KARTA ZDARZENIA DROGOWEGO
JEDNOSTKA POLICJI [01]………………………………………………………………………………….………….……..……. NR KW [02]………………………………………..…... POWIAT [03]………………………........................GMINA [04]………………………….…………………...MIEJSCOWOŚĆ [05]……...………….………………………………...... ULICA, NR POSESJI [06]………………………………………….………………………………………………….…DROGA NR [07]……….....................km……..….…hm….…..… SKRZYŻ. Z ULICĄ / DROGĄ NR [08]…………………..……………..………………OLD. DO SKRZYŻ. [09]…..……………..…...KIERUNEK[10]…………………….……….…… DATA ZDARZENIA [11]…………./……./……..GODZINA [12]…….../……...WSP. GPS [13] X……..…….....Y.…………..…..DR. PUBL.[14] [….....] STREFA ZAM. [15] […....] |
I. MIEJSCE ZDARZENIA |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
OBSZAR |
ZABUDOWANY |
16 |
|
|
lub km hm lub km hm
KIERUNEK ODLEGŁOŚĆ OD SKRZYŻOWANIA ODLEGŁOŚĆ OD SKRZYŻOWANIA KIERUNEK |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
NIEZABUDOWANY |
17 |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
GEOGRAFIA DROGI |
ODCINEK PROSTY |
18 |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ZAKRĘT, ŁUK |
19 |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
SPADEK |
20 |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
WZNIESIENIE |
21 |
|
|
SYMBOLE:
DLA PIESZYCH
PRZESZKODA
ZDERZENIE SIĘ POJAZDÓW:
NAJECHANIE NA:
|
ZDARZENIA: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
WIERZCHOŁEK WZNIESIE. |
22 |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
SKRZYŻOWANIE |
RÓWNORZĘDNE |
23 |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Z DROGĄ Z PIERWSZ. |
24 |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
O RUCHU OKRĘŻNYM |
25 |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
II. CHARAKTERYSTYKA MIEJSCA ZDARZENIA |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
JEZDNIA |
26 |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PAS DZIELĄCY JEZDNIE |
27 |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
POBOCZE |
28 |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
SKARPA, ROW |
29 |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CHODNIK DROGA DLA PIESZYCH |
30 |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
DROGA DLA ROWERÓW |
31 |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PRZEJŚCIE DLA PIESZYCH |
32 |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PRZYSTANEK KOMUNIKACJI PUBLICZNEJ |
33 |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PRZEJAZD TRAMWAJOWY, TOROWISKO |
34 |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PRZEJAZD KOLEJOWY |
STRZEŻONY |
35 |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
NIESTRZEŻONY |
36 |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MOST WIADUKT, ŁĄCZNICA, TUNEL |
37 |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PRZEWIĄZKA NA DRODZE DWUJEZDNIOWEJ |
38 |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PARKING, PLAC |
39 |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
WJAZD, WYJAZD Z POSESJI, POLA |
40 |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ROBOTY DROGOWE, OZNAK. TYMCZASOWE |
41 |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
III. INFORMACJE O DRODZE |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
RODZAJ DROGI |
AUTOSTRADA |
42 |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
EKSPRESOWA |
43 |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
DWIE JEZD. JEDNOK. |
44 |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
JEDNOKIERUNKOWA |
45 |
|
|
|
UWAGI: …………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
