3 stycznia 2001
Beata Kłobuszewska - Iwanicka
Znieczulenie do porodu pacjentek z wadami serca
1. Fizjologiczne zmiany w układzie krążenia podczas ciąży
objętości krwi krążącej (40-50%)
objętości wyrzutowej
przyspieszenie czynności serca ( o 10-15 /min)
rzutu serca
oporu obwodowego
oporu naczyń płucnych
obciążenia wstępnego
obciążenia następczego
2. Zmiany składu krwi podczas ciąży:
objętości osocza (40%)
liczby erytrocytów (10-30%)
hematokrytu (35-38%)
poziom czynników krzepnięcia:
VII, VIII, X i fibrynogenu
3. Objawy typowe dla chorób serca, a mogące występować w ciąży prawidłowej:
poszerzenie żył szyjnych (wzrost objętości krwi)
obecność trzeciego tonu serca
rzężenia u podstawy płuc (niedodma przez uciskającą macicę
obrzęki kończyn dolnych (ucisk na ŻGD, retencja wody i sodu)
duszność spoczynkowa lub wysiłkowa
zasłabnięcia (ucisk na ŻGD)
uczucie kołatania serca (tachykardia zatokowa)
4. Objawy typowe dla chorób serca, a mogące występować w ciąży prawidłowej:
EKG:
tachykardia,
wydłużony odstęp PR,
odchylenie osi serca,
przedwczesne pobudzenia przedsionkowe i komorowe
Rentgen klatki piersiowej:
uniesienie przepony,
zacienienia u podstawy płuc,
niewielki wzrost sylwetki serca
5. Objawy typowe dla chorób serca, a mogące występować w ciąży prawidłowej:
Badanie echokardiograficzne:
umiarkowane powiększenie jam serca,
mała fala zwrotna przezzastawkowa,
niewielka ilość płynu w osierdziu
6. Okresy ciąży najbardziej niekorzystne dla układu krążenia:
28-34 tydzień:
największa hiperwolemia7. Okresy ciąży najbardziej niekorzystne dla układu krążenia:
poród:
każdy skurcz macicy przesuwa do krążenia matki 300 ÷ 500 ml krwi, powoduje to wzrost objętości minutowej o ok. 15-20% i MAP o ok. 10%
znaczny wysiłek fizyczny (II okres porodu)
8. Okresy ciąży najbardziej niekorzystne dla układu krążenia:
pierwsze dwa dni połogu:
Trudności z adaptacją do zmniejszonego łożyska naczyniowego (wzrost objętości minutowej o 10-20%)
9. Znieczulenie zewnątrzoponowe
nie wpływa na przebieg porodu w I okresie
niekiedy przyspiesza rozwarcie ujścia szyjki macicy
może przedłużać II okres porodu
napięcie mięśni brzucha
hamowanie odruchu Fergusona
opóźniony zwrot części przodującej ⇒ mniej skuteczne parcie
oporu w krążeniu macicznym
przepływu maciczno-łożyskowego
10. Znieczulenie zewnątrzoponowe
Początek: skurcze regularne, główka ustalona, rozwarcie 3-4 cm (pierwiastka 5cm)
Ułożenie na lewym boku lub pozycja siedząca
11. Znieczulenie zewnątrzoponowe
środek miejscowo znieczulający: Bupivacaina, Ropivacaina
dawka testowa 3ml Marcainy + adr.
pełna dawka 0.15 ml/kg m.c. Marcainy
dawka uzupełniająca 0.1 ml/kg m.c.
frakcjonowane podawanie leków po 2-3ml w okresie między skurczami
12. Znieczulenie zewnątrzoponowe z użyciem Fentanylu
bolus: 50 μg
wlew: 1-2 μgFNL/ml roztworu + 0.125 % Marcainy 6-10 ml/godz.
