......................................................... ...........................dnia..................................

(imię i nazwisko)

........................................................

(aktualny adres zamieszkania)

WIELKOPOLSKI KOMENDANT

WOJEWÓDZKI POLICJI

W POZNANIU

Informuję, że w dniu........................................... zmieniłem adres zamieszkania.

Poprzedni adres zamieszkania:.....................................................................................................

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Aktualny adres zamieszkania:.......................................................................................................

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(podpis)

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