JEDNOJEZDN. DWUKIER. |
46 |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
NAWIERZCHNIA |
TWARDA |
47 |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
GRUNTOWA |
48 |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
STAN NAWIERZCHNI |
SUCHA |
49 |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
MOKRA |
50 |
|
|
VII. USZKODZENIA POZA POJAZDAMI |
|
|
ZACHOWANIE KIEROWCY |
NIEPRAWIDŁOWE |
WYPRZEDZANIE |
119 |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
KAŁUŻE, ROZLEWISKA |
51 |
|
|
BUDYNEK |
86 |
|
|
|
|
|
OMIJANIE |
120 |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
OBLODZ., ZAŚNIEŻ |
52 |
|
|
SŁUP ENERGETYCZNY, TELEFONICZNY |
87 |
|
|
|
|
|
WYMIJANIE |
121 |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ZANIECZYSZCZENIA |
53 |
|
|
URZADZENIE DROGOWE (SYGNALIZATOR, ZNAK, BARIERA, ZAPORA KOLEJOWA) |
88 |
|
|
|
|
|
PRZEJEŻDŻ. PRZEJŚCIA DLA PIESZ. |
122 |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
KOLEINY, GARBY |
54 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PRZEJEŻDŻ. PRZEJŚCIA DLA ROW. |
123 |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
DZIURY, WYBOJE |
55 |
|
|
WIADUKT, KONSTRUKCJA BRAMOWA |
89 |
|
|
|
|
|
SKRĘCANIE |
124 |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
SYGNALIZACJA ŚWIETLNA |
JEST, DZIAŁA |
56 |
|
|
OGRODZENIE, INNE |
90 |
|
|
|
|
|
ZMIANA PASU RUCHU |
125 |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
JEST, NIE DZIAŁA |
57 |
|
|
|
|
|
|
|
ZAWRACANIE |
126 |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
BRAK |
58 |
|
|
VIII. POJAZDY UCZESTNICZĄCE |
1 |
2 |
3 |
|
|
|
ZATRZYMYWANIE, POSTÓJ |
127 |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
OZNAKOWANIE POZIOME |
JEST |
59 |
|
|
ROWER |
91 |
|
|
|
|
|
|
COFANIE |
128 |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
NIE MA |
60 |
|
|
MOTOROWER |
92 |
|
|
|
|
|
JAZDA PO NIEWŁ. STRONIE DROGI |
129 |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
IV. OŚWIETLENIE |
|
|
|
MOTOCYKL |
93 |
|
|
|
|
|
WJAZD PRZY CZERWONYM ŚWIETLE |
130 |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ŚWIAŁO DZIENNE |
61 |
|
|
SAMOCHÓD OSOBOWY |
94 |
|
|
|
|
|
NIEPRZEST. ZN. I INNYCH SYGNAŁÓW |
131 |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ZMROK, ŚWIT |
62 |
|
|
SAMOCHÓD CIĘŻAROWY |
BEZ PRZYCZEPY |
95 |
|
|
|
|
|
NIEZACHOW. BEZP. ODL. MIĘDZY POJ. |
132 |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
NOC |
DROGA OŚWIETLONA |
63 |
|
|
|
Z PRZYCZEPĄ |
96 |
|
|
|
|
|
GWAŁTOWNE HAMOWANIE |
133 |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
DROGA NIEOŚWIETLONA |
64 |
|
|
AUTOBUS |
KOMUNIKACJI PUBLICZNEJ |
97 |
|
|
|
|
|
JAZDA BEZ WYMAGAN. OŚWIETLENIA |
134 |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V. WARUNKI ATMOSFERYCZNE |
|
|
INNY |
98 |
|
|
|
|
|
ZMĘCZENIE, ZAŚNIĘCIE |
135 |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
CIĄGNIK ROLNICZY |
99 |
|
|
|
|
ZACH. PIESZ. |
STANIE NA JEZDNI, LEŻENIE |
136 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
DOBRE WARUNKI ATMOSFERYCZNE |
65 |
|
|
TRAMWAJ, TROLEJBUS |
100 |
|
|
|
|
|
CHODZENIE NIEPRAWIDŁOWĄ STRONĄ DROGI |
137 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
POCHMURNO |
66 |
|
|
POJAZD WOLNOBIEŻNY |
101 |
|
|
|
|
|
WEJŚCIE NA JEZDNIĘ PRZY CZERWON. ŚWIETLE |
138 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
OŚLEPIAJĄCE SŁOŃCE |
67 |
|
|
POCIĄG |
102 |
|
|
|
|
|
NIEOSTROŻNE WEJŚC. NA JEZD. |
PRZED JADĄCYM POJAZDEM |
139 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
