Uniwersytet Medyczny

w Lublinie

Zakład chirurgii

i pielęgniarstwa chirurgicznego.

Konspekt edukacyjny dla pacjenta z kamicą układu moczowego.

LUBLIN 2010

SPIS TREŚCI

Wstęp str.3

Część teoretyczna str.4

I. Czynniki epidemiologiczne. str.4

II. Patogeneza kamicy moczowej str.4

III. Objawy kliniczne str.5

IV. Rozpoznanie. str.7

VI. Leczenie kamicy układu moczowego str.7

Część badawcza str.13

I. Opis sytuacji pacjenta z kamicą nerkową. str.13

II. Opieka pielęgniarska str.14

Bibliografia str.18

Wstęp

Kamica układu moczowego to jedna z najczęstszych chorób tego układu. Według różnych danych dotyczy od 1 do 5% dorosłej populacji. Szczyt zachorowań przypada pomiędzy 3 a 5 dekadą życia, przy czym mężczyźni chorują 3 razy częściej niż kobiety a rasa biała 4-5 razy częściej niż czarna. Kamica układu moczowego to choroba przewlekła, w której ataki powtarzają się średnio co 9 lat.

Część teoretyczna

1. Czynniki epidemiologiczne

Andersen wyróżnia dwa rodzaje czynników epidemiologicznych kamicy moczowej:

1)czynniki wewnętrzne:

• rasowe;

• dziedziczne - bardzo rzadkie: kamica cystnowa, kamica fosforanowa w kwasicy kanalikowej, kamica szczawianowo - wapniowa we wrodzonej hiperksalurii;

• anatomiczne - powodujące zastój w drogach moczowych, np. wrodzone zwężenie połączenia miedniczkowo - moczowodowego;

2)czynniki zewnętrzne:

• sposób odżywiania się - dieta bogatobiałkowa;

• ilość spożywanych płynów;

• charakter pracy - pocenie się, praca w pozycji siedzącej;

• klimat - upały.

2. Patogeneza kamicy moczowej

Istnieje wiele teorii próbujących wyjaśnić mechanizm powstawania kamieni w układzie moczowym. W publikacjach najczęściej wymieniane są cztery :

1)teoria nadmiernego wysycenia i krystalizacji - opiera się na twierdzeniu, że nadmierne wysycenie jest wynikiem przekroczenia iloczynu rozpuszczalności fizykochemicznej danej substancji. Przyczyną wysycenia może być:

niedobór inhibitorów krystalizacji;

utrata wody przez skórę lub układ pokarmowy;

podwyższenie pH moczu.

2)teoria macierzy organicznej - większość kamieni zawiera białko, co może sugerować, że posiada ono zdolność wychwytywania kryształów. Ilość macierzy białkowej jest zmienna w różnych typach kamieni, może stanowić od 3 do nawet 65% masy całego złogu. Duże stężenie białka to cecha charakterystyczna dla kamicy związanej z zakażeniem układu moczowego. Przypuszcza się, że macierz białkowa pochodzi z uszkodzonego nabłonka cewek nerkowych.

3)Teoria niedoboru inhibitorów krystalizacji - mocz często jest roztworem przesyconym, a mimo to nie zawsze dochodzi do krystalizacji. Obecność inhibitorów krystalizacji może zahamować proces krystalizacji albo wzrost kryształów już po ich wytworzeniu i agregacji. Wyróżnia się dwie grupy inhibitorów:

inhibitory organiczne - niektóre peptydy drobnocząsteczkowe, glikoproteiny wielkocząsteczkowe, tzw. nefrokalcyna, aminokwasy, szczególnie alanina;

inhibitory nieorganiczne - jony magnezu, cytryniany.

4)teoria epitaksji - epitaksja to stan w którym pojawienie się kryształów jednej substancji w przesyconym roztworze drugiej substancji może inicjować krystalizację tej ostatniej. Na przykład, gdy do przesyconego roztworu szczawianu wapnia dodamy kryształki kwasu moczowego może spowodować krystalizację szczawianu wapnia na jądrze kwasu moczowego.

Powstawanie kamieni w układzie moczowym jest najczęściej spowodowane zaburzeniami gospodarki wapniowo - fosforanowej i przemiany kwasu szczawiowego, rzadziej zaś zaburzeniami gospodarki purynowej i aminokwasowej.

