znajduje się pacjent.
  - opór submaksymalny - około 90% max możliwości siłowych mięśnia
  - czas trwania napięcia mięśnia od 5 do 6 s.
  - czas przerwy między napięciami od 5 do 10 s.
  - liczba powtórzeń dziennie - jedna seria z 10 powtórzeniami. W miarę przyrostu siły liczba serii zwiększa się do trzech w ciągu dnia
  - liczba dni treningowych w tygodniu - pięć.

Ćwiczenia prowadzone

• Mogą znaleźć zastosowane w każdej z trzech poprzednio opisanych grup ćwiczeń. Pacjent może w dwóch trzecich zakresu ćwiczonego ruchu wykonywać ćwiczenia oporowe zgodnie z ich metodyką, a w pozostałej jednej trzeciej, w pobliżu wartości granicznej, wymaga pomocy. Czynnik ułatwiający najczęściej stanowi ręka fizjoterapeuty.

Ćwiczenia redresyjne

• Cele:
  - uzyskanie pełnej, biernej ruchomości w ćwiczonym stawie
  - poprawa ruchomości w możliwym do wyćwiczenia zakresie po to, by częściowo odzyskać utracone możliwości funkcjonalne lub jako przygotowanie stawu do rekonstrukcyjnego zabiegu chirurgicznego

• Wskazania:
  - likwidacja określonych ograniczeń ruchu w stawach

• Przeciwwskazania:
  - tak, jak i wskazania w każdym przypadku jednostkowym określa lekarz prowadzący

• Metodyka:
  - przy zwiększonej wrażliwości pacjenta na ból, za zgodą i na zlecenie lekarza, podać leki przeciwbólowe przed ćwiczeniami
  - stabilizacja odcinka bliższego ćwiczonej kończyny odgrywa ogromną rolę
  - chwyt terapeuty musi być pewny, przy czym kontakt ręki z powierzchnią powinien rozciągać się na jak największej powierzchni
  - ćwiczony ruch powinien być w zasadzie jednopłaszczyznowy
  - podczas wykonywania ćwiczeń redresyjnych wskazane jest ociąganie powierzchni stawowych, czyli stosowanie wyciągu wzdłużonego
  - tempo wykonywania ćwiczeń jest bardzo wolne, pozwalające choremu na adaptację w bólu.
  - odprowadzanie ruchu z pozycji krańcowych bardzo wolne
  - przerwy między kolejnymi powtórzeniami wykorzystywać na rozluźnienie mięśni
  - należy nawiązać z chorym kontakt, powinien odczuwać pełne zaufanie do terapeuty
  - po ćwiczeniu redresyjnym obowiązuje terapeutę obserwacja reakcji miejscowej. O wszelkich zmianach należy informować niezwłocznie lekarza
  - ćwiczenia redresyjne należy kończyć serią ćwiczeń czynnych w odciążeniu w szybkim tempie, po to, aby utrwalić efekt redresji
  - pozytywne rezultaty ćwiczeń redresyjnych można utrwalać przez wykorzystanie odpowiedniego zaopatrzenia ortopedycznego, takiego jak łuski gipsowe, szyny i ortezy.

Ćwiczenia synergistyczne

• Wykonanie dowolnego ruchu celowego zabezpieczone jest czynnością licznych zespołów mięśniowych. Ruch jest efektem rozwijania siły przez zespół agonistów przy jednoczesnym odruchowym rozluźnieniu w grupie antagonistów. Oprócz tego synergia polega na dostosowawczej zmianie napięcia w grupie agonistów podczas wykonywania ruchu, w zależności od różnej wielkości oporów zewnętrznych.

• Rodzaje synergizmów:
  a) Bezwzględne. Są to wrodzone, utrwalone w procesie filogenezy reakcje neuromięśniowe występujące u każdego osobnika już w momencie urodzenia.
  b) Względne. Ich cechą charakterystyczną jest akt, że są one różne. Znaczy to, że u jednego pacjenta lepszy efekt napięciowy uzyska się poprzez aktywizację odległej terytorialnie grupy mięśniowej, a u drugiego pacjenta uzyska się ten sam efekt dzięki aktywizacji innej.
  c) Ipsilateralne. Do pobudzania mięśnia wykorzystuje się ruchy tą kończyną, w której on się znajduje.
  d) Kontralateralne. Do pobudzania mięśnia wykorzystuje się przeciwną kończynę.

• Wskazania:
  - planowanie unieruchomienia części ciała w dalszym procesie leczenia

• Przeciwwskazania:
  - brak, o ile nie zajdą nieprzewidziane okoliczności

• Metodyka:
  - zmiana co 10 dni ruchu lub zespołu dynamicznego wywołującego przerzut pobudzenia w żądane miejsce narządu ruchu
  - do wywołania przerzutu napięć synergistycznych wykorzystuje się największą ilość odpowiednich zespołów dynamicznych dających żądany efekt
  - ruchy stymulujące odpowiednie napięcie mięśniowe muszą być wykonywane w pełnym zakresie i przeciw odpowiedniemu oporowi
  - ćwiczenia wywoławcze muszą być prowadzone aż do pełnego zmęczenia

Ćwiczenia oddechowe

• Wskazania:
  - zwiększenie ruchomości stawów klatki piersiowej i przepony
  - wzmocnienie mięśni oddechowych i wydechowych
  - zwiększenie pojemności życiowej płuc
  - udrożnienie „drzewa oskrzelowego”
  - korekcja postawy w obrębie układu oddechowego

• Przeciwwskazania:
  - brak

• Metodyka:
  - różne formy wdechów, bezdechów i wydechów w odpowiednich do potrzeb pozycjach wyjściowych
  - pogłębienie oddychania w różnych pozycjach wyjściowych
  - nauka odkrztuszania śłuzu
  - nauka kaszlu

Ćwiczenia relaksacyjne

• Metodyka:
  - początkowe zajęcia należy poświęcić nauce przyjmowania właściwych pozycji wyjściowych
  - po opanowaniu odpowiednich ułożeń przechodzi się do nauki prawidłowych ruchów
  - tempo ćwiczeń wolne, komendy podawane głosem spokojnym, sugestywnym
  - działanie ćwiczeń wspomagane fizykoterapią z grupy ciepłolecznictwa i masażu klasycznego oraz wirowgo

---