SILNY WIATR |
68 |
|
|
INNY |
103 |
|
|
|
|
|
|
Z ZA POJAZDU, PRZESZKODY |
140 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
OPADY |
DESZCZU |
69 |
|
|
POJAZD NIEUSTALONY |
104 |
|
|
|
|
|
ZATRZYMANIE, COFNIĘCIE SIĘ |
141 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ŚNIEGU, GRADU |
70 |
|
|
POJAZD PRZEW. MAT. NIEBEZPIECZNE |
105 |
|
|
|
|
|
PRZEKRACZENIE JEZDNI W MIEJSCI NIEDOZWOL. |
142 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MGŁA, DYM |
71 |
|
|
POJAZD UPRZYWILEJOWANY |
106 |
|
|
|
|
POZOSTAŁE |
POŻAR POJAZDU |
143 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
VI. RODZAJ ZDARZENIA |
|
STAN POJAZDU |
BRAKI, USTERKI |
UKŁADU |
HAMULCOWEGO |
107 |
|
|
|
|
|
NIEZAWINIONA NIESPRAWNOŚĆ POJAZDU |
144 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
KIEROWNICZEGO |
108 |
|
|
|
|
|
STAN JEZDNI |
145 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ZDERZENIE SIĘ POJAZDÓW W RUCHU |
CZOŁOWE |
72 |
|
|
|
|
W OGUMIENIU |
109 |
|
|
|
|
|
ORGANIZACJA RUCHU |
146 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
BOCZNE |
73 |
|
|
|
|
ŚWIATEŁ |
POZYCYJNYCH |
110 |
|
|
|
|
|
ZABEZPIECZENIE ROBÓT NA DRODZE |
147 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
TYLNE |
74 |
|
|
|
|
|
MIJANIA DZIENN. DROG. |
111 |
|
|
|
|
|
DZIAŁANIE SYGNALIZACJI ŚWIETLNEJ |
148 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
NAJECHANIE NA |
PIESZEGO |
75 |
|
|
|
|
|
STOP |
112 |
|
|
|
|
|
NIEPRAWIDŁOWO DZIAŁAJĄCA ZAPORA KOLEJOW. |
149 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
POJAZD UNIERUCHOMIONY |
76 |
|
|
|
|
|
KIERUNKOWSKAZÓW |
113 |
|
|
|
|
|
OBIEKTY, ZWIERZĘTA NA DRODZE |
150 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
DRZEWO |
77 |
|
|
|
ZANIECZYSZCZONE, ZASŁONIĘTE SZYBY |
114 |
|
|
|
|
|
NAGŁE ZASŁABNIĘCIE KIERUJĄCEGO |
151 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
SŁUP, ZNAK |
78 |
|
|
|
NIEPR. ZAŁADOW. LUB. OZNAK. POJAZD |
115 |
|
|
|
|
|
OŚLEPIENIE PRZEZ INNY POJAZD LUB SŁOŃCE |
152 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ZAPORĘ KOLEJOWĄ |
79 |
|
|
|
|
|
Z WINY PASAŻERA |
153 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
DZIURĘ, WYBÓJ, GARB |
80 |
|
|
IX. PRZYCZYNY (OKOLICZNOŚCI ZDARZENIA) |
1 |
2 |
3 |
|
|
NIEUSTALONE |
154 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ZWIERZĘ |
81 |
|
|
NIEODOST. PRĘDK. DO WARUNKÓW RUCHU |
116 |
|
|
|
|
INNE |
155 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
BARIERĘ OCHRONNĄ |
82 |
|
|
NIEUDZIEL. PIERWSZEŃSTWA PRZEJAZDU |
117 |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
WYWRÓCENIE SIĘ POJAZDU |
83 |
|
|
NIEUDZIEL. PIERWSZEŃSTWA PIESZEMU |
118 |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
WYPADEK Z PASAŻEREM |
84 |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
INNE |
85 |
|
|
|
|
(156) DOPUSZCZ. PRĘDKOŚĆ W MIEJSCU ZDARZENIA ……………… |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X. UCZESTNICY (osoby uczestniczące w zdarzeniu drogowym) |
NUMER EWIDENCYJNY PESEL (dla obcokrajowców data urodzenia i obywatelstwo)
Data urodzenia numer
obywatelstwo
|
PŁEĆ |
INWALIDA |
DZIAŁANIE |
JAZDA BEZ |
ZABITY |
RANNY |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
MĘŻCZYZNA |
KOBIETA |
|
ALKOHOLU |
INNEGO ŚRODKA |
PASÓW |
HEŁMU |
FOTELIKA |
NA MIEJSCU |
30 DNI |
CIĘŻKO |
LEKKO |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
KIERUJĄCY NR 1 |
NAZWISKO .........................................................................................................