3. Objawy kliniczne

Typowym objawem klinicznym kamicy układu moczowego jest kolka nerkowa. Jest to silny ból okolicy lędźwiowej, promieniujący do podbrzusza, zewnętrznych narządów płciowych lub wewnętrznej strony uda. Ból ten wywołany jest znacznym utrudnieniem bądź całkowitym zablokowaniem odpływu moczu z nerki przez kamień w miedniczce nerkowej lub w moczowodzie.

Objawy towarzyszące kolce nerkowej:

• ze strony układu moczowego:

• parcie na mocz;

• zaburzenia mikcji;

• ze strony układu pokarmowego:

• nudności, wymioty;

• wzdęcia brzucha.

Przyczyny kolki nerkowej:

• miejscowe niedokrwienie ściany miedniczki nerkowej lub moczowodu wywołane jej obkurczeniem się na kamieniu;

• gwałtowne podwyższenie ciśnienia w układzie kielichowo - miedniczkowym nerki.

W badaniu przedmiotowym nerka jest bolesna podczas głębokiego obmacywania, a objaw Goldflama żywo dodatni.

Tępe bóle bądź pobolewania w okolicy lędźwiowej są spowodowane obecnością kamienia w układzie kielichowo - miedniczkowym nerki, co powoduje podrażnienie i stan zapalny błony śluzowej, niedokrwienie nerki oraz rozciągnięcie jej torebki włóknistej.

Bezmocz jest rzadkim objawem kamicy układu moczowego, może jednak wystąpić:

w kamicy z kwasu moczowego;

u chorych z jedną lub jedyną czynna nerką;

w przypadku obustronnego zablokowania odpływu moczu przez kamienie zbudowane z soli wapnia.

Poza kamicą układu moczowego, która objawia się atakami kolki nerkowej można wyróżnić postać bezobjawową - odlewowa kamica miedniczki i kielichów nerki (także obustronna) często nie powoduje żadnych dolegliwości. Rozpoznawana jest przypadkowo lub na podstawie badań obrazowych, które wykonuje się chorych ze zmianami w badaniu ogólnym moczu.

4. Rozpoznanie

Kamicę układu moczowego rozpoznaje się na podstawie badań obrazowych i badań laboratoryjnych.

Badania obrazowe pozwalają potwierdzić diagnozę kamicy układu moczowego, a także określić wielkość złogu, jego umiejscowienie w układzie moczowym, stopień zastoju moczu w drogach moczowych oraz ocenić czynność nerek. Informacje te mają istotny wpływa na postępowanie z chorym.

Do najczęściej stosowanych badań obrazowych w diagnostyce kamicy układu moczowego zalicza się:

• ultrasonografię;

• zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej;

• urografię;

• ureteropielografię;

• scyntygrafię dynamiczną nerek.

U chorych z podejrzeniem kamicy układu moczowego wykonuje się następujące badania laboratoryjne:

• badanie surowicy krwi - morfologia krwi z rozmazem krwinek białych, oznaczenie stężenia mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego, wapnia, nieorganicznych fosforanów, magnezu, sodu, potasu;

• badanie moczu - badanie ogólne i posiew moczu, określenia stężenia soli wapnia, fosforanów, kwasu moczowego w dobowej zbiórce moczu.

5. Leczenie kamicy układu moczowego

Postępowanie doraźne:

Podstawowe zasady postępowania w przypadku kolki nerkowej:

1)opanowanie bólu:

• leki przeciwbólowe;

• leki rozkurczowe;

• leki przeciwobrzękowe i przeciwzapalne.

2)chorym z objawami ze strony układu pokarmowego leki należy podawać pozajelitowo lub w postaci czopków doodbytniczych;

3)jako leczenie wspomagające stosuje się nawadnianie (doustne lub dożylne) i aktywność ruchową;

Wskazania do pilnego skierowania pacjenta na ostry dyżur urologii to:

• kolka nerkowa z towarzyszącą gorączką (zagrożenie posocznicą moczową);

• uporczywa kolka nerkowa, nie ustępująca po podaniu leków przeciwbólowych i rozkurczowych;

• kolka u chorych z jedyną lub jedyna czynną nerką.

Kamień blokujący odpływ moczu z nerki z objawami zakażenia układu moczowego jest bezwzględnym wskazaniem do przyjęcia chorego na oddział urologiczny w trybie ostrego dyżuru oraz odprowadzenia zakażonego moczu z nerki w wyniku:

• wytworzenia przetoki nerkowej przez nakłucie;

• wprowadzenie do nerki cewnika moczowodowego lub cewnika podwójnie zagiętego;

• zabiegowego usunięcia kamienia.

