, dnia

(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data)

(adres)

(pracodawca: nazwa i adres)

informacja pracownika-ojca o rozpoczęciu urlopu macierzyńskiego

Działając zgodnie z treścią art. 180 § 5 Kodeksu pracy informuję, że z dniem 20 r. - tj. po okresie wykorzystania 14 tygodni urlopu macierzyńskiego przez matkę dziecka - rozpoczynam korzystać z należnej części urlopu macierzyńskiego, w wymiarze tygodni.

Razem z wnioskiem przedkładam oświadczenie matki dziecka o skróceniu urlopu macierzyńskiego i o dacie jej powrotu do pracy.

(podpis)

---