13. Niepożądane działania uboczne zewnątrzoponowego podawania opioidów
późna depresja oddechowa
świąd skóry
nudności i wymioty
retencja moczu
14. Cechy odmienne znieczulenia zewnątrzoponowego w położnictwie:
unikanie blokady motorycznej
nieprawidłowa rotacja główki
częstości porodów zabiegowych
profilaktyka zespołu żyły głównej dolnej
15. Wady serca stanowiące największe zagrożenie dla kobiety w ciąży:
stenoza mitralna z migotaniem przedsionków;
zwężenie cieśni aorty
nadciśnienie płucne (szczególnie w zespole Eisenmergera);
zespół Marfana z poszerzeniem pnia aorty;
16. Stenoza mitralna
najczęstsza wada serca
90% ciężarnych z tą wadą - NYHA I lub II - dobrze znoszą ciążę
wada znacząca hemodynamicznie, gdy
ciśnienia w prawym przedsionku
17. Stenoza mitralna
narastanie ciśnień w prawym przedsionku prowadzi do:
napadowej tachykardii przedsionkowej
migotania przedsionków
wzrostu ciśnienia w naczyniach płucnych
wzrostu ryzyka obrzęku płuc
18. Stenoza mitralna
Poród - znieczulenie zewnątrzoponowe:
unikać szybkiej podaży płynów i przewodnienia
nie układać w pozycji Trendelenburga
Cięcie cesarskie:
znieczulenie ogólne?
znieczulenie zewnątrzoponowe
19. Stenoza mitralna
Cięcie cesarskie:
znieczulenie zewnątrzoponowe
Badano zmiany hemodynamiczne (podczas cc) u 7 pacjentek z krytycznym zwężeniem zastawki mitralnej; zastosowano znieczulenie zewnątrzoponowe i pozycję Trendelenburga
⇒ HR (ze 120 do ok. 83 /min)
MAP (78 55 mm Hg)
PCWP (37 15 mm Hg)
20. Niedomykalność mitralna
przeciążenie lewej komory
dobrze tolerowana w ciąży
Znieczulenie zewnątrzoponowe:
obniża obciążenie następcze;
zmniejsza obciążenie komory.
21. Stenoza aortalna
Spadek ciśnienia nie może być korygowany przez większenie objętości wyrzutowej, a jedynie przez przyspieszenie czynności serca
Unikać leków wywołujących bradykardię
Unikać spadków ciśnienia
Wskazane skrócenie drugiego okresu porodu
22. Niedomykalność aortalna
korzystny jest: spadek oporu obwodowego
zmniejszenie czasu rozkurczu
przy dużej niedomykalności - pogorszenie wydolności ukł. krążenia
23. Wrodzone wady serca
a) Niesinicze
dobrze tolerowane w ciąży
ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
ubytek przegrody międzykomorowej
przetrwały przewód tętniczy
zwężenie cieśni aorty
nadciśnienie
ryzyko tętniaka rozwarstwiającego aorty
z wyboru : cięcie cesarskie
24. Wrodzone wady serca
b) Sinicze
duże zagrożenie dla matki i dziecka
z. Fallota
z. Eisenmengera
z.odwróconego przecieku
w czasie ciąży wzrost przecieku P-L
zagrożenie NZK w czasie porodu i po porodzie
z. Ebsteina
niewydolność PK
25. Kardiomiopatie
kardiomiopatia przerostowa
kardiomiopatia okołoporodowa
⇒ wskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego do porodu
26. Ciężarna ze sztuczną zastawką serca
wzrost ryzyka: powikłań zakrzepowo-zatorowych
zapaleń wsierdzia
dysfunkcji sztucznej zastawki
hemolizy krwinek czerwonych
cięcie cesarskie w znieczuleniu ogólnym
27. Znieczulenie ogólne do cięcia cesarskiego u pacjentki z wadą serca (opis przypadku)
Ciężarna ze zwężeniem cieśni aorty (50%),37 Hbd.
Cięcie cesarskie w znieczuleniu ogólnym, z wlewem z Remifentanylu (0,2microg/kg/min.)w indukcji i Isofluranem (0,4-0,6%) dla podtrzymania znieczulenia.
W czasie i po zabiegu pacjentka była stabilna hemodynamicznie, a dziecko wydolne oddechowo.28. Znieczulenie do porodu (podsumowanie):
stenoza mitralna
niedomykalność mitralna
wrodzone wady serca z przeciekiem z lewa na prawo:
ograniczenie pracy serca
obciążenia następczego
wzrostu rzutu minutowego
tachykardii
Znieczulenie zewnątrzoponowe
29. Znieczulenie do porodu (podsumowanie):
stenoza aortalna
wrodzone wady serca z przeciekiem z prawa na lewo
utrzymanie powrotu żylnego
unikanie oporu obwodowego
Poród - opioidy dokanałowo, blokada nerwów sromowych
Cięcie cesarskie - znieczulenie ogólne