Po zapewnieniu odpływu moczu z nerki stosuje się leczenie wspomagające:

• nawodnienie, diuretyki w razie potrzeby;

• antybiotyk o szerokim spektrum działania;

• leki przeciwzapalne, przeciwbólowe.

Leczenie zabiegowe

Leczenie zabiegowe bywa konieczne w przypadku kamieni, które nie ulegają samoistnemu wydaleniu.

Wykorzystuje się w tym celu kilka metod:

1)Litotrypsja falami uderzeniowymi generowanymi pozaustrojowo (ESWL) - to najczęściej stosowana metoda zabiegowego usuwania kamieni z układu moczowego.

Wskazaniami do ESWL są kamienie umiejscowione w:

• kielichach nerkowych;

• miedniczce nerkowej;

• moczowodzie.

Przeciwwskazaniem do zastosowania ESWL jest:

• ciąża;

• zakażenie układu moczowego;

• przeszkoda w odpływie moczu znajdująca się poniżej kamienia, np. zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego, zwężenie moczowodu;

• zaburzenia krzepnięcia krwi (przeciwwskazanie względne).

Skuteczność tej metody zależy od:

• budowy chemicznej kamieni;

• struktury fizycznej kamieni;

• wielkości złogu.

Powikłania:

a)związane z działaniem fali uderzeniowej:

• zmiany na skórze;

• krwiaki okołonerkowe i nerkowe - najczęściej u osób z zaburzeniami krzepnięcia krwi i dzieci, zazwyczaj wchłaniają się samoistnie;

• uszkodzenie narządów sąsiadujących z nerką - występuje rzadko.

b) związane z wydalaniem złogów:

• ból, kolka nerkowa;

• „droga kamicza” - fragmenty rozkruszonego złogu układają się jeden na drugim, co daje charakterystyczny obraz na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej. Czoło „drogi kamiczej” stanowi najczęściej większy odłam złogu, który utrudnia pasaż pozostałych. Czasem konieczna może być ponowna interwencja zabiegowa - ESWL kamienia blokującego lub URS;

• krwiomocz.

c)związane z brakiem kontroli po zabiegu:

• nieodwracalne zniszczenie nerki - obserwacja pacjenta po ESWL obejmuje ocenę stopnia dezintegracji złogu (wykonanie zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej w ciągu 24-48 godzin po zabiegu) oraz kontrolę wydalania jego fragmentów (zdjęcia rentgenowskie, USG). Leczenie jest zakończone dopiero w momencie całkowitego oczyszczenia dróg moczowych z kamieni.

2)Ureterorenoskopia (URS) - polega na usuwaniu kamieni z moczowodu pod kontrola wzroku za pomocą ureterorenoskopu, czyli wziernika wprowadzanego przez cewkę moczową i pęcherz do światła moczowodu. Urządzenie to posiada tzw. kanał roboczy, prze który można wprowadzić urządzenia kruszące złóg lub umożliwiające jego usunięcie.

Wskazania:

• kamienie moczowodowe nie poddające się litotrypsji metodą ESWL;

• „droga kamicza” po ESWL.

Przeciwwskazania:

• skaza krwotoczna;

• zakażenie układu moczowego;

• zmiany anatomiczne moczowodu - zwężenie, stan po przeszczepieniu moczowodu do pęcherza moczowego;

• znaczne powiększenie gruczołu krokowego, uniemożliwiające uwidocznienie ujście pęcherzowego moczowodu i wprowadzenie do niego ureterorenoskopu.

Powikłania:

• uszkodzenie ściany moczowodu, w tym perforacja narządu i całkowite przerwanie ciągłości moczowodu;

• krwawienie;

• wynaczynienie moczu;

• zwężenie moczowodu;

• odpływ pęcherzowo-moczowodowy.

3)Przezskórna nefrolitotrypsja (PCNL) - polega na usunięciu złogów z układu kielichowo-miedniczkowego nerki lub z górnego (podmiedniczkowego) odcinka moczowodu przez przetokę wytworzoną w wyniku nakłucia.

Wskazania:

• kamica odlewowa nerki;

• kamień w uchyłku kielicha nerki;

• kamica nerki towarzysząca zwężeniu połączenia miedniczkowo-moczowodowego.

