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imię i nazwisko zawiadamiającego miejscowość i data
Z A W I A D O M I E N I E
O WYPADKU W DRODZE DO LUB Z PRACY
Imię, nazwisko poszkodowanego
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Data................................................. godzina wypadku......................................
Świadkowie ( imię i nazwisko, adres zamieszkania ):
1/..................................................................................................................................................
2/..................................................................................................................................................
3/..................................................................................................................................................
Opis okoliczności wypadku:
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data i podpis osoby zawiadamiającej