IMIĘ……………………………........…IMIĘ OJCA…………………........................
MARKA POJAZDU……………………………NR REJ……………………….......... . UBEZP//NR POLISY…………………………………………………………………..
PRZYCZEPA / NACZEPA NR REJ.: ……………………………………………….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
KIERUJĄCY NR 2 |
NAZWISKO... …………………………………………………………………………
IMIĘ....... ……………………………… IMIĘ OJCA……………………………….....
MARKA POJAZDU...……………………..NR REJ.: ………………………….........
UBEZP/NR POLISY …………………………………………………………………..
PRZYCZEPA/NACZEPA NR REJ.: ………………………………………………...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
……………………………………………………………………………………………………………………………………………. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
KIERUJĄCY NR 3 |
NAZWISKO …………………………………………………………………………...
IMIĘ...…………………………… ..........IMIĘ OJCA………………………….........
MARKA POJAZDU ………………………NR REJ.: ………………………..........
UBEZP/NR POLISY …………………………………………………………………..
PRZYCZEPA/NACZEPA NR REJ.: ………………………………………………...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
………………………………………………………………………………………………………………………………………….. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PIESZY, PASAŻER I NUMER POJAZDU |
|
NAZWISKO.. …………………………………………………………………………
IMIĘ....………………………….............IMIĘ OJCA.........……………P…..T........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
NAZWISKO....…………………………………………………………………………
IMIĘ..... ……………………… .... .........IMIĘ OJCA……………………P….T....... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
NAZWISKO... …………………………………………………………………………
IMIĘ.....…………………………............IMIĘ OJCA……………………P…...T...... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
NAZWISKO........………………………………………………………………………
IMIĘ ....…………………………...........IMIĘ OJCA……………………P…....T...... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
NAZWISKO....…………………………………………………………………………
IMIĘ..... ……………………………..... IMIĘ OJCA…………………P.......T........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
NAZWISKO....…………………………………………………………………………
IMIĘ... ………………………….............IMIĘ OJCA……………………P……T...... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
XI. DODATKOWE INFORMACJE O KIERUJĄCYM |
1 |
2 |
3 |
||
UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDEM |
POSIADA |
157 |
|
|
|
|
NIE POSIADA |
158 |
|
|
|
|
NIE WYMAGANE |
159 |
|
|
|
LICZBA LAT KIEROWANIA |
160 |
|
|
|
|
ZBIEGŁ Z MIEJSCA ZDARZENIA |
161 |
|
|
|
|
OBCOKRAJOWIEC |
162 |
|
|
|
|
XII. ROZSTRZYGNIĘCIE |
1 |
2 |
3 |
|
DOCHODZENIE |
163 |
|
|
|
WNIOSEK O UKARANIE |
164 |
|
|
|
MANDAT KARNY |
165 |
|
|
|
POUCZENIE |
166 |
|
|
|
INNY ORGAN |
167 |
|
|
|
[168]...............................................................................................................................................................
Stopień, imię i nazwisko, identyfikator funkcjonariusza likwidującego zdarzenie, Jednostka Policji
...........................................................................................................
Podpis funkcjonariusza
Wyszukiwarka