Przeciwwskazania:

• zaburzenia krzepnięcia krwi;

• ciąża;

• gruźlica układu moczowego;

• wady anatomiczne nerki;

• wady układu kostno-szkieletowego uniemożliwiające właściwe nakłucie układu kielichowo-miedniczkowego;

• uczulenie na środek cieniujący;

• niewydolność krążeniowo-oddechowa.

Powikłania:

• krwawienie;

• perforacja miedniczki nerkowej;

• uszkodzenie narządów sąsiadujących z nerką;

• zatrucie wodne;

• zakażenie układu moczowego;

• krwiak okołonerkowy;

• zaciek moczowy w przestrzeni zaotrzewnowej;

• zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego.

Leczenie operacyjne

Wskazaniem do operacyjnego leczenia kamicy układu moczowego jest:

całkowita lub rozległa, częściowo odlewowa kamica nerek, szczególnie obustronna;

kamica w połączeniu z nieprawidłowościami anatomicznymi układu moczowego.

Zabiegi stosowane w leczeniu kamicy moczowej to:

• pielolitotomia - usuwanie kamieni z nerki w wyniku nacięcia miedniczki;

• pielolitotomia i nefrolitotomia - usuwanie kamieni z nerki w wyniku nacięcia miedniczki oraz nacięcia miąższu nerki nad złogami w kielichach;

• ureterolitotomia - usuwanie kamieni z moczowodu.

Laparoskopia

Wskazania do laparoskopowego usuwania złogów:

• złogi towarzyszące zwężeniu połączenia miedniczkowo-moczowodowego - w czasie zabiegu wykonuje się również plastykę tego połączenia;

• złogi w moczowodzie, których nie można usunąć innymi metodami.

Część badawcza

I. Opis sytuacji pacjenta z kamicą nerkową.

• Dane personalne

Płeć: M

Wiek: 52

Stan cywilny: żonaty

Wykształcenie: zawodowe

Zawód: rolnik

Miejsce zamieszkania: wieś

• Sytuacja zdrowotna

Rozpoznanie medyczne : kamica nerkowa.

U pacjenta kamicę nerkową rozpoznano w 1983r., kiedy to wystąpił atak kolki nerkowej. Od tamtego czasu wykonano kilka zabiegów usunięcia złogów ( czterokrotnie PCNL - ostatni w 2006r. ).

Pacjent został przyjęty na oddział w trybie planowym dnia 11.02.2010r. Dnia 16.02.10r. wykonano PCNL. Obecnie zgłasza ból w okolicy lędźwiowej po lewej stronie ciała. W wyniku długotrwałego leczenia stosunek pacjenta do hospitalizacji jest negatywny, chory zgłasza obniżenie nastroju, smutek.

• Dane o funkcjonowaniu poszczególnych układów:

UKŁAD KRĄŻENIA:

Tętno prawidłowe: 68 uderzeń/minutę, miarowe, dobrze napięte

Ciśnienie tętnicze krwi powyżej normy 130/80 mmHg

UKŁAD ODDECHOWY:

Częstość oddechów: 18/min; oddech miarowy

Drogi oddechowe drożne,

UKŁAD NERWOWY:

Pełna świadomość, dobry kontakt słowny

Pacjent chętni opowiada o sobie, łatwo nawiązuje rozmowę.

FUNKCJONOWANIE ZMYSŁÓW:

Wzrok - zaburzony ( okulary do czytania)

Słuch - prawidłowy

Czucie dotyku i temperatury - prawidłowe

UKŁAD POKARMOWY:

Łaknienie i pragnienie - wzmożone

Stan jamy ustnej - pacjent nosi protezę, brak zmian na śluzówce

Wydalania stolca - prawidłowe

STAN ODŻYWIENIA:

Ciężar ciała - 85kg

Wzrost - 172cm

Wskaźnik BMI: 28,7- nadwaga

WŁOSY, PAZNOKCIE:

Włosy krótko obcięte, zadbane

Paznokcie pogrubione, czyste

POWŁOKA SKÓRNA:

Wilgotność w normie, skóra czysta bez zmian.

WIEDZA PACJENTA DOTYCZĄCA:

Istoty i przebiegu choroby - niepełna.

Rehabilitacji, leczenia - pacjent posiada umiarkowaną wiedzę.

Wiedza dotycząca uśmierzania bólu w przypadku ataku kolki nerkowej - brak.

• Aktualny stan psychiczny

Pacjent jest zmęczony długotrwałym procesem chorobowym, a także niepowodzeniami w leczeniu. Wyraża także niepokój co do dalszego leczenia.

• Sytuacja rodzinno - społeczna

Pacjent posiada dobre warunki mieszkaniowe, mieszka z żoną. Jego sytuacja materialna jest dobra.

II. Opieka pielęgniarska.

Na podstawie zebranych danych, które posłużyły opisaniu aktualnej sytuacji zdrowotnej pacjenta zostały rozpoznane problemy opiekuńcze i sformułowane diagnozy pielęgniarskie na podstawie, których wyznaczono cele opieki i zaplanowano działania opiekuńcze wobec podmiotu opieki.

Problemy pielęgnacyjne:

Problem I:

Ból rany po zabiegu PCNL.

Cel opieki: Zmniejszenie dolegliwości bólowych.

Planowane działania:

1. Ułożenie pacjenta w pozycji zmniejszającej napięcie rany pooperacyjnej.

2. Wykonywanie zabiegów pielęgnacyjnych po podaniu środków przeciwbólowych.

3. Stosowanie środków przeciwbólowych zgodnie ze zleceniem lekarza.

Problem II:

Niepokój pacjenta o własne zdrowie i wyniki leczenia.

Cel opieki: zmniejszenie niepokoju.

Planowane działania:

1. Umożliwienie kontaktu z lekarzem w celu przeprowadzenia rozmowy na temat dalszego leczenia.

2. Informowanie chorego o wszystkich czynnościach i zabiegach wykonywanych przy nim.

3. Umożliwienie kontaktu z psychologiem, rodziną i osobami znaczącymi.

4. Zapewnienie choremu spokoju, profesjonalnej opieki.

5. Okazanie pacjentowi życzliwości, zrozumienia i wsparcia.

Problem III:

Ryzyko zakażenia rany po zabiegu PCNL.

Cel opieki: zmniejszenie ryzyka zakażenia.

Planowane działania:

1. Zapewnienie higieny osobistej otoczenia.

2. Wykonywanie codziennej toalety rano i wieczorem.

3. Obserwacja rany w kierunku objawów zakażenia.

4. Asystowanie przy zmianie opatrunku zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki.

Problemy edukacyjne:

Problem I:

Niedostateczny stan wiedzy na temat istoty i przebiegu choroby.

Cel opieki: Dostarczenie informacji na temat istoty i przebiegu choroby.

Planowane działania:

1. Pogadanka z pacjentka na temat choroby.

2. Pokaz filmu o kamicy nerkowej.

3. Dostarczenie broszur i ulotek.

4. Umożliwienie pacjentowi rozmowy z innymi chorymi na kamicę nerkową.

Problem II:

Brak wiedzy pacjenta na temat sposobów uśmierzania bólu w ataku kolki nerkowej.

Cel opieki: wyposażenie pacjenta w wiedzę.

Planowane działania:

1. Wyposażenie pacjenta w wiedzę pozwalająca na zmniejszenie dolegliwości bólowych.

1. Ułożenie na boku przeciwległym do dolegliwości bólowych z podgiętymi kończynami do brzucha.

2. Zastosowanie ciepła suchego poprzez poduszki elektryczne, termofory, koce.

3. Zastosowanie ciepła mokrego, tzw. biczów wodnych - gorącym prysznicem polewamy okolice lędźwiowe, aż do okolic intymnych.

4. Uderzenia wodne poprzez wypijanie dużej ilości płynów krótkim czasie, ale tylko wtedy gdy nie ma wymiotów.

Problem III:

Brak wiedzy na temat diety w kamicy nerkowej.

Cel opieki: dostarczenie wiedzy na temat diety.

Planowane działania:

1. Wyjaśnienie konieczności przestrzegania diety.

2. Omówienie zasad wskazanej diety.

1. Ograniczenie szczawiu, szpinaku, rabarbaru, truskawek, owoców cytrusowych - głównie mandarynek, pomidorów, ostrych przypraw, mocnej kawy i herbaty, wyrobów czekoladowych.

2. Ograniczenie produktów bogatych w wapń tj.: tłuste sery, mleko, śmietana.

3. Przedstawienie korzyści wynikających z przestrzegania diety.

Bibliografia.

1. Bar K.(red.): Podręcznik urologii : diagnostyka i leczenie, wyd. Czelej, Lublin 2006.

2. Borkowski A.(red.): Urologia : podręcznik dla studentów medycyny, wyd. PZWL, Warszawa 2006.

3. Leńko J. (red.): Urologia : podręcznik dla studentów medycyny, wyd. PZWL, Warszawa 1987.

2

---